Revisión de dos casos clínicos con breve explicación del manejo que se le brindó al paciente.

1. Taller de CCV, Cirugía Torácica y
Anestesia
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía

2.  Pave Mislov V.: https://mislovcirugia.blogspot.com/
 Rosangel Montenegro: https://rossienith.wixsite.com/surgeryblogs/blog
 Danilo Morales: https://danilo-morales.blogspot.com/
 Samuel Moreno: https://wmorenosamuel.wixsite.com/website
 Mariana Ojeda: https://maryojedarends.wixsite.com/cirugia10mo
 Angelique Orillac: https://orillacangelique.wixsite.com/surgeryexperiences
 Nabil Parekh: https://elrecorridoporlacirugia.blogspot.com/?m=1
 Yassiel Pineda: https://yassielpineda08.wixsite.com/website-1

3. Reemplazo de Válvula
Aórtica

4.  Paciente de 70 años con antecedentes de insuficiencia aórtica
severa e hipertensión arterial, es trasladado del Hospital Santa Fé
con cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por disnea
de moderados esfuerzos que progresa a mínimos esfuerzos en la
última semana, asociado a edema de miembros inferiores. Paciente
refiere que no ha tomado su medicación de manera adecuada en
los últimos días. Niega síncope, dolor precordial y otras molestias.
Hace 5 días fue hospitalizado por edema agudo de pulmón.
 Al exámen físico PA de 110/60mmHg, Fc de 70lpm, Fr de 18 cpm, a
la auscultación cardiaca soplo diastólico plurifocal, irradiado a
cuello, intensidad III/IV de predominio aórtico, pulmones se
auscultan estertores crepitantes en ambos campos pulmonares.
Resto del examen físico normal.

5. Ecocardiograma
 El informe del ecocardiograma que el paciente trae del
Hospital Santa Fe reporta:
Función sistólica del VI comprometida. Hipocinesia global de
leve a moderada. Disfunción diastólica tipo 3. Insuficiencia
aórtica severa TMP 200ms, VC 0.7cm, VR 74ml, ERO 0.51cm,
jet color excéntrico choca con velo anterior de VML y llega
hasta más del 50% del VI. Insuficiencia mitral leve a
moderada, VR 25ml, ERO 0.19cm, jet color céntrico. FE: 44%.

6. Diagnóstico
1. Insuficiencia Aórtica severa
2. Falla Cardiaca aguda secundaria a 1
3. Hipertensión Arterial por historia

7. Es una cirugía que se basa en la extracción de la
válvula aórtica pobremente funcional e inserción y
suturación de una nueva válvula aórtica, ya sea
mecánica o biológica. Esta indicado en pacientes con
regurgitación aórtica y que comprometa la función
del corazón en suplir las demandas del cuerpo.

8. A. Se realiza mediante una incision en
medio del pecho.
B. Procedidendo luego con esternotomía
y apertura el saco pericárdico para
exponer el corazón.
C. Posteriormente se abre la aorta y se
extirpa la válvula enferma.
D. Se introduce la nueva válvula y se
sutura.
Finalmente se cierra el corazón, se
desconectará del sistema de circulación
extracorpórea, se colocará catéteres
alrededor del corazón para drenar los
líquidos que se acumulen y se cerrará el
esternón con alambres.

9. RIESGO POST REEMPLAZO
 Sangrado
 Coágulos sanguíneos
 Disfunción valvular en las
válvulas de reemplazo
 Problemas del ritmo cardíaco
 Infección
 Accidente cerebrovascular

10. Preparación del Paciente
Cirugía a corazón abierto: se observa el corazón
recubierto con gran cantidad de tejido adiposo

11. Clip de la Cirugía: llegando al corazón
https://www.youtube.com/watch?v=IP-zLct3zjc&feature=youtu.be

12. Conjunto de técnicas cuya
finalidad es conducir la corriente
sanguínea fuera del organismo,
oxigenarla y procurar asistencia
mecánica al paciente para poder
desconectar temporalmente el
corazón y mantener las funciones
circulatorias del organismo.
 Objetivos:
 Derivar la circulación del paciente a un
oxigenador.
 Bombearla de nuevo al sistema arterial.
 Provocar asistolia del corazón.
Principio básico:
https://www.youtube.com/watch?v=1uKoGQ-6-34

13.  La máquina transporta por
gravedad la sangre desde la
aurícula derecha al oxigenador
 Las cánulas venosas se insertan en
la aurícula derecha (si es una) o en
las venas cavas (si son dos).
 Dentro del oxigenador, el oxígeno
se mezcla con la sangre por
gradientes de presión.
 La sangre es propulsada por presión
constante al sistema arterial.
 La cánula aórtica se inserta en la
raíz aórtica, arteria femoral
o subclavia.

14. Componentes: Bomba centrífuga
 Dispone de un impulsor con conos de plástico.
 Entre sus ventajas encontramos que conlleva menor
porcentaje de microembolia gaseosa y hemólisis.
 Es de flujo no pulsátil 2 l/min/m2 (normotermia), 1.5-1.7
l/min/m2 (hipotermia).
 Mantiene una PAM 50-70 mmHg
 La inducción de hipotermia depende de la duración de la
cirugía.

15. Componentes: Oxigenador
 Oxigenador de membrana: son membranas permeables
(compuestas por polipropileno con microporos o silicona),
que actúan como la membrana alveolo-capilar,
permitiendo así el intercambio gaseoso

16. Componentes: Reservorio de
cardiotomía
 Reservorio de cardiotomía es el lugar al que pasa la
sangre después de la cánula. Tiene un primer filtro donde
hay micro y macropartículas; permite añadir
fármacos, sangre y fluidos, además de atrapar las
burbujas. Se trata de un reservorio de aspiradores de
campo.
 Al paciente se le administra heparina para prevenir la
coagulación y luego se le da sulfato de protamina para
revertirlos efectos de la heparina

17. Componentes: Sistema de hipotermia
 Puede encontrase incorporado al
oxigenador.
 Controla la temperatura del
cuerpo calentando o enfriando la
sangre (disminución riesgos).
 También infunde cardioplejía.

18. Componentes: Sistema de Cardioplejía
 Cardioplejía: parálisis del corazón que se detiene en
diástole (asistolia)
 Su objetivo es conseguir que éste se pare sin sufrir las
consecuencias de la isquemia.
 Una cánula en la aorta ascendente (colocar un CLAMP
desde la cánula aórtica hasta las arterias coronarias), la
cual inyectará por las coronarias una solución rica en
potasio que inducirá la asistolia.

19. Clip de la Cirugía: colocando la bomba
 https://www.youtube.com/watch?v=v0rzGHek-h0&feature=youtu.be

20. Según la Sociedad Argentina de Cardiología se establece que en
los siguientes pacientes esta indicado tratamiento quirúrgico:
1. Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave sintomáticos
(disnea o angor) atribuibles a la disfunción valvular
independientemente de la función ventricular (Nivel de
evidencia B).
2. Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave
asintomáticos con disfunción del VI evidenciada por la
aproximación a alguno de los siguientes parámetros: diámetro
sistólico de 55 mm, fracción de acortamiento < 25% o fracción
de eyección de reposo < 50% (Nivel de evidencia B).
3. Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave que van a ser
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, de la
aorta ascendente o de otras válvulas (Nivel de evidencia C).

21.  Nuestro paciente tiene antecedentes de
insuficiencia aórtica severa de 2 años de
evolución y el estudio de ecocardiograma muestra
una fracción de eyección de 44% y además refiere
síntomas relacionados como disnea de mínimos
esfuerzos y edema en miembros inferiores.

22. Rx Tórax
1. Radiografía de Tórax PA y Lateral
2. Se observa hipertrofia y dilatación del
ventrículo izquierdo.
3. Dilatación de arteria Aorta, se
observa recorrido tortuoso de la
aorta, prominencia de botón aórtico.
4. Lesión radiopaca sugestiva de
ateroma
2
3
4
3

23. PROPOFOL
• Anestésico de acción corta con rápido comienzo de acción
(30 seg).
INDICACIONES:
 Inducción y mantenimiento de la anestesia general
 Sedación para intervenciones quirúrgicas y técnicas
diagnósticas
 Sedación de pacientes > de 16 años sometidos a
ventilación asistida en la unidad de cuidados intensivos
CONTRAINDICACIONES
☓ Hipersensibilidad a propofol.
☓ Pacientes ≤ 16 años para sedación en cuidados intensivos.

24. FENTANILO
• Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción
con el receptor opioide µ, principalmente en SNC.
INDICACIONES:
 Premedicación para inducción de la anestesia.
 Coadyuvante en el mantenimiento de anestesia general y
regional.
CONTRAINDICACIONES
☓ Dolor agudo postoperatorio.
☓ Intolerancia conocida al fármaco o a otros morfinomiméticos
☓ Traumatismo craneoencefálico
☓ Aumento de la presión intracraneal y/o coma
ROCURONIO
• Compite por los receptores colinérgicos nicotínicos de la placa
motora terminal. Acción intermedia, comienzo de acción
rápida.
INDICACIONES:
 Facilita la intubación traqueal durante la inducción de
secuencia rápida y como coadyuvante en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) para facilitar la intubación y la ventilación
mecánica.
CONTRAINDICACIONES
☓ Hipersensibilidad al rocuronio o al ión bromuro.

25. Cirugía torácica
Retiro de Tubo Pleural por Empiema

26. Retiro de tubo de empiema derecho
Paciente Masculino de 27 años con Diagnóstico de:
1. Leucemia Mieloide Crónica en tratamiento con
Nilotinib.
2. Empiema Derecho en Resolución
 Actualmente estable y con resolución del
cuadro respiratorio.
 Asiste a cirugía programada el martes 27 de
agosto, 2019 para retirar tubo de empiema
bajo anestesia general.

27. Se realizaron puntos de aproximación y se dejo la herida abierta para tener un
cierre por segunda intención.

28.  Tubo de empiema infectado y el cuadro pulmonar ya resuelto por lo que
no se necesitaba el tubo pleural.
 Según el protocolo de drenaje torácico del Hospital de Donostia el tubo de
empiema se retira cuando el drenaje de material purulento es menor a 50
cc/día.
 Se habían formado adherencias alrededor del tubo del paciente.

29.  El tratamiento quirúrgico incluye la abertura de la cavidad
torácica y la eliminación de la infección (toracotomía) o la
eliminación de la infección mediante cortes pequeños en la pared
torácica con la ayuda la cirugía toracoscópica asistida por video
(CTAV).
 Un tubo en el tórax drena cualquier líquido después de la cirugía.
 Los riesgos de la cirugía incluyen la entrada de aire en el espacio
alrededor de los pulmones, el dolor en las costillas y las
complicaciones anestésicas.
 Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha solucionado la
patología pleural que propició su colocación o si está obstruido
irremediablemente

30. Radiografías lateral y PA de tórax
donde muestran la posición del tubo
de empiema en el espacio pleural
derecho.
En este caso podemos
observar que se
encuentra en el 6to
espacio intercostal
derecho

31. Anestesia general mixta
- Se utilizaron los siguientes medicamentos
- Propofol intravenoso
- Relajante muscular Atracurio (facilita
la intubación endotraqueal)
- Sevofluorano como anestésico
inhalado
La anestesia aplicada en esta cirugía
corresponde a general mixta por el
uso combinado de medicamentos
intravenosos con inhalados para
mantener al paciente bajo sedación.

32.  https://www.youtube.com/watch?v=_0-25eOih-8&feature=youtu.be

33.  Arturo Evangelista, J. Alberto San Román, Francisco Calvo, Ariana González, Juan
José Gómez Doblas, Ana Revilla, Juan Antonio Castillo y Carlos González Juanatey.
(2018). Comentarios a la guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las
valvulopatías. Revista Española de Cardiología , 71(2), 67-73.
 Vademecum. (2017). Propofol. 2017, de Vademecum Sitio web:
https://www.vademecum.es/principios-activos-propofol-n01ax10
 Lindman BR, Bonow RO, Otto CM. Aortic valve disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow
RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 68.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007408.htm
 Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Autor: Mauricio Velásquez. Rev Colomb
Cir. 2015;30:131-38. Disponible
en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a8.pdf
 Protocolo de drenaje torácico: Retirada del tubo torácico. Hospital de Donostia.
Disponible
en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/
es_hdon/adjuntos/Protocolo24DrenajeToracicoC.pdf

34.  https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/trauma-torcico-167861796
 https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-3-trauma-torcico-168032414
 https://es.slideshare.net/AmbarLee/taller-3-ccv-grupo-4-up
 https://www.slideshare.net/AnaLorenaJan/taller-2-trauma-166998536
 https://es.slideshare.net/Lolita06/grupo3-taller2-toracotoma-lobectoma-ventana-pericrdica
 https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/doble-lesin-mitral-163050241
 https://www.slideshare.net/mobile/MrtQuint/taller-1-necrosis-en-ortejo
 http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-2-ciruga-de-trax-163033403

35.  https://www.slideshare.net/BelgicaTejada/taller-1-herida-por-arma-de-fuego-en-fosa-popltea
 https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-1-de-cirugagangrena-de-fournier
 http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-1-politraumatismo
 https://es.slideshare.net/LuisPretto21/taller-apendicitis-aguda-complicada
 https://www.slideshare.net/angieorillacdeobaldia1/taller-1-lceras-por-presin
 https://www.slideshare.net/KatherineBrooks18/taller-no-1-grupo-1-1
 https://www.slideshare.net/vivianacamao/correccin-de-pectus-excavatum