6. Es aquel trastorno ácido base, precipitado por una
disminución en la concentración plasmática de
bicarbonato.
Acidosis Metabólica
Ph < 7.35 HCO3 CO2
10. Diagnóstico de la Acidosis Metabólica
Anión GAP = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3) = 12 ± 4 mEq/L
Acidosis metabólica = pH HCO3 PaCO2
En el diagnóstico de acidosis metabólica además de valorar los
parámetros básicos (pH, PCO2 y HCO3), se calcula el hiato aniónico o
anión GAP, para el diagnóstico diferencial:
Formula de Winter = (HCO3) (1.5) + 8 ± 2
Déficit de HCO3 = HCO3 ideal- HCO3 medido x kg x 0.5
Valores normales: 24 ± 2, HCO3 ideal: 24 mEq/L
1 ampolla HCO3 = 8.9 /2
11. o En las acidosis metabólicas graves es necesario
monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos y la
saturación de oxígeno.
o El tratamiento con bicarbonato se indica con cifras de pH
inferiores a 7.20 en general y menos de 7.0 en la
cetoacidosis diabética.
o Se administra la mitad del déficit calculado en solución 1
molar durante 30 minutos. Una hora después se revalúa el
pH.
o Los problemas durante la administración de bicarbonato
son: sobrecarga de volumen, arritmias (perfusión rápida),
hipernatremia, y alcalosis
Tratamiento de Acidosis Metabólica
12. Este tipo de acidosis se presenta cuando existe una falla en la
eliminación de CO2. De este modo, todo proceso que afecte
la ventilación pulmonar produce acidosis respiratoria. La
acidosis respiratoria se produce por hipoventilación alveolar.
Acidosis Respiratoria
Ph < 7.35 HCO3 CO2
Aguda Crónica
15. o Oxigenoterapia: evitar FiO2 elevada (depresión
del centro respiratorio).
o Broncodilatadores.
o Ventilación mecánica con corrección lenta de la
PaCO2 para no favorecer la alcalosis metabólica
poshipercápnica.
Tratamiento de Acidosis Respiratoria
17. Alcalosis Metabólica
o Consiste en un incremento de HCO3 ya sea por administración
excesiva de álcalis (exógenos) o su producción excesiva
(endógenos), o bien, pérdida de ácidos. La alcalosis
metabólica es una anomalía común en pacientes
hospitalizados.
Ph > 7.35 HCO3 CO2
20. o Eliminar la causa subyacente: antieméticos,
modificar/suprimir diuréticos.
o Actuar sobre los factores de mantenimiento de la
alcalosis.
o Amortiguar el HCO3.
El objetivo del tratamiento de la alcalosis metabólica
severa es reducir los niveles de HCO3 plasmático por
debajo de 40 mmol/L (correspondiente con un pH ≤ 7.55).
Tratamiento de Alcalosis Metabólica
21. Alcalosis Respiratoria
Cuando la disfunción respiratoria provoca aumento del pH
plasmático se presenta alcalosis respiratoria.
Ph > 7.35 HCO3 CO2
Aguda Crónica
24. o Tratar la causa, la alcalosis respiratoria no amenaza la
vida del paciente, de manera que no es necesario
implementar intervenciones para descender el pH.
Respirar en un circuito cerrado, usando una bolsa de
papel aumenta la concentración de CO2.
Tratamiento de Alcalosis Respiratoria
25. Trastornos mixtos o combinados
Acidosis Respiratoria
y Acidosis
Metabólica
Alcalosis Respiratoria
y Alcalosis Metabólica
Acidosis Respiratoria
y Alcalosis Metabólica
Estos elementos
coexisten en el paciente
con paro
cardiorrespiratorio,
quien presenta acidosis
láctica debida a la
pobre perfusión tisular y
a la hipercapnia que
ocurre por ventilación
inadecuada.
Los pacientes con
insuficiencia hepática,
con frecuencia tienen
hiperventilación
persistente, desarrollan
esta combinación si son
tratados con diuréticos
potentes o pierden
líquido gástrico.
Esta combinación se
observa con frecuencia en
pacientes con retención
de C02 secundaria a
enfermedad pulmonar que
desarrollan alcalosis
metabólica como
consecuencia de vómito y
de administración de
diuréticos.
26. Mecanismos Compensadores
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Ph Causa Mecanismo de compensación
ACIDOSIS
METABÓLICA
Disminuido HCO3 Disminuido Cada 1 mEq/L descendido de HCO3
desciende 1 mmHg la PaCO2
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA
Disminuido PCO2 Aumentado Aguda: Cada 10 mmHg aumentados de
PaCO2 aumenta 1 mEq/L el HCO3
Crónica: Cada 10 mmHg aumentados
de PaCO2 aumenta 4 mEq/L el HCO3
ALCALOSIS
METABÓLICA
Aumentado HCO3 Disminuido Cada 1 mEq/L aumentado de HCO3
aumenta 0.7 mmHg la PaCO2
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
Aumentado PCO2 Aumentado Aguda: Cada 10 mmHg descendidos de
PaCO2 desciende 2 mEq/L el HCO3
Crónica: Cada 10 mmHg descendidos
de PaCO2 desciende 4 mEq/L el HCO3
27.
28.
29. o J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper,
Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. Harrison
Manual de Medicina Interna. 20ª ed. España, Mc Graw Hill,
2019.
o Arthur C. Guyton, M.D. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed.
España, Elsevier, 2016.
o Ayus, Caramelo,Tejedor. Agua, Electrolitos, y Equilibrio Ácido
Base. 10ª ed, Panamericana. 2015.
o Octavio Paz, Agua y electrolitos, equilibrio Hidroelectrolítico y
ácido base. 8ª ed. Mexico. 2017.
o Manuel Ceballo, Manuel Ramírez, José Dueñas. Manejo agudo
de los trastornos Electrolíticos y del Equilibrio ácido-base. 2ª
ed. Digital Asus. 2018.
Fuentes Bibliográficas
Notas del editor
El equilibrio acido – base: es aquella situación de equilibrio establecido en el balance entre sustancias de carácter ácido y básico de la sangre, como consecuencia de la interacción entre los sistemas respiratorio y metabólico.
Acido: es toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones.
Base: es toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
Cuando por cualquier circunstancia patológica, el pH de la sangre sale del valor normal (7.35-7.45) en uno u otro sentido, se producen los cuadros conocidos como acidosis (descenso del pH sanguíneo) y alcalosis (aumento del mismo); ambas situaciones representan trastornos del equilibrio ácido base.
De acuerdo a la ecuación de Henderson-Hasselbach, las variaciones en el pH plasmático pueden deberse a cambios en la concentración plasmática del bicarbonato, en cuyo caso las alteraciones son de tipo metabólico, o cambios en la PCO2, en cuyo caso las alteraciones se definen como de tipo respiratorio.
Los trastornos del equilibrio ácido base pueden ser primarios o simples cuando existe una sola alteración precipitante; un trastorno ácido base mixto se refiere a la existencia de dos o más alteraciones independientes.
Se considera acidosis cualquier trastorno ácido base donde se observe disminución del pH plasmático y disminución de la relación HC03/C02. Las acidosis se pueden clasificar de acuerdo a su causa en:
En la acidosis metabólica, la orina se acidifica, excepto en la provocada por insuficiencia renal en la cual los mecanismos de compensación no son posibles; en este caso se retienen aniones como el cloruro (Cl-) y de aquí la denominación de acidosis metabólica hiperclorémica. La respuesta compensatoria pulmonar corresponde a una hiperventilación que es frecuentemente la manifestación clínica inicial de la acidosis metabólica.
Cuando se pierde bicarbonato como en la diarrea y otras enfermedades que se acompañan de pérdida de álcalis, se presenta acidosis metabólica con valores normales de ácido carbónico pero disminución de bicarbonato.
Un concepto importante para diagnosticar ciertos trastornos ácido base es la denominada brecha aniónica. En el plasma de los individuos normales la suma de Na+ y K+ es mayor que la suma de Cl" y HCO3. La diferencia entre ellas se denomina brecha aniónica y representa los otros aniones plasmáticos que no se miden de manera rutinaria.
Acidosis metabólica con anión GAP elevado También denominada acidosis normoclorémica, es la acidosis metabólica más frecuente.
Acidosis metabólica con anión GAP normal Se denomina acidosis hiperclorémica. El cálculo del anión GAP en orina.
Se define por un pH sanguíneo inferior a 7.35 como consecuencia del aumento de PaCO2, seguido de una elevación de HCO3 como mecanismo compensador. Esta puede presentarse bajo dos formas: aguda, cuando el tiempo de instalación es tan breve que impide el mecanismo de compensación renal; crónica, cuando el tiempo de evolución es suficiente para permitir el ajuste renal del equilibrio ácido base.
Se considera alcalosis cualquier cambio en la relación HCO3 /CO2 que tienda a elevar su valor normal y que modifique el pH por arriba de 7.45.
siendo el desorden metabólico más frecuentemente observado en pacientes ingresados en cuidados intensivos. Valores de pH arterial superiores a 7.55 se han relacionado con tasas de mortalidad del 45%, elevándose hasta el 80% cuando el pH supera niveles de 7.65 y el bicarbonato plasmático los 40 mEq/L.
Esta puede presentarse en forma aguda: por ansiedad (histeria) o ingestión de salicilatos. Es de breve duración y no da tiempo al mecanismo de compensación renal. La forma crónica se debe a una hiperventilación crónica debida a hipoxia (mal de las alturas, anemia) o al estímulo de la respiración como en el embarazo y el coma hepático.
Cuando el pH plasmático se desvía de su valor normal empiezan a operar mecanismos compensadores. Sin embargo, la compensación no implica el retorno de bicarbonato y pC0 2 a sus valores normales. De cualquier forma, cuando los mecanismos de compensación empiezan a operar, el paciente puede quedar compensado y hablamos de acidosis o alcalosis compensada. De modo alternativo, el paciente que no muestre señales de compensación se conoce como descompensado.