Manejo del dolor en ortodoncia

1. DOLOR EN
ORTODONCIA

2. El dolor, definido como molestia física localizada
en una parte del cuerpo, ocasionada por la
excitación de las fibras nerviosas sensitivas, que
puede ser de mayor o menor intensidad.
No solo es una experiencia desagradable sino
que es un factor influyente en el momento de
tomar la decisión de iniciar el tratamiento o de
abandonarlo.

3. • El dolor es una respuesta subjetiva, que no
solo es influenciada por la magnitud de la
fuerza aplicada, sino que muestra grandes
variaciones individuales y depende de
diferentes factores que no pueden ser
controlados por el ortodoncista.

4. • El remodelado del ligamento periodontal y del
hueso alveolar representa solo un aspecto de las
alteraciones producidas en las estructuras de
soporte durante el movimiento dental inducido. Las
fuerzas ortodóncicas afectan también, el tejido
pulpar y la encía al inducir cambios vasculares,
cambios que son de naturaleza inflamatoria.

5. El dolor en un tratamiento de ortodoncia
normalmente comienza 2 horas después de la
activación. Presenta un pico doloroso a las 24 horas,
empieza a disminuir al segundo día y, prácticamente,
desaparece al séptimo día.
La mayoría de los individuos presentan moderada o
extrema dificultad para morder alimentos de
consistencia firme o dura, lo que los obliga a
cambiar su dieta habitual.

6. PERCEPCIÓN INDIVIDUAL DEL DOLOR
Umbral del dolor: se define como la intensidad mínima de
un estímulo que despierta la sensación dolorosa.
Cuando se dice que alguien tiene el umbral del dolor
alto, significa que tiene mayor capacidad para tolerar la
sensación de dolor. Es decir, quien tiene el umbral alto
siente menos dolor que quien lo tiene bajo.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
La intensidad
del dolor
Nivel de
tolerancia

7. DOLOR ORTODÓNCICO
La principal causa de dolor durante el tratamiento
ortodóncico se debe a la reacción inflamatoria que
ocasiona cambios en el flujo sanguíneo del
ligamento periodontal y el tejido pulpar, luego de
la aplicación de fuerzas.
Estos cambios en el flujo, permiten la liberación de
múltiples mediadores de la inflamación y de
neuropéptidos que interactúan con los receptores de
dolor, y dan lugar a una condición de hiperalgesia

8. DOLOR PULPAR
Durante los movimientos ortodóncicos la reacción inflamatoria no solo se
presenta en las estructuras que rodean el diente, también, puede ser de
origen pulpar.
Es importante tener en cuenta que desde la etapa inicial del tratamiento se
produce alteración del flujo sanguíneo pulpar.
Si se tiene en cuenta que la
pulpa se encuentra rodeada de
estructuras rígidas y el aporte
que define su supervivencia
ingresa únicamente por el
foramen apical.
Cualquier cambio en el flujo
sanquíneo o presión en el tejido
vascular puede comprometer la
integridad de toda la pulpa.

9. EXPERIENCIA DOLOROSA EN LAS DIFERENTES
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
• Todas las fases del tratamiento ortodóncico
pueden estar asociadas con algún grado de
dolor y la intensidad expresada puede variar
de un individuo a otro.

10. SEPARADORES DE
ORTODONCIA Y DOLOR
Usados para crear un espacio en
mesial y en distal de los molares que
van a requerir una banda de
ortodoncia.
Se reporta que el dolor comienza
unas 4 horas, aproximadamente,
posteriores a la inserción del
separador: el nivel de malestar
aumenta a las 24 horas y desciende
durante los siguientes 7 días.

11. COLOCACIÓN, CAMBIO DE ARCOS Y
ACTIVACIÓN DE ANSAS Y RESORTES
Esta es una de las principales causas de dolor en los tratamientos. Este inicia alrededor de 4 horas pos activación y
llega a su pico después de 24h. Usualmente dura 2 o 3 días y su intensidad decrece gradualmente al quinto o
sexto día.
No hay diferencia
significativa en la percepción
del dolor entre diferentes
arcos.
Se ha reportado una mayor
experiencia dolorosa en los
dientes anteriores que en los
posteriores.
• Durante la alineación/nivelación
• Por su superficie radicular
• Al cortar los alimentos

12. USO DE ELÁSTICOS
INTRAMAXILARES E INTERMAXILARES
El uso de los elásticos es un método
empleado por las diferentes técnicas
ortodóncicas por su alta efectividad en
el cierre de espacios, corrección de
líneas medias, extrusiones, manejo de
discrepancias anteroposteriores y
verticales.
Sin embargo, el éxito depende de
la colaboración del paciente y es el
dolor inicial, que generan al
emplearlos, la principal
consideración en contra del uso
constante.

13. APLICACIÓN DE FUERZAS ORTOPÉDICAS Y
EXPANSORES FIJOS
El tratamiento de maloclusiones con aparatos
ortopédicos tipo extraoral o expansores fijos
utiliza grandes niveles de fuerza, produciendo una
reacción inflamatoria aguda en las regiones
sutúrales. Esta fuerza también es transmitida y
absorbida por las demás estructuras que lo
rodean.
Como parte de este efecto, el paciente percibe
una sensación dolorosa en toda la región circun
maxilar, generalmente, después de 24 horas de
llevar un aparato y se da un marcado descenso
del dolor después de 3 días.

14. REMOCIÓN DE LOS BRACKETS
Los incisivos inferiores son particularmente sensibles
a la remoción de los brackets y del adhesivo
remanente, debido a la proximidad del esmalte
con el tejido pulpar, a la relativa movilidad al
terminar el tratamiento y a la alta incidencia de
hiperplasias gingivales en la zona.
Se recomienda aplicar presión digital o hacer
morder al paciente un rollo de algodón o un
rodete de cera se minimiza el dolor generado al
remover los brackets.

15. BRACKETS CONVENCIONALES
/ BRACKETS DE AUTOLIGADO
• La literatura científica muestra que no existe diferencia significativa en la percepción del dolor entre los pacientes
tratados con brackets de ligado convencional y de autoligado. Esto ha sido evaluado en la etapa de alineación con
diferentes marcas comerciales de brackets, e incluso en la etapa de finalización con arcos de acero 0,019 x 0,025

16. “
”
ALIVIO DEL DOLOR EN ORTODONCIA
Es responsabilidad del ortodoncista reducir, al mínimo, cualquier riesgo o causa. Los pacientes que
experimentan dolor lo manifiestan de acuerdo con sus experiencias previas y actitud motivacional.
La situación ideal sería evitar el dolor en el tratamiento.
Como la respuesta dolorosa está influenciada por tantos factores, el
ortodoncista no solo debe ser consciente de los procedimientos que
lo generan, sino que, también, debe identificar los pacientes más
susceptibles y aprensivos ante el dolor.
Es importante informar al paciente con cuidado y de manera
adecuada sobre cada paso durante el tratamiento y ser sensible a
sus reacciones.
Si reacciona con dolor debe dársele mayor información en cuanto al
tiempo, la intensidad y el tratamiento, sobre todo en pacientes
ansiosos o temerosos y determinar qué método puede ser el más
apropiado, según el caso.

17. MÉTODOS FÍSICOS PARA
EL CONTROL DEL DOLOR

18. ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
TRANSCUTÁNEA (TENS)
La TENS es un método no farmacológico, poco
empleado, pero eficaz para controlar el dolor
Se ha reportado una disminución considerable del
dolor evaluado a las 24, 36 y 48 horas comparadas
con grupos control.
Los electrodos se pueden aplicar extraorales
bilaterales en los arcos cigomáticos o intraorales, otro
en la corona del diente y uno más en la mucosa
palatina adyacente al diente.

19. RECOMENDACIONES…
El morder ceras, elastómeros o plásticos dentales, en forma de rodete, durante las primeras
horas de activación de los arcos de ortodoncia ha mostrado ser efectivo en aliviar el dolor.
La masticación desplaza ligeramente los dientes en el espacio del ligamento
periodontal, aumenta el flujo sanguíneo en el ligamento comprimido e impide, así, la
acumulación de productos metabólicos. Además, el comportamiento rítmico de la
masticación bloquea la transmisión de los impulsos nerviosos.
Cualquiera de estos métodos debe ser recomendado al paciente antes de que el
dolor se presente. Idealmente, en las primeras horas después de la activación.
Cuando el paciente ya presenta el pico doloroso los dientes estarán muy sensibles como
para tolerar una masticación repetitiva.

20. ESTIMULO VIBRATORIO
El uso de estimulación vibratoria para reducir el dolor
ortodóncico fue reportado por Marie y col., en 2003, y
se encontró que la mayoría de los pacientes no
soportaron las vibraciones, una vez se tiene la
incomodidad.
Esto llevó a la recomendación que, de ser utilizada,
debe ser antes de la aparición del dolor.

21. LASER DE BAJA INTENSIDAD
La irradiación de este laser reduce la
inflamación, aumenta la microcirculación,
disminuye la producción de
prostaglandinas y evita el descenso del
umbral del dolor.
Se ha reportado además, la generación
de fenómenos bioquímicos que facilitan
la liberación de sustancias endorfínicas
que permiten que el efecto analgésico se
logre de forma casi inmediata.

22. PUEDE APLICARSE EN
DIFERENTES MOMENTOS
DEL TRATAMIENTO
• Desde la colocación de los separadores,
• La activación de los arcos iniciales
• En la etapa de retracción de caninos
• Hasta la etapa de finalización, al emplear
arcos de acero 0,019x25.

23. ACUPUNTURA, ACUPRESIÓN Y LASER PUNTURA
La acupuntura se ha practicado, ampliamente, desde hace más
de 3000 años, para el tratamiento de diversas enfermedades y
forma parte de la medicina tradicional china. Su objetivo es
restaurar la salud del paciente a través de la inserción y de la
manipulación de agujas muy delgadas en puntos específicos del
cuerpo humano, de ahí el términ ¨acu¨ aguja y 'puntura' punción.
Existen más de 365 puntos, cada uno con determinadas
características y aplicaciones.
La digitopuntura o acupresión sigue el mismo principio de la
acupuntura, pero se estimulan los puntos con suave presión
circular del dedo en lugar de agujas finas y puede practicarse,
fácilmente, por los pacientes

24. EN EL CASO DE LA LASER PUNTURA SE HACE CON LA
APLICACIÓN DE LASER DE BAJA INTENSIDAD EN EL SITIO
ACUPUNTURAL.
•Participan, también, mecanismos neuroendocrinos con
liberación de encefalinas y endorfinas a nivel central.
Se ha demostrado que diversas sustancias endógenas
analgésicas, tales como la betaendorfina, la norepinefrina
epinefrina, la encefalina y la serotonina están implicadas
en facilitar el proceso. Se logra, también, la disminución del
fenómeno inflamatorio como factor precursor de dolor.

25. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
AINES -Analgésicos no esteroideos.
Es aún el más empleado.
Estos fármacos funcionan por inhibición de la enzima
ciclooxigenasa (COX), que modula la producción de las
prostaglandinas (PGs) a partir del ácido araquidónico en
la membrana celular.
El ácido araquidónico es liberado por la acción de las
fosfolipasas activadas por el daño celular o alguna
perturbación no destructiva de la membrana, que son
componentes integrales de las reacciones inflamatorias.

26. AINES Y MOVIMIENTO DENTAL
En general, la mayor preocupación con el uso de AINE, para controlar el
dolor en los tratamientos de ortodoncia, es la posibilidad de interferir con
el movimiento dental por la inhibición de la actividad de la cicloxigenasa y,
por lo tanto, la producción de prostaglandinas.
Se ha reportado que el uso de AINES solo es motivo de preocupación en los
consumidores crónicos y no cuando se toma en dosis moderadas durante 3 o
4 días después del tratamiento. Las bajas dosis, administradas por 1 o 2
días en las etapas iniciales del tratamiento no afectan el proceso del
movimiento dental.
Aspirina, diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, flurbiprofeno y
naproxeno. Todos mostraron una reducción en el movimiento a
diferencia de los resultados obtenidos por el celecoxib y el
acetaminofén.

27. Los inhibidores selectivos de la COX-2 empezaron a utilizarse como sustitutos de los AINE
convencionales. Se reportó que algunos inhibidores de la COX-2 no interfieren con el ritmo de
movimiento dental de una manera tan radical como los inhibidores no específicos de la COX, sin
embargo, entraron hace tiempo en desuso por los riesgos cardiovasculares.
• Aspirina.
• Indometacina.
• Piroxicam.
• Naproxeno.
• Ketoprofeno.
• Diclofenaco.
• Ibuprofeno.
• Nabumetona.
Los inhibidores selectivos de COX-2 como:
• Rofecoxib.
• Celecoxib.
• Parecoxib.
• Meloxicam.
• Nimesulide.

28. La recomendación de tomar AINES previo al procedimiento de
ortodoncia ha resultado ser efectiva en el control del dolor pos
activación. Esto ha resultado efectivo para el caso del ibuprofeno
administrado en una dosis de 400 mg, una hora antes de la colocación
de los separadores o una hora antes y seis horas después.
Si la elección para el control del dolor es un AINE las revisiones
sistemáticas concuerdan, en recomendar el paracetamol (acetaminofén)
como el medicamento de elección al no tener ninguna influencia en el
rango de movimiento, ni en incrementar el riesgo de reabsorción
radicular o algún otro efecto adverso local o sistémico.
RECOMENDACIONES FINALES..