3. • Es la articulación que permite los movimientos de la
mandíbula
• IMPORTANCIA : funciones de masticación, deglución y
fonación, igualmente interviene en el equilibrio general
DEFINICIÓN:
4. Superficies articulares:
Superficie mandibular :
Superficie temporal
SISTEMA SINOVIAL: líquido sinovial nutre a
las superficies articulares (que son
avasculares) y actúa como lubricante
disminuyendo el roce entre las superficies
durante el movimiento.
ANATOMÍA DEL ATM:
5. PORCION INFERIOR : se
inserta en la zona postero-
externa del cuello del
cóndilo
PORCION INTERNA : se
extiende desde el borde
interno de la cavidad
glenoidea y la espina
del esfenoides a la
porción posterointerna
del cuello del cóndilo.
Ligamentos accesorios : ligamento
esfenomandibular, estilomandibular
y pterigomandibular
LIGAMENTOS:
7. • Arteria temporal superficial (vasos parotídeos) por detrás; la arteria meníngea media, desde abajo.
• El plexo pterigoideo representa el principal sistema de drenaje venoso.
VASCULARIZACION
INERVACION
Inervado por nervio trigémino (V par craneal
La mayor parte de la inervación proviene del
nervio auriculotemporal
Los nervios masetero y temporal profundo
aportan el resto de la inervación
8. I. TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS DE LA MASTICACION
• CO-CONTRACCION PROTECTORA
• MIALGIA NO INFLAMATORIA
• MIOESPASMO
• DOLOR MIOFACIAL
• MIALGIA DE MEDIACION CENTRAL
• FIBROMIALGIA
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES:
9. II. ALTERACIONES DEL COMPLEJO CÓNDILO DISCO
• DESPLAZAMIENTO DISCAL
• LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓN
• LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES:
10. III. INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE SUPERFICIES:
• ALTERACIÓN MORFOLÓGICA
• ADHERENCIAS
• SUBLUXACION
• LUXACION ESPONTANEA
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES:
11. IV. TRASTORNOS ARICULARES INFLAMATORIOS DEL ATM:
• SINOVITIS O CAPSULITIS
• RETRODISCITIS
• ARTRITIS
• OSTEOARTRITIS
• HIPOMOBILIDAD MANDIBULAR CRONICA
• ANQUILOSIS
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES:
14. • La anquilosis es un estado articular patológico que altera parcial o totalmente su función, sea por
hipomovilidad o inmovilidad.
• Al tener en cuenta que el principal centro de crecimiento mandibular es el cóndilo, resultará obvia la
consecuente presencia de deformidades dentofaciales.
DEFINICIÓN:
15. • Están en función del estadio de crecimiento en que se desarrolla y presenta la anquilosis, por ejemplo la
micrognacia, afección psicológica y crecimiento somático limitado.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
• En casos unilaterales, desviación del mentón hacia el lado afectado y discreto movimiento mandibular,
escotadura antegonial profunda, rama mandibular corta y disminución de la altura facial posterior,
hipertrofia y engrosamiento coronoideos (si es de larga evolución la anquilosis), exostosis angular,
hueso alveolar moldeado por la musculatura labiobucal y lingual.
16. • En los casos bilaterales puede existir también desviación mentoniana y esto está en función del grado
de destrucción condilar de cada lado, incapacidad de apertura oral, higiene oral deficiente y presencia
de múltiples focos infecciosos (abscesos parodontales, periapicales, caries, saburra lingual),
apiñamiento, malposición dental y múltiples retenciones dentales en el segmento posterior,
canteamiento del plano oclusal, dientes anteriores proclinados y sobreerupcionados, los músculos
suprahioideos, pterigoideos, masetero y temporal son hipertróficos y cortos a consecuencia de
contracciones isométricas (sin movimiento), dieta restringida, problemas fonéticos, estrechamiento de
la vía aérea al nivel de la orofaringe, glososptosis, obstrucción de la vía aérea que se manifiesta como
apnea obstructiva nocturna, reemplazo articular por una masa de tejido óseo irregular y deformidad
facial.
18. • Resección agresiva del segmento anquilótico
• Coronoidectomía ipsilateral
• Coronoidectomía contralateral (en casos de que la apertura oral sea menor de 35 mm)
• Colocación de un material de interposición
• Reconstrucción de la rama y cóndilos mandibulares y su respectiva fijación
• Movilización temprana y fisioterapia agresiva y continua (ejercicios de apertura oral asistida manualmente 15 minutos, 6
veces al día, hasta que mejore la apertura oral, se mantiene durante un año), si el paciente después de 6 semanas es incapaz
de abrir la boca o la amplitud no ha incrementado, se realiza la manipulación bajo anestesia general
• Dieta blanda inicial con incremento en la consistencia, termoterapia, masaje, ultrasonografía, aplicación de láser
• Establecer un programa de citas control (semanal durante el primer mes, quincenal durante tres meses y mensuales durante
por lo menos dos años).5-11
TRATAMIENTO:
19.
20.
21. • Es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso lento invariablemente progresivo, poliorgánica,
que compromete primordialmente las articulaciones diartrodias en forma simétrica, con
remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas varían desde formas muy leves a otras
muy intensas, destructivas y mutilantes.
DEFINICIÓN:
22. • Comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología musculo esquelética imprecisa
hasta que se produce la sinovitis.
• La clínica específica aparece de forma gradual con afectación poliarticular sobre todo de manos,
muñecas, rodillas y pies y casi siempre simétrica. En un pequeño porcentaje el inicio es más
agudo, con una poliartritis aguda con sintomatología general como fiebre, linfadenopatía y
esplenomegalia y, en un tercio aproximadamente puede iniciarse con afectación de una o pocas
articulaciones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
25. • Suele comenzar por dolor en las articulaciones afectadas que se origina por distensión de la cápsula
articular que está muy inervada por fibras dolorosas. Las articulaciones afectadas se encuentran
inflamadas, lo que a la exploración se demuestra por aumento de volumen de la articulación. Este
aumento de volumen se puede deber a derrame articular o bien a la hipertrofia sinovial o incluso a la
inflamación de vainas tendinosas.
• En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior puede deberse a la aparición de un
quiste de Baker.
CLÍNICA:
26. • Es habitual y muy característica también la aparición de rigidez matutina prolongada por más de una
hora. En fases evolucionadas aparecen deformidades articulares. Se desarrollan subluxaciones y
luxaciones provocadas por laxitud de las estructuras de apoyo de la articulación, por anquilosis y
destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.
27. DEDO EN OJAL DEDO EN MARTILLO
DEDO EN CUELLO DE CISNE
28.
29. HOSPITAL REGIONAL
HONORIO DELGADO
AREQUIPA
HISTORIA CLÍNICA 0 0 1
APELLIDOS: Pérez López
NOMBRES: Juana Elisa
SERVICIO: Maxilofacial
FECHA: 01/10/2014 PESO
TURNOS 7.5 1.7 7.7 TOTAL
INGRESOS
ORAL
ENDOVENOSA
Dextrosa 5 % 5.5 1000 cc’ 1000 2000 cc
AGUA DE OXIDACIÓN
TOTAL
EGRESOS
ORINA 0 0 1200 1200
HECES
VÓMITOS
DRENAJES
PÉRDIDAS INSENSIBLES
TOTAL
BALANCE HÍDRICO TOTAL 750
30.
31. FECHA: 02/10/2014 PESO
TURNOS 7.5 1.7 7.7 TOTAL
INGRESOS
ORALENDOVENOSA
Dextrosa 5% S.S 1000 1 1000 2000
IK 10 10 10
AGUA DE OXIDACIÓN
TOTAL
EGRESOS
ORINA 300 300 400 1000
HECES
VÓMITOS
DRENAJES
PÉRDIDAS INSENSIBLES
TOTAL
BALANCE HÍDRICO TOTAL 1000
BALANCE HÍDRICO 19
32. 1. Filiación
2. Enfermedad Actual
3. Antecedentes Personales
1. Condiciones Socio-económicas
2. Antecedentes familiares
3. Nombre del Autor y Firma
4. Información
FECHA NOMBRE DEL PACIENTE CATEGORÍA
1. Filiación:
Nombre: Juana Elisa Pérez López
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Grado de Instrucción: Superior
Fecha y lugar de nacimiento: 03/01/1989 - Arequipa
Informante: Madre de la paciente
Elaborado por: Interno de odontología: Renzo Valdivia
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
33. 2. Enfermedad Actual:
T.E: 02 meses
Forma de inicio: Progresivo Curso: Progresivo
SP: Dolor intenso a nivel de ATM izquierda, dificultad al abrir la boca, dificultad para ingerir alimentos.
Paciente refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta dificultad para abrir y cerrar la boca lo que dificulta
alimentarse, con dolor intenso a nivel de la zona temporal izquierda, presenta además dificultad para hablar.
Paciente indica que para aliviar el dolor tomaba ketorolaco molido o diluído en agua cada vez que el dolor es intenso.
Paciente refiere que también padece de artritis reumatoidea hace 10 años con tratamiento irregular. Dejó de tomar
medicación hace dos meses debido la dificultad para abrir y cerrar la boca.
NOMBRES: Juana Elisa Pérez López H.C. N° 001
6
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
34. Antecedentes Personales
A) Fisiológicos:
Nacida de parto eutócico, recibió lactancia materna exclusiva, inmunizaciones completas, desarrollo psicomotriz normal, alimentación mixta, grupo
sanguíneo O+.
A) Patológicos:
Enfermedades eruptivas: No refiere.
Enfermedades crónicas: Artritis reumatoidea.
Hospitalizaciones: Ninguna.
Operaciones: Ninguna.
Transfusiones: Ninguna.
Alergias: Ninguna.
Hábitos nocivos:
- Bebedora social
- Tabaco: Si
- Café: No
- Drogas: No
A) Socioeconómicos:
Vivienda propia de material noble.
Servicios básicos: Agua, luz, desagüe.
Números de miembros que habitan en casa: 5 personas.
No refiere animales en casa.
Antecedentes Familiares:
- Padre: Vivo, aparentemente sano.
- Madre: Viva, aparentemente sana.
- Hermanos: Vivos, aparentemente sanos.
35. 1. Aspecto general
2. Piel
3. Cabeza
4. Ojos
5. Nariz
6. Oídos
1. Boca
2. Faringe
3. Cuello
4. Tórax, mamas y Apar. Respirat
5. Cardiovascular
6. Abdomen
1. Urogenitales
2. Rectal
3. Columna Vertebral y
extremidades
4. Linfáticos
5. Neurológicos
6. Impresión y Diagnóstico
1. Aspecto General: AREG, REH, REN, Fascies dolorosas, decaída, sin ánimo
P.A 125/80 mmHg FR: 20 x’
FC: 87 x’ SO2: 93
2. Piel: Turgente, configuración y disposición acorde a la edad, sexo y raza, TESE. No presenta cicatrices,
pliegues articulares de configuración normal.
3. Cabeza: Normocéfalo. No se palpan lesiones ni exostosis.
4. Ojos: Simétricos, móviles, pupilas, socóricas, normoreactivas, conjuntivas palpebrales rosadas.
5. Oídos: Adecuada implantación y confrmación, CAE permeable.
36. 6. Naríz: Normorrínea, tabique nasal sin desviación, fosas nasales permeables sin secreciones.
7. Boca: Asimétrica hacia el lado izquierdo, labios poco hidratados, mucosa móvil, rosada, no se pudo revisar
piezas dentarias ya que el paciente no podía abrir la boca.
8. Orofaringe: No se pudo realizar la inspección, paciente no pudo abrir la boca.
9. Cuello: Simétrico, largo, no deformidades, tiroides no palpables.
10. Tórax, mamas y aparato respiratorio: Móvil, simétrico, amplexación conservada, vibraciones vocales,
mamas simétricas. Aparato respiratorio conservado, sin presencia de ruídos ni anomalías.
NOMBRES Y APELLIDOS: Juana Elisa Pérez López
7H. CLÍNICA N° 001
EXAMEN CLÍNICO
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
37. 11. Cardiovascular: Ruídos cardiácos regulares en 2 tiempos, normofonético, no soplos.
12. Abdómen: Plano, blando, depresible, no dolorosa a la palpación superficial, ni profunda,ruídos
Hidroaéreos presentes.
13. Urogenitales: Externos, femeninos de acuerdo a la edad.
14. Rectal: Al tacto rectal, esfínter anal eutónico, no se palpan masas.
15. Columna Vertebral y extremidades: Fisiológicamente común
Superiores: Simétricas, buena movilidad, articulaciones falángicas con aumento de volumen, ligero dolor a la
Movilización de los dedos. Se evidencian dedos en ráfaga en ambas manos a predominio de la derecha.
Inferiores: Simétricos, buena movilidad, buen tono muscular, no se evidencia deformidades articulares.
38. 16. Linfáticos: En el cuello se evidencia ganglios en la zona derecha, región retroarticular, submentoniana y
Preauricular, a nivel de la zona derecha ligeramente infartados.
17. Neurológicos: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos, no focalización ni
Déficit neurológico. No signos de ataxia, taxia, praxia conservadas, sensibilidad conservada, barestesia,
Palestesia conservada. No se evidencia alteración de los pares craneales.
Memoria retrógrada conservada, no se evidencia otras alteraciones.
18. Impresión y diagnóstico:
1. Anquilosis de ATM
2. Artritis Reumatoidea
39. HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
DEPARTAMENTO DE ODONTOESTOMATOLOGÍA
SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL
HISTORIA CLÍNICA
I. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos : Juana Elisa Pérez López
Sexo : Femenino
Edad : 25 años
Raza : Mestiza
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Estudiante
Fecha de Nacimiento : 03/11/1989
Grado de Instrucción : Secundaria
Lugar de Nacimiento : Arequipa
Procedencia : Arequipa
Dirección : Av. Lima 208
Informante : María Jesús López de Pérez
Nombre del Padre : José Román Pérez Báez
Nombre la Madre : María Jesús López de Pérez
N° de Cama : 02E
N° de Teléfono : 876543210
DNI : 01544510
40. II. ANAMNESIS
Tiempo de Enfermedad: 60 días
Forma de Inicio: Progresivo Curso: progresivo
Signos y síntomas principales: Dolor y dificultad para apertura bucal, anorexia.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente con antecedentes de padecer artritis reumatoidea hace 10 años con tratamiento metrotrexato de
10mg cada semana, loflunomida 20mg c/24h; cloroquina 250mg c/24h y paracetamol 500mg cada vez que
había dolor.
Paciente refiere que hace 2 meses presenta dolor articular profundo con periodos de remisión y
exacerbación que impiden una adecuada alimentación que con el tiempo va disminuyendo la movilidad de la
mandíbula y que fue limitando la apertura bucal dificultando así la alimentación y disminuyendo hasta solo
tomar líquidos o dieta licuada para alimentarse.
Funciones Biológicas
- Apetito: Disminuído. - Heces: Consistentes.
- Sed: Conservados. - Sueño: No hay alteración del sueño.
- Orina: Conservado.
41. III. ANTECEDENTES:
Antecedentes Personales Fisiológicos
Parto : Eutócico.
Lactancia materna : Exclusivo hasta los 6 meses.
Inmunizaciones : Completas.
Desarrollo Psicomotriz : Normal.
Alimentación : Mixta.
Hábitos nocivos : Alcohol ( ) Tabaco ( x ) Té ( ) Café ( ) Droga ( )
Grupo Sanguíneo : O+
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades eruptivas : No refiere.
Enfermedades infecciosas : Neumonía.
Hospitalizaciones anteriores : Si, neumonía hace 2 años.
Cirugías : No refiere.
Transfusiones sanguíneas : Ninguna.
Alergias : Ninguna.
Otras enfermedades : Hace 2 años Artritis Reumatoidea con tratamiento.
42. V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : Vivo, aparentemente sano.
Madre : Viva, aparentemente sano.
Hermanos : Vivos, 2 hermanos, aparentemente sanos.
VI. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda de material: Noble.
Servicios: Agua, luz, teléfono.
Eliminación de excretas: Desagüe.
Número de miembros que habitan la casa: 5 personas.
Animales en casa: No refiere.
VII. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Refiere que hace 2 años fue la última visita a su odontólogo, donde le realizó la exodoncia de la pieza 1.8 y
3.8, no hubo ninguna complicación durante el tratamiento, se le recetó ibuprofeno de 400mg c/8 horas y por
dos días y después solo si había dolor.
43. VIII. EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales:
PA: 125/80 mmHg FC: 87 x’ FR: 20 x’
Pulso: 87 x’ Temperatura: 36.9°C
Peso: 52,0kg Talla: 1.60 cm
1. Apariencia General: Fascie dolorosa, decaído
2. Piel: Tungente, configuración y disposición acorde a la edad, sexo y raza. TESE. No presenta cicatrices.
3. Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocóricas, normoreactivas, conjuntivas palpebrales rosadas.
4. Oídos: Adecuada implantación y conformación, CAE permeable.
5. Nariz: Normorrinea, tabique nasal sin desviación, fosas nasales permeables, sin secreciones.
6. Oro faringe: No se pudo realizar la inspección por dificultad a la apertura.
7. Cuello: Simétrico, largo no deformidades, tiroides no palpables
8. Tórax: Móvil, simétrico, amplexación conservada, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular pasa bien e ambos campos
pulmonares, no ruídos agregados.
44. 9. Cardiovascular: Fluídos cardiacos regulares en 2 tiempos, normofonéticos, no soplos.
10. Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruídos hidroaéreos presentes.
11. Genitales: Diferido: Externos femeninos de acuerdo a la edad.
12. Rectal: Diferido: Al tacto rectal esfínter anal eutónico, no se palpan masas.
13. Extremidades: Superiores: Simétricos, móviles, articulaciones falángicas con aumento de volumen, ligero dolor a la movilización de los
dedos, se observa dedos en ráfaga presente en ambas manos.
Inferiores: Simétricas, buena movilidad, buen tono muscular, no deformidades articulares.
14. Linfáticos: No infartados.
15. Neurológicos: Paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, funciones cognitivas conservadas, funciones afectivas
conservadas, no signos meníngeos ni de focalización.
IX. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Extraoral: Fascies dolora, asimetría facial izquierda. ATM del lado izquierda: No se palpan movimientos de apertura y cierre, dolor a
los movimientos forzados. No adenopatía submaxilar.
• Intraoral: Apertura bucal limitada de aproximadamente 4 mm con intenso dolor a la apertura bucal máxima.
45. X. EXÁMENES AUXILIARES:
- En hoja respectiva.
XI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Anquilosis de ATM.
2. Artritis reumatoidea.
XII. PLAN DE TRATAMIENTO:
- En hoja respectiva.
XIII. ELABORADO POR:
Renzo Valdivia Rodríguez
48. FIG. 6 T. C. corte axial (CT
Sytec 2000, GE)R
FIG. 7 T. C. corte coronal (CT
Sytec 2000, GE)R
49. 1. Fecha y Hora 3. Observaciones 5. Razones de cambio y tratamiento
2. Hallazgo 4. Indicaciones Firma del médico
01/10/2014: Paciente de 25 años con dolor articular de ATM de lado izquierdo con dificultad para alimentarse y para hablar.
06:00pm
Al exámen AMEG, MEN, REH, piel tibia, conjuntivas conservadas, mucosas orales poco hidratadas, a la palpación de
ATM dolor y presencia de chasquidos, limitación de la apertura hasta 4mm, tórax móvil, murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, abdomen depresible, neurológico, despierto, LOTEP.
Dx: Anquilosis de ATM
Plan: Exámenes auxiliares, medicación, interconsultas, cirugía.
02/10/2014: Paciente de 25 años co diagnóstico de anquilosis de ATM . Es preparado y llevado a sala de operaciones para
07:00am realizarle una artroplastía y coronoidectomía unilateral izquierda.
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
50. 02/10/2014: Paciente de 25 años con postoperatorio inmediato de artroplastía y cronoidectomía unilateral por anquilosis de ATM.
06:00pm Al momento paciente está despierto, refiere dolor en la zona intervenida.
Al exámen AREG, pie tibia, mucosas orales poco hidratadas, tórax móvil, murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, abdomen blando depresible, neurológico despierto.
Apósito seco con dren a nivel de zona intervenida.
Evolución: Favorable.
Plan: Continuar indicaciones.
03/10/2014: Paciente de 25 años en su 2do dia postoperatorio de anquilosis de ATM.
07:00am Al momento paciente despierto, no refiere molestias al exámen AREG, piel tibia, mucosas húmedas, apósito seco
medida con secreción serohemática. Neurológico conservado.
Evolución: Favorable.
Plan: Apósitos de hielo, dieta líquida.
51. 04/10/2014: Paciente de 25 años en su 3er dia postoperatorio de anquilosis de ATM.
07:00 am Al momento paciente despierto, afebril, no refiere molestias. Al exámen AREG, piel tibia, mucosas húmedas, abdómen
depresible, blando, murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares.
Apósito seco drena con escaso contenido serohemático. Neurológico conservado.
Evolución: Favorable.
Plan: Fomentos húmedos calientes, dieta licuada.
05/10/2014: Paciente de 25 años en su 4to dia postoperatorio de anquilosis de ATM.
07:00 am Al momento paciente despierto, LOTEP, afebril, no refiere molestias. Al exámen AREG, piel tibia, mucosas orales
conservadas, retiro de apósito y de dren, al observar está seco. Neurológico conservado.
Evolución: Favorable.
Plan: Alta Médica.
APELLIDOS Y NOMBRES: Pérez López, Juana Elisa H.CLÍNICA N° 001
12PISO SERVICIO
EVOLUCIÓN
53. HEPATOLÓGICOS Grupo Sanguíneo
RHFECHA 01/10
Hemoglobina 14
Hematocrito 42
Hematíes
Vol. Corp. Med. 89.2
Hb. Corp. Med. 31.6
Eritrosedimento
Leucocitos 5800
Neutrófilos 70.1
Abastonados 0
Segmentados 0
Eosinófilos 0
Basofilos 0
Linfocitos 13.6
Monocitos 14.5
Reticulocitos 0
Formas Normales
VSG 31
Tiempo de Coagulación 6 min
Tiempo de Sangría 4 min
Tiempo de Protrombina 11.2
Plaquetas 178.000
Retraso Coágulo
Prueba de Lazo
54. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA FECHA 01/10
FECHA RESUL. Creatinina 0.77
Urea 16
Bilir. no Conf. 0
Bilir. Total 0
Sodio 140
Potasio 3.5
Cloro 98
Bicarbonato 25
T.G.O. 32
T.G.P. 46
D.H.L. 76
Amilasa 25
Prot. Total 6.5
Albumina 4
Globulina 2.4
Gama Glob. 0.7
Fibrinógeno 200
Colesterol 120
Triglicéridos 39
Calcio 9
Fósforo 2.6 Lipasa 1
Magnesio 1.7
Fosfasa ácida 48
Toler. Glucosa 120
Capt. Isótonos -
Otros exámenes -
55. 1. Días
2. Tiempo de Hospitalización
3. Tiempo de Enfermedad
• De: Maxilofacial
• A: Cardiología
4. Síntomas y signos especiales
5. Exámenes auxiliares principales
6. Diagnósticos preventivos o definitivos
7. Razón de Interconsulta
01/10/2014
Paciente de 25 años de edad de sexo femenino con diagnóstico de artritis reumatoidea, que será intervenida
Por presentar anquilosis de ATM.
Solicitamos evaluación y riesgo quirúrgico.
Atentamente
Gracias
COP: 253246
FIRMA C.M.P.
PEDIDO DE INTERCONSULTA
56. FECHA: HORA:
1. Examen de especialidad: Cardiología
2. Definitivos
3. Comentario
4. Indicaciones
01/10/2014
Paciente de 25 años de edad, de sexo femenino que será intervenida quirúrgicamente
Niega antecedentes de hipertensión, niega molestias de aspecto cardiovascular.
EKG: Dentro de límites normales.
Riesgo quirúrgico I/IV
CMP: 348379
FIRMA C.M.P. RNE: 23341
NOMBRES Y APELLIDOS: Juana Elisa Pérez López H. CLÍNICA N° 001
57. 1. Días
2. Tiempo de Hospitalización
3. Tiempo de Enfermedad
• De: Maxilofacial
• A: Anestesiología
4. Síntomas y signos especiales
5. Exámenes auxiliares principales
6. Diagnósticos preventivos o definitivos
7. Razón de Interconsulta
01/10/2014
Paciente de 25 años de edad de sexo femenino con diagnóstico de artritis reumatoidea, que será intervenida
Quirúrgicamente por presentar anquilosis de articulación temporomandibular. Solicitamos evaluación y
Realizar riesgo anestesiológico.
Atentamente
Gracias
COP: 253246
FIRMA C.M.P.
58. FECHA: HORA:
1. Examen de especialidad: Anestesiología
2. Definitivos
3. Comentario
4. Indicaciones
01/10/2014
Paciente de 25 años de edad, de sexo femenino se encuentra apta para cirugía.
COP: 252433
RNE: 23341
FIRMA C.M.P. RNE: 23341
NOMBRES Y APELLIDOS: Juana Elisa Pérez López H. CLÍNICA N° 001
59. 1. Días
2. Tiempo de Hospitalización
3. Tiempo de Enfermedad
• De: Maxilofacial
• A: Reumatología
4. Síntomas y signos especiales
5. Exámenes auxiliares principales
6. Diagnósticos preventivos o definitivos
7. Razón de Interconsulta
01/10/2014
Paciente de 25 años de edad de sexo femenino con diagnóstico de artritis reumatoidea, que será intervenida
quirúrgicamente por presentar anquilosis de ATM.
Solicitamos evaluación y recomendaciones.
Atentamente
Gracias
COP: 253246
FIRMA C.M.P.
60. FECHA: HORA:
1. Examen de especialidad: Reumatología
2. Definitivos
3. Comentario
4. Indicaciones
01/10/2014
Paciente con artritis reumatoidea desde hace 10 años quien recibe tratamiento: Metotrexato 10mg
Leflunomida 20mg, cloroquina 250mg y paracetamol 500mg condicionado al dolor.
Actualmente paciente no presenta actividad de AR por lo que se recomienda:
1. Hidrocortisona 100mg Pre-Trans-Postoperatorio, EV para evitar que la cirugía reactive AR.
2. Suspender Metrotrexato,leflunomida y cloroquina hasta 1 mes después de la cirugía.
3. Reevaluación a soliitud.
FIRMA: C.M.P. RNE: 23341
NOMBRES Y APELLIDOS: Juana Elisa Pérez López H. CLÍNICA N° 001
62. Postoperatorio
01/10/2014 02/10/2014 - Balance hídrico, diuresis.
01/10/2014 02/10/2014 - Densidad.
02/10/2014 02/10/2014 - NPO.
02/10/2014 03/10/2014 - Colocación de hielo en la zona.
02/10/2014 04/10/2014 - Control de drenaje.
02/10/2014 - Penicilina G-sódica 4000.000 c/4h x 7 dias E.V.
02/10/2014 03/10/2014 - Hidrocortisona 100mg c/24h E.V.
03/10/2014 04/10/2014 - Dieta líquida.
04/10/2014 - Dieta licuada.
05/10/2014 - Retiro de drenaje.
05/10/2014 - ALTA MÉDICA
NOMBRES Y APELLIDOS:
Juana Elisa Pérez López
H. CLÍNICA N°
001
19
Orden del Médico
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
RECETARIOS/ORDMED
63. FECHA DE INICIO
FECHA DE
SUSPENSIÓN
MEDICACIÓN OBSERVACIONES
01/10/2014 03/10/2014 NPO
01/10/2014 05/10/2014 Dextrosa 5%. 1000 cc S.S 30 gotas x’
01/10/2014 05/10/2014 Hipersodio 2 amp
01/10/2014 05/10/2014 Kalium 1 amp
01/10/2014 Diclofenaco 75 mg 1 amp IM c/12 h
01/10/2014 03/10/2014 Hidrocortisona 100 mg c/24h EV
02/10/2014 Penicilina G-Sódica 4000.000 c/4h E.V
02/10/2014 03/10/2014 Aplicar hielo en zona
03/10/2014 04/10/2014 Fomentos húmedos calientes en zona
03/10/2014 04/10/2014 Dieta líquida
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
64. 04/10/2014 04/10/2014 Dieta licuada
04/10/2014 Prednisona 7.5 mg V.O c/12h
05/10/2014 ALTA MÉDICA
Pérez López
APELLIDOS
Juana Elisa
NOMBRES
001
H. CLÍNICA N°
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
20
FECHA DE INICIO
FECHA DE
SUSPENSIÓN
MEDICACIÓN OBSERVACIONES
65. REGULARIZACIÓN: Anotar fecha y hora de la observación y firma de la enfermera
01/10/2014: Paciente que ingresa por emergencia en la tarde presentando dolor a la apertura
04:00 pm y cierre de boca, malestar general, fatiga, dificultad para hablar, asimetría facial,
Desnutrición, anemia, es evaluada por médico de turno, se coloca vía periférica en
Brazo izquierdo con dextroza al 5% 1000cc, 30 gotas. Se envía muestras de sangre
al laboratorio.
Paciente reevaluado, se le indica ser hospitalizado, se regula goteo de dextroza
5% a 40gotas.
Se tramita riesgo cardiovascular, interconsulta con reumatología y anestesiología
Se Hospitaliza en servicio de maxilofacial.
01/10/2014: Paciente que ingresa en turno tarde con diagnóstico: Anquilosis de ATM, se le
07:00 pm Continúa con Dextroza al 5% 1000 cc.
PA: 100/80 mmHg FC: 80x’ T°: 36.3°C
66. 02/10/2014: Paciente preparado para cirugía inmediata, realizada a las 8:00 horas, con vía
07:00 am periférica de Dextroza al 5% 1000cc
PA: 120/90 mmHg FC: 80x’ T°:36.2°C
02/10/2014: Paciente postoperado de anquilosis de ATM viene con Dextroza al 5% 1000cc
06:00 pm Dren a nivel de ATM y apósito. Recibe tratamiento completo con antibiótico (PGSC:
4000.000 V.E C/4h). diclofenaco 75mg EV c/12 horas, prednisona 7.5mg vía oral
c/24 horas PA: 110/80 mmHg
03/10/2014: Paciente postoperado, 1er dia, despierto.
07:00 am REG, con vía periférica permeable, se indica aplicación de hielo en la zona intervenida por las
primeras 24 horas. Continuar después con paños húmedos calientes.
Continúa tratamiento y dieta licuada, limpieza de dren.
PA: 120/90 mmHg FC: 81x’ T°: 36.2°C
67. 03/10/2014: Paciente postoperado en su 2do dia, despierto
06:00 pm REG, se aplica paños húmedos calientes en zona intervenida, se le continúa el tratamiento
y dieta licuada.
PA: 120/90 mmHg FC: 80x’ T°:36.2°C
04/10/2014: Paciente postoperado en su 3er dia, despierto
07:00 am REG, limpieza de dren, dieta licuada, continúa tratamiento.
PA: 110/80 mmHg T°:36.3°C
F.C: 82 x’
03/10/2014: Paciente postoperado, por anquilosis de ATM, REG.
07:00 am no presenta molestia alguna, con ganas de comer. Continúa con tratamiento.
PA: 120/90 mmHg FC: 80x’ T°: 36.4°C
68. 05/10/2014: Paciente postoperado, por anquilosis de ATM, se hace limpieza y retiro de dren, se le deja
07:00 am con apósito, presenta mejoría ABEG, es evaluado por médico cirujano e indica dar el ALTA,
se le retira vía periférica, continúa tratamiento con antibióticoV.M y oral. Se indica control por
consultorio dentro de 7 dias.
PA: 110/80 mmHg FC: 80x’ T°: 36.4°C
NOMBRES Y APELLIDOS: Juana Elisa Pérez López
23
NOTAS DE LA ENFERMERA: Marjorie Milena Oporto Flores
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO AREQUIPA
69. HOSPITAL REG. HONORIO DELGADO
AREQUIPA
SOLICITUD DE SALA DE OPERACIONES
NOMBRE DEL PACIENTE: Juana Elisa Pérez López
EDAD: 25 años
SEXO: Femenino
DIAGNÓSTICO: Anquilosis de ATM
SERVICIO: Odontoestomatología – Cirugía Maxilofacial.
CAMA: 102
H.CLÍNICA N°: 001
OPERACIÓN REALIZADA: Artroplastía de ATM y Coronoidectomía.
DÍA: 02/10/2014
.HORA: 08:00 am
CIRUJANO Dr. (a): Renzo Paúl Valdivia Rodríguez.
ANESTESIA: General – Inhalatoria - Local
REQUIERE TRANSFUSIÓN DE SANGRE DURANTE LA INTERVENCIÓN: NO
EXÁMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA: ✓ HEMATÍES: ✓ LEUCOCITOS: ✓
HEMOGLOBINA: ✓ HEMATOCRITO: ✓ GLICEMIA: ✓
RIESGO QUIRÚRGICO: ✓ PROTEINEMIA: --- OTROS: ---
UREMIA: ----
TIEMPO PROBABLE QUE USARÁ LA SALA: 07 horas
AREQUIPA 01 DE Octubre DEL 2014
FIRMA
70. HOSPITAL REG. HONORIO DELGADO
AREQUIPA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo Juana Elisa Pérez López identificado con DNI N° 01544510 con domicilio en Av. Lima 208 – Cerro Colorado Estado civil soltera.
En pleno ejercicio de mis derechos mentales y habiéndome informado, sobre la enfermedad que padezco y siendo necesario recibir como parte de mi tratamiento
intervención quirúrgica para dar solución a mi padecimiento, doy mi consentimiento, para dicho acto quirúrgico, así como se realicen los análisis de diagnóstico pertinentes,
para aliviar o curar mis dolencias.
También acepto la administración de los debidos medicamentos y transfusiones sanguíneas que se consideren necesarias, para la recuperación de mi enfermedad.
Al mismo tiempo acepto los riesgos, resultados y posibles complicaciones que puedan suceder a mi persona, por lo que exonero a los médicos tratantes de toda
responsabilidad civil y/o penal, que deriven de actos fortuitos.
En fe de lo cual, por mi propia voluntad firmo el presente documento, no, mediando ningún tipo de presión o coacción.
Arequipa 02 de Octubre de 2014
Firma Huella Digital
DNI: 01544510
Testigo
DNI: 29458311
Testigo
DNI: 29437313
71. DEPARTAMENTO DE ODONTOESTOMATOLOGIA
SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILO FACIAL
RECETA DE MEDICAMENTOS PARA SALA DE OPERACIONES
PACIENTE : Juana Elisa Pérez López
EDAD: 25 años
DEPARTAMENTO: Maxilofacial CAMA: 102
FECHA:
-DEXTROSA AL 5% (x)
-CLORURO DE SODIO AL 9% (x)
-CLORURO DE POTASIO AL 20% (x)
-CLORURO DE SODIO AL 20% (x)
-EQUIPO DE VENOCLIS1S (x)
-VENOCAT N° 18 (x)
-VOLUTROL (x)
-LLAVE DE DOBLE VÍA (x)
-ATROPINA O.5mg (x)
-RANITID1NA 50mg (x)
-TRAMAL 60mg (x)
-DEXAMETAZONA 4mg (x)
-CLINDAMICINA 600 mg (x)
-CEFTREAXONA 1 gm (x)
73. HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO
DEPARTAMENTO DE ODONTOESTOMATOLOGIA
CIRUGIA MAXILOFACIAL
Reporte Operatorio
Nombre y Apellidos: Pérez López, Juana Elisa Cama: 102
Diagnostico Preoperatorio: : Anquilosis de ATM
Operación Realizada: : Artroplastía de ATM, coronoidectomía
Diagnostico Postoperatorio: Anquilosis de ATM
Cirujano: Renzo Paúl Valdivia Rodríguez
1er Ayudante: Joanna Quiñones 2do Ayundante: Jeanette Mendival
Anestesia: Inhalatoria, general
Anestesista: Carolaine Valdivia
Enfermera instrumentista: Carmen Rivas Saxi
Enfermera circulante: Luisa Maria Pachao
Fecha: 02/10/2014
Hora de Inicio: 08:00 am Hora de Termino: 14:00 pm
74. Operación Propiamente Dicha (Descripción):
Anestesia general inhalatoria con intubación nasotraqueal a ciegas, se realizó infiltración anestésica de 1.8ml de lidocaína con epinefrina al 2% en
el espacio articular superior a intervenir, posteriormente se realizó marcaje de incisión quirúrgica, previa tricotomía, asepsia y antisepsia de la zona
quirúrgica y colocación de Sterile dropee, realizamos abordaje retroauricular modificado en ‘E’. Se efectuó disección hasta llegar a la cápsula
articular, realizando una vía de abordaje con una incisión en ‘T’, se procede a colocar retractor condilar detrás del cuello del cóndilo para proteger
arteria maxilar interna durante la artroplastia con sistema Stryfer, introduciendo la fresa quirúrgica 702 L y posteriormente fresón en bola, se
corroboró la apertura bucal, provocando una apertura bucal guiada manualmente, observando movimientos condilares con visión directa a la
apertura bucal, movimientos protusivos, lateralidad y retrusivos, observando perseverancia de anquilosis, se procedió a localizar apófisis
coronoides del lado izquierdo, así como desinserción del músculo temporal y se efectuó coronoidectomía unilateral. Se rectifican movimientos
condilares y apertura bucal, con paciente relajado y aún bajo efectos de la anestesia general, se remodelaron las superficies articulares con lima
para hueso, así como se corrobora hemostasia, colocando un dren a presión negativa y sutura por planos con Vycril 3-0 músculo y tejido celular
subcutáneo y piel con nylon 4-0
Hallazgos:
COP: 253246
DNI: 72439261
______________________
Firma y sello del cirujano
81. 1. Fecha y hora de ingreso
2. Fecha y hora de egreso
3. Resumen de la anamnesis
4. Resumen del examen físico
5. Exámenes auxiliares
6. Diagnóstico de ingreso
1. Tratamiento
2. Evolución
3. Diagnósticos finales
4. Indicaciones al alta
5. Nombres y Apellidos, médico tratante
6. Firma del médico tratante y CMP
HISTORIA CLÍNICA
1. Fecha de Ingreso: 01/10/14 a horas 04:00pm
2. Fecha de Egreso: 05/10/2014 a horas 10:00am
3. Anamnesis: Paciente mujer de 25 años soltera, que refiere que aproximadamente hace 2 meses presenta dificultad para abrir y
- Cerrar la boca con dolor intenso a nivel de la zona temporal izquierda, con dificultad para comer y hablar.
- Paciente refiere que padece de artritis reumatoidea hace 10 años con tratamiento: metrotexato 10mg c/semana
- Leflunomida 20mg c/24h, cloroquina 250mg c/24h, paracetamol 500mg condicionado al dolor.
- Funciones Biológicas: Apetito: Disminuído Orina: Conservada
- Sed: Conservada Heces: Conservadas
- Sueño: Conservado
- Antecedentes Patológicos: No refiere enfermedades eruptivas. Enfermedad crónica: artritis reumatoidea
- Hábitos: Alcohol, tabaco.
82. 4. Exámen físico: AREG, AREN, AREM, LOTEP, piel tungente, ojos simétricos, móviles, normoreactivos, oídos simétricos, CAE permeable
naríz normorrinea, permeables; orofaringe no se pudo realizar observación por dificultad de apertura, mucosas
orales hidratadas, dolor en la zona temporal izquierda, apertura limitada de 4 mm, cuello móvil, simétrico, tórax móvil
murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, abdómen blando/depresible no doloroso, genitales
- conservados, extremidades superiores móviles, articulaciones falángicas con aumento de volúmen, dedos en ráfaga
- extremidades inferiores móviles no deformidad articular, neurológico despierto, funciones cognitivas conservadas,
- afectivas conservadas.
5. Exámenes Auxiliares: Química Sanguínea, hepatológicos, orina, hematología, rx lateral derecha, izquierda, artroscopía.
6. Dx de ingreso: 1. Anquilosis de ATM 2. Artritis Reumatoidea
7. Tratamiento: Quirúrgico: Artroplastía – Coronoidectomía unilateral, medicación
8. Evolución: Favorable.
83. 9. Diagnóstico Final: 1. Anquilosis de ATM
2. Artritis Reumatoidea
10. Indicaciones al alta: Penicilina G sódica 4000.000 c/24h x 2 dias E.V
Prednisona 7.5mg V.O c/24h
Diclofenaco 75mg 1 ampolla condicionado al dolor
Control dentro de 7 dias por consultorio de cirugía Maxilofacial
11. Dr. Renzo Paúl Valdivia Rodríguez
COP: 253246
DNI: 72439261
REGULACIÓN: Todos los números deben ser llenados; letras legibles
APELLIDOS
Pérez López ,
Nombres:
Juana Elisa
Cama:
102
H.CL.Nro
001 2
HOSPITAL REGIONAL “HONORIO DELGADO”
85. T de C: 6 min 05 seg TP: 11.2 seg INR: 1.1
T de S: 4 min 07 seg TPT: 28.3
Reticulocitos: -- %
GRUPO SANGUÍNEO: O Fibrinógeno: -- %
FACTOR RH: + Células LE: --
Retracc. Coágulo: -- %
SOLICITANTE: LABORATORIO:
Firma y Sello:
Firma:
Fecha: 01/10/2014
Fósforo: -- mg/% (3.5 – 4.5)
Amilasa: -- U/L (<120)
Urea: 16 mg/% (10 - 45)
DHL: -- U/L (180 - 450)
CPK-MB: -- U/L (<24)
GGT: -- U/L (11 - 50) (7 - 32)
Hierro sérico: -- ug/dl (60 - 180)
Transferrina: -- ug/dl (250 - 400)
86. Creatinina: 70 mL/min mg/dl
Depuración de creatinina: -- ml/min
Depuración corregida: -- ml/min
Proteinuria de 24 hs: -- mg/24 hrs
CITOQUÍMICO DE
Glucosa: 0 mg/dl
Proteínas: 0 mg/dl
Recuento celular: 0
OTROS: 0
SOLICITANTE: LABORATORIO:
Firma y sello:
Firma:
Fecha: 01/10/2014
H.R.H.D.E
BIOQUÍMICA DE LA ORINA 2
87. H.R.H.D.E
3INMUNODIAGNÓSTICO
Paciente: Juana Elisa Pérez López Cama: 102
Edad: 25 años H.C.No: 001 Servicio: Maxilofacial
Fecha: 01/10/2014 Solicitante:
HIV
No reactivo
RPR
No reactivo
PCR 1350 mg/l
F.R 60.10 UI/ml
ASO -- UI/ml
WIDAL: O --
H --
A --
B --
PSA……..(<4ng/ml)
88. Reactivo No Rvo Positivo Negativo
HB core X Monotest X
HBsAg X Fracción B HCG X
HTLV 1-2 X Toxo IgM X
Chagas Toxo IgM X
HVC X CMV IgG X
T. Embarazo: Negativo HSV IgM X
Cisticerco: Negativo HSV IgG X
Hidatidosis: Negativo HVA X
SOLICITANTE: LABORATORIO:
Firma y sello:
COP: 253246
DNI: 72439261 Firma:
Fecha: 01/10/2014
90. UROCULTIVO:
Se aísló: -- UFC/ml de orina
ANTIBIOGRAMA:
Ceftriaxone -- Ac. Nalidixico --
Norfloxacina -- Cotrimoxasol --
Citofloxacina -- Amikacina --
Cefalotina -- Ceftazidime --
Gentamicina -- Cefepime --
Nitrofurantoina -- Imipinem --
SOLICITANTE LABORATORIO
Firma y sello
Firma………………………….
91. APELLIDO PATERNO
Pérez
APELLIDO
MATERNO
López
NOMBRES
Juana Elisa
H. CLÍNICA N°
001
EDAD SEXO
FECHA DE
NACIMIENTO
03/01/1989
LUGAR DE NACIMIENTO
Arequipa
NACIONALIDAD
Peruana25 a F
DOMICILIO/CALLE
Av. Lima 208
DISTRITO
Cerro
Colorado
PROVINCIA
Arequipa
DEPARTAMENTO
Arequipa
OCUPACIÓN
Estudiante
NOMBRE DEL PADRE
José Ramón Pérez Báez
NOMBRE DE LA MADRE
Maria Jesús López de
Pérez
FECHA INSCRIPCIÓN
01/10/2014
HOSPITALIZADO POR: CONSULTORIO
EXTERNO
EMERGENCIA X CLÍNICA
92. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Anquilosis de ATM CÓDIGO
OTROS DIAGNÓSTICOS: Artritis Reumatoidea
ENFERMEDAD CONTRAÍDA EN LA HOSPITALIZACIÓN: Ninguna
OPERACIONES: Ninguna
FECHA DE INGRESO
01/10/2014
HORA
15:00
SERVICIO
Maxilofacial
CAMA
102
TOTAL DE DÍAS DE
ESTADÍA
05
FECHA 1er TRANSFERENCIA HORA SERVICIO CAMA
FECHA 2do TRANSFERENCIA HORA SERVICIO CAMA
FECHA DE EGRESO
05/10/2014
HORA
08:00
SERVICIO
Maxilofacial
CAMA
102
CLASE DE ALTA CONDICIÓN DEL PACIENTE
CURADO ( ) MEJORA (X) NO MEJORADO ( ) FALLECIDO ( )
CAUSA CLÍNICA DE LA DEFUNCIÓN
----------------
CAUSA DETERMINADA POR LA NECROPSIA
-----------------
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
Renzo Paúl Valdivia Rodríguez
FIRMA DEL MÉDICO
