PubEPOC núm. 7. revista completa

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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona
Pere Almagro Mena
Hospital Mútua de Terrassa (Barcelona)
Adolfo Baloira Villar
Complexo Hospitalario de Pontevedra
Myriam Calle Rubio
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Ciro Casanova Macario
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
Juan Enrique Cimas Hernando
Centro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias)
Cristóbal Esteban González
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo García Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Cruz González Villaescusa
Hospital Clínico Universitario de Valencia
José Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara
Carles Llor Vila
Centre de Salut Jaume I. Tarragona
José Luis López-Campos
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Jesús Molina París
Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud I. Lucena (Córdoba)
Juan Antonio Riesco Miranda
Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres
Miguel Román Rodríguez
Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears)
Juan José Soler-Cataluña
Hospital General de Requena (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)
Comité editorial
Editorial Glosa, S.L.
Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta - 08027 Barcelona
Teléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
Depósito legal: B-33.330-2011
Soporte válido
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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
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PubEPOC. 2014;7:3-5 3
Fumar es un término universalmente conocido que traduce el hecho de inhalar el humo que se produce
como consecuencia de la combustión de una sustancia, principalmente el tabaco. En los tres últimos años
se ha introducido en nuestro lenguaje coloquial el anglicismo vaping, que se ha traducido por «vapeo/vape-
ar», concepto que se define como el acto de inhalar vapor producido por el cigarrillo electrónico (e-cigar).
La pregunta que titula esta sección probablemente se generalice (y «normalice») en los próximos años,
y no solo desde el punto de vista del lenguaje social, sino que también deberemos considerar su inclusión
en la historia clínica de nuestros pacientes. Esta pregunta es la consecuencia de la frecuente y progresiva
utilización del e-cigar. El primer cigarrillo electrónico lo inventó un americano llamado Herbert A. Gilbert
en 1963, quien lo definió como «un cigarrillo sin tabaco y sin humo que tiene como objeto proporcionar
un método de fumar no perjudicial, por la sustitución de la quema del tabaco y papel por aire caliente,
húmedo y con sabor». El Sr. Gilbert registró su patente, pero su «artilugio» nunca se comercializó y fue el
farmacéutico chino Hon Lik quien consiguió patentarlo en el año 2003. El e-cigar es un dispositivo cons-
tituido por tres elementos: la batería, el atomizador y el cartucho. Estos tres elementos se ensamblan unos
con otros; su apariencia externa y su diseño han evolucionado tanto que actualmente podemos hablar del
desarrollo de tres generaciones desde el inicio de su comercialización. El cartucho está cargado con líqui-
do que puede contener diferentes sustancias, fundamentalmente etilenglicol, glicerina y, en ocasiones,
nicotina. Cuando el sujeto «vapea» y la batería entra en funcionamiento, el líquido introducido en el ato-
mizador se convierte en vapor (tras alcanzar unas temperaturas de combustión entre 400 y 600 °C), que
es inhalado por el consumidor.
Un problema a considerar inicialmente deriva de los resultados disponibles de los estudios epidemioló-
gicos que se han desarrollado para conocer la prevalencia y el perfil de los consumidores de este nuevo
producto: los e-cigar son utilizados principalmente por fumadores que quieren dejar de serlo, por fuma-
dores que quieren reducir el consumo de tabaco o por exfumadores. No obstante, algunas encuestas han
mostrado que un pequeño número de no fumadores utiliza también estos productos. En España, actual-
mente no disponemos de estudios fiables procedentes de encuestas representativas que muestren datos
sobre la prevalencia del consumo de e-cigar. El número de consumidores de este producto se multiplica
día a día y las ventas de las empresas que los comercializan aumentan de año en año. El uso de los e-cigar
está en pleno debate social y científico, principalmente en lo referido a tres aspectos fundamentales:
EDITORIAL
El cigarrillo electrónico: ¿fumas o «vapeas»?
JUAN ANTONIO RIESCO MIRANDA* Y MIRIAN TORRES GONZÁLEZ
Sección de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. *CIBERES.
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PUBEPOC - EL CIGARRILLO ELECTRÓNICO: ¿FUMAS O «VAPEAS»?
a) seguridad, es decir, su inocuidad o los riesgos que a la salud de sus consumidores ocasione, b) su efica-
cia como dispositivo de ayuda para dejar de fumar y c) la regulación que debería controlar su comerciali-
zación y uso.
Seguridad
La inocuidad o seguridad de este producto está en función de los componentes o sustancias químicas que:
a) están contenidas en el líquido con el que se carga el e-cigar y b) se producen como consecuencia del
calentamiento de dicho líquido y que son vehiculadas a través del vapor que emite el e-cigar.
El líquido con el que se cargan los e-cigar contiene las siguientes sustancias: propilenglicol, glicerina,
nicotina (en cantidades que oscilan entre 0 y 36 mg), saborizantes (tabaco, menta, frutas, canela, etc.) y
otros aditivos. Existen estudios que ponen en entredicho la seguridad del propilenglicol, la glicerina y la
nicotina y hablan de riesgos para la salud ante su consumo.
Entre las sustancias que se han detectado en el vapor de los e-cigar destacan las siguientes: formaldehí-
do, acetaldehído y acroleínas, aunque en menor cantidad que en el humo de los cigarrillos. Por otro lado,
metales como níquel, cromo y plomo han sido encontrados en el vapor de los e-cigar. La International
Agency for Research on Cancer clasifica todas estas sustancias como carcinógenas sin determinar un
umbral de seguridad para su consumo.
Eficacia
La eficacia de los e-cigar como tratamiento del tabaquismo ha sido evaluada por algunos estudios. Los
resultados de todos estos estudios, aunque prometedores, no son concluyentes, su diseño metodológico es
deficiente y la muestra de sujetos que en ellos se estudia es muy escasa. Hasta el momento solo dos estu-
dios aleatorizados y controlados con placebo se han realizado para evaluar la eficacia y seguridad de uso
del e-cigar como tratamiento para dejar de fumar (estudios ECLAT y de Bullen); estos estudios tienen
deficiencias metodológicas importantes, que hacen que sus conclusiones no puedan ser definitivas.
Regulación
Existen tres posibles categorías para la regulación del e-cigar: como producto medicinal o sanitario, como
producto de tabaco o como bien de consumo.
La regulación de los e-cigar como un producto sanitario viene definida por dos razones fundamentales:
por su presentación y por su función. La presentación habitual de los e-cigar es como productos que ayu-
dan no solo a dejar de fumar, sino también a reducir el número de cigarrillos consumidos e, incluso, a ali-
viar los síntomas del síndrome de abstinencia. La presentación de e-cigar, que contiene nicotina (y en dis-
tintas cantidades), exige una regulación como medicamento. El pasado mes de octubre de 2013 la Eurocámara
dio luz verde a una nueva directiva para la regularización de estos productos en Europa. De acuerdo a ella,
los fabricantes de e-cigar tendrán que informar a las autoridades si se considera o no un producto medici-
nal. En el primer caso deberán justificar sus propiedades a las autoridades médicas, mientras que en el
segundo serán sometidos a la legislación del tabaco comercial, con la prohibición de publicidad y de venta
a los menores. Los cigarrillos electrónicos que no aleguen poseer propiedades médicas no podrían exceder
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PUBEPOC - EL CIGARRILLO ELECTRÓNICO: ¿FUMAS O «VAPEAS»?
PubEPOC. 2014;7:3-5 5
los 30 mg/l de nicotina. Asimismo, los fabricantes e importadores tendrán que proporcionar a las autori-
dades competentes una lista de todos los ingredientes que contienen. En España, el Ministerio de Sanidad,
Asuntos Sociales e Igualdad ha anunciado que en breve regulará la utilización y venta de estos productos.
En el momento actual, solo en Andalucía y en Cataluña se ha iniciado la regulación del consumo del
e-cigar dentro del ámbito de sus competencias.
Finalmente, y haciendo referencia a un reciente documento-informe publicado por el Área de Tabaquismo
de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, es necesario y urgente que las autori-
dades sanitarias españolas regulen el e-cigar y sus accesorios como una medicación. De esta forma se con-
trolaría el consumo indiscriminado del mismo que está ocurriendo en el momento actual, con el consi-
guiente peligro no solo para la salud pública, sino también para que los jóvenes se inicien en el consumo
del tabaco a través de él y, además, se dañe el proceso de desnormalización del consumo de tabaco en
lugares públicos que está teniendo lugar en la sociedad española debido a la buena implementación de la
actual Ley reguladora del consumo del tabaco. Además, la regulación de este dispositivo como una medi-
cación contribuiría a que la producción y distribución de estos dispositivos se hiciera de acuerdo al cum-
plimiento de adecuados estándares de calidad y seguridad que faltan en este momento. Por otro lado, este
tipo de regulación facilitaría la investigación científica y médica de estos dispositivos.
¿Fumas o «vapeas»? En cualquier caso, acude a los profesionales sanitarios, ya que ellos te van a infor-
mar, apoyar y ayudar con consejos y tratamientos farmacológicos que han demostrado eficacia y seguri-
dad.
Bibliografía recomendada
Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a ran-
domised controlled trial. Lancet. 2013;382:1629-37.
Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, et al. Efficiency and Safety of an eLectronic
cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS
One. 2013;8(6):e66317.
El cigarrillo electrónico. Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre la efi-
cacia, seguridad y regulación. Arch Bronconeumol. 2014 (en prensa).
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6 PubEPOC. 2014;7:6-14
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es una causa frecuente de morbimortali-
dad y ocasiona una importante demanda asisten-
cial en los países desarrollados, así como un alto
coste para los servicios sanitarios; por tanto, supo-
ne un problema sociosanitario de primera magni-
tud. En España se estima que entre un 9 % y un
10% de la población adulta de más de 40 años pade-
ce EPOC y que más del 70 % de ellos permanece
sin diagnosticar1. La EPOC es una patología que
va en aumento por el consumo de tabaco.
Desde un punto de vista clásico, para valorar la
gravedad y la evolución de los pacientes se utiliza-
ba una serie de parámetros, como el grado de dete-
rioro de la función pulmonar, medido a partir del
volumen espiratorio máximo en el primer segundo
(FEV1), y otros parámetros clínicos como el grado
de disnea y el número de exacerbaciones o de ingre-
sos hospitalarios. Más recientemente se han intro-
ducido diversas escalas multidimensionales, como
el índice BODE (Body mass index, airflow Obstruc -
tion, Dyspnea and Excercise), que describen variables
como la tolerancia al ejercicio o el índice de masa
corporal, el valor del FEV1 y el grado de disnea que,
en combinación, han mostrado ser útiles para pre-
decir la evolución y pronóstico de la enfermedad2.
Sin embargo, la repercusión de la EPOC en la
vida diaria de los pacientes es un tema poco estu-
diado y nos encontramos con el problema de medir
la calidad de vida de manera objetiva.
Concepto de calidad de vida
relacionada con la salud
Al hablar de calidad de vida, nos referimos a un
concepto que hace alusión desde el bienestar social
o comunitario hasta ciertos aspectos específicos de
carácter individual o grupal (fig. 1). Como la enfer-
medad y el tratamiento pueden afectar al bienes-
tar psicológico, social y económico de las perso-
nas, así como a su integridad biológica, se puede
tratar de entender la calidad de vida de la salud
desde cada uno de sus dominios. Actualmente, la
evaluación de la calidad de vida es un requisito en
la mayoría de los ensayos clínicos de los nuevos
tratamientos3. Sirve también de apoyo para la toma
de decisiones en el tratamiento de los pacientes al
poder evaluar el potencial beneficio de los nuevos
tratamientos de manera subjetiva por parte del pro-
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Utilización de cuestionarios de calidad de vida
en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ANA BOLDOVA LOSCERTALES
Servicio de Neumología. Clínica del Pilar. Zaragoza.
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PUBEPOC - UTILIZACIÓN DE CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
PubEPOC. 2014;7:6-14 7
pio paciente. Otra aplicabilidad es para poder esta-
blecer un pronóstico. Por tanto, podemos concluir
diciendo que la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) puede ser el reflejo de los riesgos y
beneficios de nuevos tratamientos, así como el
impacto de la enfermedad y su tratamiento sobre
el individuo.
Medición de la calidad de vida
relacionada con la salud
Los cuestionarios de CVRS han servido para medir
el estado de salud o la repercusión de la enferme-
dad sobre el bienestar de los pacientes, más allá de
medidas fisiológicas o incluso clínicas (fig. 1).
El estudio de las relaciones entre salud y cali-
dad de vida en los pacientes que presentan enfer-
medades respiratorias crónicas como los pacientes
con EPOC, con discapacidad secundaria a la enfer-
medad, ha sido una cuestión importante de estu-
dio4.
Los cuestionarios de calidad de vida permiten
una evaluación objetiva, orientada al paciente, y una
evaluación global de los efectos beneficiosos del tra-
tamiento.
Los cuestionarios de CVRS pueden ser autoad-
ministrados o realizarse mediante entrevista perso-
nal o telefónica. En general, un cuestionario que
pueda ser completado por el paciente es más prác-
tico5.
Los cuestionarios de CVRS tienen dos partes: la
primera contiene unas instrucciones de adminis-
tración para el usuario, o para el entrevistador si
los datos se recogieran mediante entrevista. El for-
mulario debe ir también acompañado de una decla-
ración explícita de confidencialidad y garantía de
anonimato. La segunda parte es el cuestionario pro-
piamente dicho, que consta de unas dimensiones
de la CVRS y unos ítems o preguntas que descri-
ben los diferentes niveles de estas dimensiones. Cada
pregunta es respondida en forma de una escala. Al
describir las respuestas obtenidas o compararlas entre
grupos de individuos, pueden utilizarse los ítems
FIGURA 1. Calidad de vida relacionada con la salud.
¿QUÉ ES LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)?
ASPECTOS FÍSICOS:
• Deterioro de las funciones
• Síntomas y dolor
secundario
a la enfermedad
ASPECTOS PSICOLÓGICOS:
• Estados emocionales
(depresión)
• Funciones cognitivas
ASPECTOS SOCIALES:
• Aislamiento social, autoestima
• Aspectos sociales, relacionados
con la enfermedad
CVRS
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8 PubEPOC. 2014;7:6-14
originales, las dimensiones de salud específicas o
incluso una medida global de CVRS.
Los cuestionarios de CVRS se pueden clasificar
en función de si se desea explorar las distintas dimen-
siones o aspectos del daño que ocasiona una enfer-
medad, o de si se pretende integrar las dimensio-
nes en un único indicador que resuma y cuantifique
las consecuencias de padecer una determinada enfer-
medad. El primer caso es un enfoque multidimen-
sional que refleja la naturaleza de la CVRS como
un concepto tridimensional, recogiendo aspectos
físicos, mentales y sociales5. El segundo es un enfo-
que unidimensional cuyo objetivo es describir las
distintas dimensiones para buscar un único indica-
dor que pueda servir para medir distintas actuacio-
nes o estados de salud. La obtención de las dimen-
siones y una medida global requieren de técnicas
de ponderación. En muchas ocasiones, la puntua-
ción en una dimensión se obtiene simplemente
sumando los resultados de los ítems correspondien-
tes a dicha dimensión, mientras que en otras oca-
siones, los resultados de los ítems se ponderan de
forma más o menos compleja.
Sin embargo, la mayoría de los expertos coinci-
den en que es preferible obtener puntuaciones de
manera simple y razonablemente justificada, reali-
zando un análisis de sensibilidad posterior de los
resultados bajo diferentes supuestos, que conducir
experimentos muy elaborados para derivar escena-
rios de ponderación sofisticados6. Una cuestión a
debate a finales de la década 1990 fue la fiabilidad
de técnicas estadísticas como el análisis factorial
múltiple, como método de reducción de ítems y
construcción de escalas de CVRS7,8.
Los instrumentos de CVRS pueden clasificarse
en genéricos y específicos9. Se denominan instru-
mentos genéricos aquellos que miden múltiples
dimensiones o categorías y están diseñados para su
aplicación en una gran variedad de pacientes.
Los instrumentos específicos se centran en la medi-
da de aspectos concretos de una determinada enfer-
medad (p. ej., cáncer o asma), de una población
(p. ej., ancianos o adolescentes), una función (p.
ej., sueño o actividad sexual) o un aspecto clínico
(p. ej., dolor o disnea). En general, los instrumen-
tos específicos tienen un mayor poder de discrimi-
nación; es decir, son más capaces de detectar dife-
rencias entre tratamientos alternativos10. Sin
embargo, cuando se pretende comprobar el impac-
to que una determinada intervención tiene en el
estado de salud, hay que tener en cuenta que ésta
también influye en las características más generales
del paciente. Por tanto, al evaluar el estado de salud
es conveniente utilizar también algún instrumento
genérico11.
Las características básicas que definen a un buen
instrumento de medida de la CVRS según Donovan
et al.12 son: a) válido, en el sentido de ser capaz de
medir aquellas características que se pretende medir
y no otras; b) preciso o fiable, es decir con un míni-
mo error de medida, y c) sensible, o sea, capaz de
detectar cambios tanto entre diferentes individuos
como en la respuesta de un mismo individuo a lo
largo del tiempo (sensibilidad al cambio) (tabla 1).
Validez
El cuestionario mide lo que
pretende medir
Fiabilidad
Error de medición pequeño:
reproducibilidad
Sensibilidad al cambio
• Validez de contenido
• Validez de constructo
• Validez predictiva
• Test-retest
• Interobservador
• Alfa de Cronbach
• Refleja los cambios de la enfermedad
TAblA 1. Propiedades de la calidad de vida relacionada con la salud
©

De entre las características de un instrumento
de CVRS anteriormente mencionadas, probable-
mente la validez es la más importante que debe exi-
girse a un buen cuestionario. El concepto de vali-
dez puede desglosarse en tres aspectos diferentes:
validez de criterio, validez de contenido y validez
de constructo. La validez de criterio significa que
el cuestionario es adecuado al problema que se quie-
re medir. Esto se comprueba comparando el ins-
trumento con un patrón de referencia o gold stan-
dard. Teniendo en cuenta que los instrumentos de
CVRS miden fenómenos subjetivos o abstractos,
resulta difícil valorar hasta qué punto una medi-
ción representa el fenómeno de interés, dado que
no existe tal patrón de referencia. La validez de con-
tenido (face validity) consiste en comprobar si los
ítems en un instrumento o una dimensión concre-
ta cubren el área que se pretende de forma clara y
precisa. La validez de constructo hace referencia al
grado en que el instrumento de medida cumple con
la hipótesis que cabría esperar.
La segunda de las características de un instru-
mento es la fiabilidad o capacidad para medir lo
mismo en repetidas ocasiones bajo las mismas con-
diciones. La opción básica para medir la fiabilidad
interna de un instrumento es el coeficiente alfa de
Cronbach13. Una alternativa es el test-retest, aun-
que esto puede ser difícil de llevar a la práctica en
contextos como el de los ensayos clínicos.
Cuando el cuestionario no es autoadministrado
hay que tener en cuenta que el grado de acuerdo
entre entrevistadores también afecta a la fiabili-
dad.
La tercera característica de un instrumento de
CVRS es la sensibilidad al cambio. Un instrumen-
to de CVRS debe ser capaz de detectar cambios en
la calidad de vida, cuando los haya, especialmente
cuando se utiliza para medir la efectividad de un
tratamiento.
Tanto los instrumentos genéricos como los espe-
cíficos incluyen versiones de traducción al caste-
llano.
Cuestionarios genéricos utilizados
en la EPOC
Los cuestionarios de CVRS más utilizados en la
EPOC son el Euro-Qol-5D y la versión española
del SF-36 (SF-36 Health Survey). Ambos han sido
aplicados de forma autoadministrada o en presen-
cia de un entrevistador.
El Euro-Qol 5D precisa menos tiempo para su
realización que la versión española del SF-36 y es
el único instrumento adaptado al castellano que
permite ser utilizado en estudios de coste-efectivi-
dad; también se ha empleado para valorar la recu-
peración de los pacientes tras una exacerbación mode-
rada de la EPOC14.
En la EPOC, el aumento de la gravedad se aso-
ció con una disminución significativa del EQ-5D
EVA y de las puntuaciones de utilidad; por tanto,
demostraron que es un instrumento genérico para
evaluar el impacto de la EPOC en cuanto a la cali-
dad de vida15.
En nuestro país, la validación de este instrumen-
to se debe a Badia X et al.16. El propio sujeto valo-
ra su estado de salud, primero en niveles de grave-
dad por dimensiones (sistema descriptivo) y luego
en una escala visual analógica (EVA) de evaluación
más general. El elemento de cálculo esencial es el
índice EUROQOL. Este índice indica el estado del
paciente por combinación directa de los diferentes
dominios con respecto a los ítems, surgiendo un
instrumento compuesto por 5 dígitos16.
El sistema descriptivo contiene 5 dominios de
salud (movilidad, cuidado personal, actividades coti-
dianas, dolor/malestar y ansiedad y depresión), y
cada uno de ellos tiene tres niveles de gravedad (sin
problemas, algunos problemas, muchos problemas).
Los niveles de gravedad se codifican con un 1 si la
respuesta es «no tengo problemas», con un 2 si
la opción de respuesta es «algunos problemas», y
con un 3 si la opción de respuesta es «muchos pro-
blemas». La combinación de dichos valores de todas
las dimensiones genera un número de 5 dígitos16,
PubEPOC. 2014;7:6-14 9
©

con 243 combinaciones posibles de estado de salud,
surgiendo de este modo el índice EUROQOL.
La escala visual analógica (EVA) es una escala
vertical, de 20 centímetros, que va desde 0 (peor
estado de salud imaginable) hasta 100 (mejor esta-
do de salud imaginable). En ella, el individuo debe
marcar el punto en la línea vertical que mejor refle-
je su estado de salud global en el día en que se cum-
plimenta el cuestionario. El uso de la EVA propor-
ciona una puntuación complementaria al sistema
descriptivo de la autoevaluación personal del esta-
do de salud del propio individuo.
El cuestionario SF-36 es uno de los instrumen-
tos de CVRS más utilizado y evaluado. Es un cues-
tionario muy adecuado para su uso en investiga-
ción y en la práctica clínica. Permite evaluar la calidad
de vida de los pacientes con EPOC en relación con
los ingresos previos y sus comorbilidades17. Se ha
utilizado asimismo para evaluar la respuesta a cam-
bios terapéuticos a los corticoesteroides18 y a los
programas de rehabilitación respiratoria19. Fue adap-
tado al castellano por Alonso et al. en 199520. Los
ítems del cuestionario permiten explorar dos dimen-
siones, la salud física y la salud mental. Es un docu-
mento genérico que consta de 36 ítems, que explo-
ran ocho dimensiones del estado de salud: función
física, función social, limitaciones del rol por pro-
blemas físicos, limitaciones del rol por problemas
emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y per-
cepción de salud general. El intervalo oscila entre
0 y 100. El mejor estado de salud se corresponde
con una puntuación más elevada.
Cuestionarios específicos para la EPOC
Disponemos de herramientas de CVRS específi-
cas para la evaluación en pacientes con EPOC, que
además han sido sometidas al proceso de traduc-
ción y adaptación transcultural al español; todas
ellas pueden aplicarse en régimen de autoadminis-
tración, salvo el CRQ (Chronic Respiratory Disease
Questionnaire), cuyo uso resulta difícil ya que no
es posible su empleo si no es a través de un médi-
co entrenado, y precisa mucho tiempo para su rea-
lización.
En la EPOC, el cuestionario SGRQ (St. George’s
Respiratory Questionnaire) es el más ampliamente
utilizado en la evaluación del efecto de múltiples
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos,
y ha sido aceptado por la mayoría de agencias regu-
ladoras como un parámetro de resultado en los ensa-
yos clínicos con fármacos. Fue diseñado para cuan-
tificar el impacto de la enfermedad en el estado de
salud y la percepción de bienestar por parte del
paciente. El SGRQ fue elaborado por Jones et al.
hace más de 20 años21 y ha sido traducido al caste-
llano por Ferrer et al.22. Está compuesto por 50 ítems,
repartidos en tres dimensiones:
• Síntomas: 8 ítems.
• Actividad: 16 ítems.
• Impacto en la vida diaria: 26 ítems.
Todos los ítems hacen referencia al estado de salud
del paciente en el momento en que se cumplimen-
ta el cuestionario, salvo los correspondientes a los
síntomas, que hacen referencia a la sintomatología
del paciente en el último año. Los ítems de los sín-
tomas hacen referencia a la frecuencia y a la grave-
dad de sus síntomas; los ítems de la actividad, a la
limitación de la actividad secundaria a la disnea del
paciente, y los de impacto en la vida diaria hacen
referencia a las alteraciones psicológicas y limita-
ciones en las relaciones sociales causadas por la pro-
pia enfermedad. El tiempo de administración es de
unos 15 minutos. Las opciones de respuesta son
dicotómicas para algunos ítems y para otros varían
entre 3 y 5.
El rango de posibles puntuaciones va de 0 (no
alteración de la calidad de vida) a 100 (máxima alte-
ración de la calidad de vida). Jones ha propuesto el
valor de 4 puntos como mínima diferencia clínica-
mente relevante. La puntuación de las escalas de
actividad e impacto y la puntuación total presenta-
10 PubEPOC. 2014;7:6-14
©

ron correlaciones con el FEV1 moderadas y algo
más altas con la disnea23.
El cuestionario CRQ se utilizó en la EPOC para
valorar los cambios en la calidad de vida en un perí-
odo de tiempo determinado; se recogían los datos
basales del paciente en la primera visita y al final
del período de seguimiento establecido, con inter-
valo mínimo de 15 días. Esto conlleva que se requie-
ra mucho tiempo para su realización. El tiempo de
aplicación es de 20-30 minutos para la primera visi-
ta y de 15-20 minutos para las de seguimiento. Este
cuestionario, diseñado por Guyat et al. en 198724,
ha sido utilizado como instrumento para detectar
los cambios en el estado de salud en distintos estu-
dios (programas de rehabilitación, uso de bronco-
dilatadores, corticoesteroides inhalados, oxígeno
líquido, ventilación a presión positiva, y entrena-
miento de los músculos respiratorios25), y permite
valorar la afectación física y psicoemocional de los
pacientes con EPOC.
El CRQ fue validado y traducido al castellano
por Guell et al. en 199526. Consta de 20 ítems divi-
didos en cuatro dimensiones: disnea (5 ítems), fati-
ga (4 ítems), función emocional (7 ítems) y con-
trol de la enfermedad (4 ítems). La dimensión
«disnea» consta además de una lista de actividades
que potencialmente pueden producir disnea en las
dos últimas semanas, aunque el paciente puede indi-
car otras que no aparezcan en la lista. En un segun-
do paso, el paciente debe seleccionar, de entre las
actividades que le hayan provocado disnea durante
las dos últimas semanas, las cinco que considera
más importantes en su vida diaria. La puntuación
se mide mediante una escala de tipo Likert que va
desde 1 (muchísima) a 7 (nada). Los ítems de las
restantes dimensiones hacen referencia también al
estado del paciente durante las dos últimas sema-
nas. Cada ítem tiene una escala de respuestas de
tipo Likert con 7 posibilidades que definen dife-
rente grados de intensidad o frecuencia, según el
caso. La puntuación total de la escala es igual a la
suma de la puntuación de cada ítem, con un inter-
valo que oscila entre 20 y 140, donde una mayor
puntuación indica una mejor calidad de vida26.
La mínima diferencia en la puntuación del CRQ
que se asocia a un cambio clínicamente significati-
vo en el estado de salud fue establecida por Guyatt
en 0,5 por ítem y por dimensión.
El cuestionario más aplicado en la práctica clí-
nica diaria para evaluar el impacto de calidad de
vida del paciente con EPOC es el CAT (COPD
Assessment Test). Dicha herramienta permite al pacien-
te describir sus síntomas con más precisión, dado
que es un test sencillo y de rápida realización. Se
está empezando a introducir en los programas de
diagnóstico precoz de la EPOC y en programas
de rehabilitación respiratoria, lo que permite valo-
rar si existe una mala evolución del paciente y si
necesitaría ajustar el tratamiento.
La GesEPOC señala la importancia de realizar
una valoración multidimensional para determinar
la gravedad de los pacientes con EPOC; además
del FEV1, se contempla la frecuencia de agudiza-
ciones, los síntomas (disnea) y la puntuación del
CAT para adecuar así de manera personalizada el
tratamiento en cada paciente27.
El CAT fue desarrollado por Jones et al. en 200928.
Consta de 8 ítems. Cada ítem tiene 5 opciones de
respuesta que describen el mejor estado de salud y
el peor (0-5), respectivamente. La puntuación total
de la escala es igual a la suma de la puntuación de
cada ítem, con un intervalo que oscila entre 0 y 40,
donde una mayor puntuación indica un mayor
impacto de la EPOC en la calidad de vida del pacien-
te. Describe diversos aspectos clínicos que pueden
estar presentes en pacientes con EPOC, como la
tos, la expectoración, la opresión torácica, la dis-
nea, la limitación de la actividad en el hogar, la auto-
confianza, el sueño y la energía. Presenta buenas
propiedades de medición, es sensible a las diferen-
cias en el estado de salud del paciente, y propor-
ciona una medida válida y fiable del impacto de la
enfermedad. Las puntuaciones del CAT presentan
diferencias significativas entre pacientes estables y
PubEPOC. 2014;7:6-14 11
©

agudizados, que en promedio son de 5 unidades
sobre una escala de 40 puntos28.
Una puntuación CAT debe ser considerada en
el contexto de otra información como el FEV1, la
frecuencia de las exacerbaciones y la presencia de
comorbilidades. Los pacientes con una obstrucción
más grave y exacerbaciones frecuentes suelen tener
una puntuación más alta que los pacientes con obs-
trucción leve. Los expertos que participaron en el
desarrollo del CAT sugieren que un cambio de dos
o más unidades puede indicar un cambio clínica-
mente significativo en el estado de salud. Se ha uti-
lizado para valorar la mejoría clínica del paciente
tras una exacerbación, comparando puntuaciones
CAT antes y después de la exacerbación.
Una puntuación CAT menor de 10 implica bajo
impacto de la EPOC en cuanto a calidad de vida:
la mayoría de los días para el paciente son buenos,
sin que le impidan realizar las actividades que él
desea. Puntuaciones entre 10 y 20 implican un
impacto medio de la EPOC en la calidad de vida
de los pacientes: el paciente tiene margen para poder
mejorar. En este grupo de pacientes se debería revi-
sar el tratamiento; si es óptimo, valorar la rehabili-
tación respiratoria y revisar factores de riesgo que
puedan agravar su enfermedad. Puntuaciones mayo-
res de 20 indican un impacto alto de la EPOC en
la calidad de vida del paciente, donde el paciente
tiene un amplio margen de mejora.
Disponemos de otros cuestionarios específicos
de calidad de vida sencillos y rápidos de realizar,
como el cuestionario LCOPD (Living with COPD
Questionnaire), que presentan buena correlación
con el SGRQ y permiten valorar la gravedad de la
EPOC; han sido utilizados en programas de reha-
bilitación y en la valoración de los beneficios de los
diferentes tratamientos. Consta de 22 ítems, con
respuesta dicotómica (verdadero/no verdadero), que
son los que mejor identifican aquellas situaciones
donde la EPOC podría tener un impacto negativo
en la calidad de vida del paciente. La puntuación
total de la escala es igual a la suma del número de
preguntas con respuesta afirmativa con un interva-
lo que oscila entre 0 y 22, donde una mayor pun-
tuación indica un mayor impacto de la EPOC en
la calidad de vida del paciente29,30.
El cuestionario CCQ (Clinical COPD Question-
naire) ha resultado ser muy útil en la evolución clí-
nica del paciente, así como en la valoración sema-
nal de las exacerbaciones y el análisis de respuesta a
diferentes medidas terapéuticas, y es muy sensible
a la detección de la mejoría clínica al dejar de fumar.
Es un cuestionario muy adecuado para su uso en
investigación, pero sobre todo ha demostrado ser
muy útil en la práctica clínica31. En la última revi-
sión GOLD 2013 se ha introducido este instru-
mento, junto con el CAT, para evaluar los sínto-
mas y el impacto de la enfermedad32. Consta de
10 ítems que se agrupan en tres dimensiones: sín-
tomas, estado funcional y estado mental. La grave-
dad o afectación de cada uno de estos aspectos se
valora en una escala de tipo Likert de 7 puntos, orde-
nados de menor a mayor gravedad (puntuación de
0 a 6, respectivamente). Una mayor puntuación indi-
ca peor grado de control de la enfermedad y/o mayor
nivel de gravedad clínica.
Disponemos de datos recientes que apuntan hacia
la idea de que los síntomas y la capacidad de llevar
a cabo actividades diarias son peores por las maña-
nas en comparación con el resto del día. Por tanto,
es importante recoger la expresión de los síntomas
por parte del paciente, su variabilidad diurna y su
impacto en las actividades matutinas.
Para analizar dichos aspectos disponemos de unas
herramientas sencillas y rápidas de utilizar, como
el CDLM (cuestionario Capacity of Daily Living
During the Morning) y el GCSQ (Global Chest
Symptoms Questionnaire in COPD). El CDLM está
compuesto por 6 ítems que evalúan diferentes acti-
vidades matutinas cotidianas: lavarse, secarse, ves-
tirse, desayunar, andar por la casa temprano por
la mañana y al final de ésta, y el GCSQ consta de
2 ítems que puntúan el grado de disnea y sensa-
ción de opresión del paciente33.
12 PubEPOC. 2014;7:6-14
©

Para concluir, enumeraremos un cuestionario, el
AQ20 (Airways Questionnaire 20), que ha sido desa-
rrollado para evaluar la calidad de vida de los pacien-
tes con enfermedades respiratorias que presentan
un patrón obstructivo. Es un cuestionario específi-
co tanto para la EPOC como para el asma. Consta
de 20 ítems con respuesta dicotómica (verdadero/no
verdadero), con una puntuación que oscila entre 0
y 20, donde una mayor puntuación indica peor cali-
dad de vida del paciente34.
Conclusiones
Debemos convencernos de la necesidad de emple-
ar escalas de CVRS en la evaluación de los pacien-
tes con EPOC, tanto en la investigación clínica como
en la práctica diaria; de este modo, conseguiremos
conocer si nuestra actuación médica, así como el
uso de tratamientos en el paciente, tiene un interés
relevante en cuanto a su calidad de vida.
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LA OPINIÓN DE…
ROSA MALO DE MOLINA RUIZ
Facultativo especialista de área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda (Madrid).
Tratamiento crónico con macrólidos en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
Introducción
(EPOC) puede cursar con exacerbaciones que se
asocian a un rápido deterioro de la función pul-
monar, una reducción de la actividad física, un
empeoramiento de la calidad de vida, un aumen-
to de la mortalidad y un incremento de costes1.
En el estudio ECLIPSE, que incluyó 2138 pacien-
tes con seguimiento durante 3 años, el 22 % de
enfermos en estadio 2 de GOLD, el 33% en esta-
dio 3 y el 47 % en estadio 4 tenían al menos dos
episodios de exacerbación al año2. La utilización
de antibióticos en la EPOC estable de forma con-
tinua se ha llevado a cabo empíricamente desde la
década de 1960 en lo que se llamaba profilaxis anti-
biótica, que se fundamentó en ensayos clínicos de
poblaciones mal definidas en los que se demostró
una reducción de las exacerbaciones de escasa mag-
nitud. En la actualidad, con una mejor selección
de pacientes, es posible que su utilización resulte
más eficaz.
¿Por qué pueden ser útiles los
macrólidos en la EPOC estable?
La EPOC es una enfermedad con inflamación de
predominio neutrofílico, y los macrólidos pueden
actuar a este nivel gracias a su efecto inmunomo-
dulador. Así, se ha observado que, administrados a
dosis bajas y durante períodos prolongados, pue-
den ser beneficiosos en pacientes con enfermeda-
des crónicas de las vías aéreas caracterizadas por infla-
mación neutrofílica como la panbronquiolitis difusa
y la fibrosis quística3.
Su espectro antimicrobiano incluye cocos gram-
positivos, preferentemente neumococo, microor-
ganismos atípicos, y posiblemente Haemophilus
influenzae. Aunque la tasa de resistencia in vitro no
siempre se asocia a falta de eficacia clínica, en España
el 20% de Streptococcus pneumoniae es resistente a
la azitromicina y el 100 % del H. influenzae tiene
una sensibilidad intermedia4. Los macrólidos pue-
den tener además efectos antivirales5. Sin embar-
go, la evidencia reciente sugiere que el efecto bene-
PubEPOC. 2014;7:15-19 15
©

PUBEPOC - TRATAMIENTO CRÓNICO CON MACRÓLIDOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ficioso de estos fármacos puede estar mediado, ade-
más, por su efecto inmunomodulador y antiinfla-
matorio3.
La EPOC es una enfermedad asociada a infla-
mación e infección. El 35 % de los pacientes con
EPOC pueden tener microorganismos potencial-
mente patógenos (MPP) en el esputo de forma per-
sistente sin síntomas de agudización. Si el diag-
nóstico se hace mediante broncoscopia, casi la mitad
de los pacientes con EPOC moderada-grave pre-
sentan MPP6. Además, los pacientes con coloni-
zación crónica tienen mayor inflamación y sufren
más agudizaciones. Esto, unido a que la primera
causa de agudización de la EPOC es la infección,
ya sea viral o bacteriana, hace factible la utiliza-
ción de tratamiento antibiótico para la prevención
de exacerbaciones de la EPOC, tanto por su efec-
to antimicrobiano como inmunomodulador. Ade-
más, sabemos que la carga bacteriana aumenta a
medida que el drenaje de secreciones se hace menos
eficaz, y los macrólidos pueden disminuir la secre-
ción mucosa.
El efecto inmunomodulador de los macrólidos
se debe a su actuación sobre:
1. La cascada inflamatoria, mediante la inhibición
de la secreción de citocinas proinflamatorias (inter-
leucina (IL)-1, IL-6, IL-8) y la producción de
TNF-a7.
2. Los neutrófilos, mediante la disminución de su
migración, actividad quimiotáctica, desgranula-
ción in vitro, actividad de la elastasa y factor esti-
mulante de colonias7,8.
3. Los macrófagos, aumentando la fagocitosis de
las células epiteliales y de neutrófilos, suprimien-
do, de este modo, la sobreabundancia de estos
últimos. Vrancic et al. demuestran que la azitro-
micina es capaz de alterar el fenotipo del macró-
fago de proinflamatorio M1 hacia el tipo M2
mediante la inhibición de TLR4, y que puede
ejercer también un efecto sobre la función liso-
sómica9.
4. La disminución de la producción de moco, inhi-
biendo la expresión de los genes productores de
mucina de las células bronquiales caliciformes10.
5. La actuación sobre el biofilm producido por
Pseudomonas aeruginosa, con una disminución
de la liberación de elastasa, proteasa, fosfolipasa
y exotoxinas por la bacteria, disminución de la
movilidad bacteriana y de la adherencia del ger-
men al epitelio respiratorio11.
Eficacia clínica
La utilidad del tratamiento crónico con macróli-
dos en la EPOC se fundamenta en estudios aleato-
rizados controlados y una revisión sistemática de la
Cochrane12.
La revisión Cochrane, que incluye tres estudios
aleatorizados, doble ciego, de tratamiento crónico
con macrólidos, con 1262 pacientes, concluye, aun-
que con un moderado nivel de heterogeneidad, que
el número de pacientes que es necesario tratar para
evitar una agudización es 8. El riesgo de sufrir una
agudización disminuía del 69 % en el grupo con-
trol al 54% en el grupo de tratamiento (intervalo
de confianza [IC ] del 95%: 46% a 63%)12.
Impacto del tratamiento crónico
con macrólidos en las exacerbaciones
El uso de antibioticoterapia profiláctica disminuyó
el tiempo hasta la siguiente agudización, compara-
do con placebo. En todos los estudios se redujo de
forma significativa el tiempo hasta la siguiente agu-
dización: en el estudio de Albert et al., 92 días res-
pecto a placebo; en el de He et al., et al, 69, y en el
de Seemungal et al., 182. En el estudio de Albert
et al., que incluía pacientes con una media de edad
de 65 años y obstrucción grave (volumen espirato-
rio máximo en el primer segundo [FEV1] del 39%),
se realizó un análisis por subgrupo que demostró
un mayor beneficio en aquellos pacientes exfuma-
dores, sin tratamiento con corticoesteroides inha-
16 PubEPOC. 2014;7:15-19
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lados en la inclusión, con oxigenoterapia crónica
domiciliaria y mayores de 65 años.
Además, Seemungal et al. mostraron una dismi-
nución en el número de días de duración de la agu-
dización; 9 días (6-13) comparado con 13 días en
el grupo placebo (6-24) (p = 0,036).
con macrólidos sobre la calidad de vida
En cuanto a la mejoría de la calidad de vida, nin-
gún estudio alcanzó valores clínicamente significa-
tivos (al menos 4 puntos) en el cuestionario de Saint
George (SGRQ, Saint George Respiratory Question-
naire), siendo la parte correspondiente a mejoría
de síntomas la que mostró mejores resultados en el
estudio de Albert (disminución de 3,3 puntos). Sin
embargo, si analizamos los resultados de otro modo,
el porcentaje de pacientes con al menos 4 puntos
de reducción en el SGRQ fue mayor en el grupo de
azitromicina (43%) que en el grupo placebo (36%).
El estudio de Banerjee et al. con claritromicina no
mostró diferencias significativas en cuanto a cali-
dad de vida en 642 pacientes, aunque sí en la sub-
subcategoría de síntomas en un período de 3 meses13.
con macrólidos sobre las hospitalizaciones
Solo en un estudio que incluyó a 109 pacientes se
halló una diferencia estadísticamente significativa
en el número de hospitalizaciones de los pacientes
tratados con eritromicina durante 12 meses14.
con macrólidos sobre la función pulmonar
En los pacientes con fibrosis quística, el uso de
macrólidos supone un beneficio en cuanto a la mejo-
ra del FEV1.
Sin embargo, el único estudio que evaluaba la
función pulmonar en la EPOC, el estudio de
Seemungal et al., no demostró diferencias estadís-
ticamente significativas en cuanto a grado de obs-
trucción medido por espirometría durante la pri-
mera agudización.
Impacto del tratamiento con macrólidos
sobre la inflamación
Seemungal et al. analizaron marcadores inflamato-
rios y no observaron eficacia de la eritromicina en
términos de reducción de la inflamación en la vía
aérea medida en el esputo (IL-6, IL-8, mielopero-
xidasa) o sistémica mediante los niveles de proteí-
na C reactiva o IL-615. El estudio de Albert, con
azitromicina, objetivó una disminución de la con-
centración de prolina-glicina-prolina (factor qui-
miotáctico de neutrófilos derivado de la lisis del
colágeno) en esputo en los pacientes con tratamien-
to con azitromicina a los 12 meses (p < 0,02), pero
no antes16.
Efectos adversos
Auditivos. En el estudio de Albert se excluyeron
aquellos pacientes con una audiometría por debajo
del 95% del percentil. Observaron que un 5% más
de pacientes tratados con azitromicina experimen-
taban una leve pérdida de audición con dosis de
250 mg al día durante 12 meses (odds ratio [OR]:
1,39; IC del 95%: 1,05 a 1,85) con un número de
pacientes que es necesario tratar para que alguno
sufra dicho efecto secundario de 18 (IC del 95%:
128 a 9). De hecho, la mayoría de los pacientes que
suspendieron el tratamiento, lo hicieron por pérdi-
da de audición (azitromicina, n = 142 [25%] fren-
te a placebo n = 110 [20%] a los 3 meses).
Cardiovasculares. En el estudio de Albert se exclu-
yeron pacientes con taquicardia, prolongación del
intervalo QTc en el electrocardiograma o pacien-
tes con medicación concomitante con capacidad
para prolongar el intervalo QTc. No se encontra-
ron diferencias significativas en cuanto a enferme-
dades cardiovasculares ni prolongación del interva-
PubEPOC. 2014;7:15-19 17
©

lo QTc (6 pacientes en el grupo tratado con azi-
tromicina suspendieron el tratamiento por una pro-
longación del intervalo QTc comparado con 4 pa-
cientes en el grupo placebo [p = 0,55]). Sin embargo,
recientemente, la Food and Drug Administration
recomienda precaución con este tipo de fármacos,
especialmente en pacientes con prolongación del
intervalo QT, bradicardia, hipopotasemia o hipo-
magnesemia.
Resistencias microbiológicas. Albert et al. reali-
zaron análisis de esputo y lavado nasofaríngeo. Solo
el 15 % eran capaces de expectorar a los 3 meses.
Los pacientes en el grupo placebo sin colonización
bronquial previa (n = 172) fueron colonizados en
un porcentaje mayor que los del grupo de azitro-
micina (n = 66) (p < 0,001)17. Aunque aquellos
pacientes que se colonizaban durante el estudio adqui-
rían microorganismos resistentes a macrólidos en
mayor porcentaje (81% frente a 41% en el grupo
placebo), estos no sufrieron más agudizaciones.
En el estudio de Seemungal et al. con tratamien-
to con eritromicina durante un año15, un paciente
desarrolló resistencia a S. pneumoniae al final del
período de tratamiento, mientras que todos los
H. influenzae aislados (22 de 109) fueron resisten-
tes a la eritromicina.
Otros estudios, el de Banerjee et al.13 con clari-
tromicina durante 6 meses y el de He et al. con eritro -
micina durante 3 meses, no encontraron diferen-
cias significativas en el porcentaje de colonización
o incremento de resistencias.
¿Qué recomiendan las guías
clínicas?
La utilización de macrólidos en la EPOC, fuera del
contexto de una agudización, aún no se plantea en
la normativa GOLD, aunque sí los recomienda la
guía GesEPOC como tratamiento experimental,
en casos muy seleccionados de pacientes con EPOC
grave y agudizaciones frecuentes a pesar de un tra-
tamiento broncodilatador y antiinflamatorio opti-
mo, y especialmente si además se detecta una infec-
ción bronquial crónica por P. aeruginosa1.
Conclusión
El uso continuado de macrólidos disminuye la fre-
cuencia de las agudizaciones, y su duración, pero
no la mortalidad ni mejora la calidad de vida. Hemos
de hacer un esfuerzo para categorizar a los posibles
candidatos a este tipo de tratamiento de un modo
coherente y muy estricto, fundamentalmente por
el posible efecto que el uso masivo de macrólidos
puede suponer sobre el porcentaje de resistencias
antimicrobianas en la población general. Tiene sen-
tido realizar un ensayo terapéutico con el único obje-
tivo de disminuir las agudizaciones en pacientes
con enfermedad avanzada que, a pesar de un trata-
miento óptimo, presenten agudizaciones frecuen-
tes de etiología infecciosa, preferiblemente con bron-
quiectasias, incremento de leucocitos en sangre
periférica en situación estable o aislamiento de micro-
organismos potencialmente patógenos, especial-
mente P. aeruginosa.
Este tratamiento, además, debe reservarse a cen-
tros que puedan hacer un seguimiento clínico, audi-
tivo, de bioquímica hepática y microbiológico con
identificación de microorganismos en el esputo y
estudio de sensibilidad a los antibióticos.
Son necesarios más estudios al respecto, con un
espectro más concreto de pacientes con EPOC, para
incrementar la confianza de los facultativos a la hora
de prescribir este tipo de fármacos.
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exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365(8):
689-98.
PubEPOC. 2014;7:15-19 19
©

CASO CLÍNICO
Agudización
ambulatoria
de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica
JESÚS MOLINA PARÍS
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).
Paciente de 59 años conocido en consulta, a la que
acude con frecuencia por diferentes motivos.
Exfumador de 38 paquetes-año y diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
hace 12 años (último volumen espiratorio máximo
en el primer segundo [FEV1] del 53%). Tiene una
cardiopatía isquémica, es diabético e hipertenso en
tratamiento farmacológico. Sin alergias conocidas.
Trabaja como albañil.
Presenta tos prácticamente diaria, habitualmen-
te productiva, pero no purulenta. Acude a consul-
ta porque desde hace 10 días se fatiga más de lo habi-
tual y tiene que parar en su trabajo diario. En los
últimos 3 días, la disnea se ha hecho más intensa y
ha tenido que parar incluso tras caminar no más
de 100 metros (grado 3 del mMRC, Modified
Medical Research Council)1, y presenta expectora-
ción purulenta. No tiene fiebre, pero sí más tos, y
ahora las flemas «son bastante más oscuras».
En su historia clínica están registradas varias agu-
dizaciones. En el último año ha presentado tres,
pero sólo en una de ellas, hace 4 meses, necesitó
antibióticos y corticoesteroides orales para resol-
verla, y estuvo en urgencias en observación 2 días.
Buen cumplidor, sigue regularmente tratamien-
to con un broncodilatador de acción prolongada
por la mañana y por la noche, y ahora toma tam-
bién N-acetilcisteína (que compró hace 5 días por-
que según afirma «me va muy bien para las flemas»).
En la exploración física presenta buen aspecto
general; la presión arterial es de130/80 mmHg. Se
aprecia leve tiraje intercostal. La auscultación car-
díaca es normal y en la pulmonar se escuchan abun-
dantes roncus en todos los campos pulmonares, pero
no hay sibilantes ni crepitantes. La exploración del
cuello, del abdomen y la de las extremidades es nor-
mal, sin edemas. No tiene rasgos atópicos.
En cuanto a pruebas diagnósticas, en ese momen-
to se realiza un electrocardiograma, donde no se
observan cambios agudos respecto a los realizados
en sus controles habituales. Se solicita un análisis
de sangre. El paciente satura al 97%. No se consi-
dera urgente hacer una radiografía en ese momen-
to ni tampoco una espirometría.
Con todo ello, inicialmente, y descartando otras
posibles causas del aumento de los síntomas (que
dependerán también de las comorbilidades del
paciente), el médico que le valora considera que pre-
senta una agudización grave de la EPOC2 (fig. 1).
Identificar la etiología es de gran importancia
para un adecuado tratamiento, pero aproximada-
mente en la mitad de los casos no se llega a cono-
cer. Entre el 50% y el 70% de las ocasiones, la cau-
sa de la agudización es la infección del árbol
traqueobronquial.
Alrededor del 40% de las agudizaciones de cau-
sa infecciosa son provocadas por virus. Cuando el
20 PubEPOC. 2014;7:20-23
©

PUBEPOC - AGUDIZACIÓN AMBULATORIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
agente es una bacteria, las identificadas con mayor
frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Debe tenerse
en cuenta que en las agudizaciones graves, las ente-
robacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser
frecuentes.
Reconocer la etiología de la agudización no resul-
ta sencillo, y en la mayoría de los casos la aproxi-
mación diagnóstica será clínica. Anthonisen3 demos-
tró que la administración de antibióticos en la EPOC
es más eficaz que el placebo en las agudizaciones
que cumplían al menos dos de los siguientes tres
criterios: aumento de disnea, purulencia en el espu-
to o aumento del volumen del esputo. Sin embar-
go, de los tres criterios recomendados, el que mejor
predice la infección bacteriana es el cambio en la
coloración del esputo (purulencia) (fig. 2)4.
En la agudización de la EPOC de cualquier inten-
sidad, la principal intervención es optimizar la bron-
codilatación, aumentando la dosis y/o la frecuen-
cia de los broncodilatadores de acción corta y rápida,
administrados preferentemente mediante inhala-
dor presurizado con cámara espaciadora o nebuli-
zación.
FIGURA 1. Nivel de gravedad de una agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica2.
PubEPOC. 2014;7:20-23 21
Hoja de agudizaciones de la EPOC
Día 00/00/0000
Criterios de gravedad de la agudización:
Agudización
muy grave
Si se cumple
al menos 1 criterio
No Sí
– Parada respiratoria □ □
– Alteración del nivel de consciencia □ □
– Inestabilidad hemodinámica □ □ PAS / PAD 000 / 000
Agudización
grave
Si se cumple al
menos 1 criterio,
y ninguno de los
anteriores
No Sí
– Disnea 3 o 4 (escala mMRC) □ □
– Cianosis de nueva aparición □ □
– Utilización de musculatura accesoria □ □
– Edemas de nueva aparición □ □
– SatO2 inferior al 90% □ □
– Arritmia cardíaca □ □
– Comorbilidad significativa grave □ □
Agudización
moderada
Si se cumple al
menos 1 criterio,
y ninguno de los
anteriores
No Sí
– FEV1 < 50% □ □
– Comorbilidad cardíaca (no grave) □ □
– ≥ 2 agudizaciones/último año □ □
Agudización
leve
Sí
– No se cumple ningún criterio anterior □
SatO2 000
Frecuencia cardíaca 000
©

Se deberá emplear una pauta corta de corticoes-
teroides sistémicos ya ante una agudización mode-
rada, grave o muy grave. Han mostrado conseguir
una más rápida mejoría clínica de la agudización,
más rápida recuperación funcional, no influyen en
el pronóstico ni evolución de la enfermedad a lar-
go plazo y conllevan menos fracasos terapéuticos.
Los antibióticos están especialmente indicados
en presencia de esputo purulento, por lo que el uso
sistemático de antibióticos en todas las agudiza-
ciones no está justificado; en el caso del paciente
sí, y, siguiendo las recomendaciones de GesEPOC2
(tabla 1), podría recomendarse una quinolona res-
piratoria.
FIGURA 2. Diagnóstico ambulatorio ante una sospecha de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica2.
Tomada de la Guía española de la EPOC (GesEPOC) (paso 3).
22 PubEPOC. 2014;7:20-23
Sospecha de agudización
Anamnesis y exploración física
SpO2
Bacteria
Dudas
bacteriana
Vírica
Etiología
no aclarada
Arritmia Neumonía
Neumotórax
Traumatismo
Otras
Cardiopatía
isquémica
Insuficiencia
cardíaca
Agudización de la EPOC
¿Esputo purulento?
Sí No
≥ 2 criterios
de Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Otras causas de disnea aguda
en la EPOC
ECG
Radiografía
de tórax
©

Gravedad
de la agudización
Gérmenes Antibiótico de elección Alternativas
Agudización leve H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. catarrhalis
Amoxicilina-ácido clavulánico Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A
+
S. pneumoniae resistente
a penicilina.
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-ácido clavulánico
Agudización grave-muy
grave sin riesgo
de infección por
Pseudomonas
Igual que grupo B Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-ácido clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Agudización grave-muy
grave con riesgo
de infección por
Pseudomonas
Igual que grupo B
+
P. aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis altasa
β-lactamasa con actividad
antipseudomonasb
Bibliografía
1. Medical Research Council. Committee on research into
chronic bronchitis. Instructions for use of the question-
naire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman; 1966.
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miento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-
tructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC
(GesEPOC). Grupo de Trabajo de GesEPOC. Arch
Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
3. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Herschfield ES,
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacer-
bations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Inter Med. 1987;106:196-204.
4. Miravitlles M, Moragas A, Hernández S, Bayona C,
Llor C. Is it possible to identify exacerbations of mild to
moderate COPD that do not require antibiotic treat-
ment? Chest. 2013;144:1571-7.
a500 mg cada 12 h.
bCeftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima.
TAblA 1. Antibioticoterapia recomendada en las agudizaciones bacterianas de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica2
PubEPOC. 2014;7:20-23 23
©

24 PubEPOC. 2014;7:24-25
CASO CLÍNICO
¿Es una agudización
de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica?
JESÚS MOLINA PARÍS1
Y MIGUEL ÁNGEL LOBO ÁLVAREZ2
1Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud Francia.
Fuenlabrada (Madrid).
2Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud Gandhi. Madrid.
Varón de 69 años, exfumador desde hace 10 años,
pero con un consumo acumulado de 45 paquetes-
año, con antecedentes personales de hipertensión
arterial (HTA) y enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC). Sigue tratamiento con nifedi-
pino, bromuro de glicopirronio y formoterol, y sal-
butamol a demanda.
Acude a consulta porque desde hace 5 días pre-
senta un cuadro catarral, rinorrea acuosa y febrícu-
la. Desde entonces tiene tos y aumento progresivo
de la disnea, hasta alcanzar el grado 3 según el
mMRC (Modified Medical Research Council)1. Por
ello ha utilizado salbutamol con frecuencia estos
días, pero la tos y la disnea no han mejorado.
En la auscultación cardiopulmonar destacan la
presencia de una discreta taquicardia, un modera-
do soplo sistólico (III/IV) y un cuarto tono, con
leves crepitantes de despegamiento en las bases. En
la exploración general destaca la existencia de ede-
mas en miembros inferiores y una presión arterial
de 160/100 mmHg.
Se solicita en ese momento un electrocardiogra-
ma (fig. 1), en el que se observa una hipertrofia del
ventrículo izquierdo, posiblemente secundaria a una
cardiopatía hipertensiva.
La presión arterial está elevada, lo que indica un
inadecuado control de la HTA del paciente.
La tos habitual del paciente ha aumentado, pero
no así la expectoración. En la anamnesis, el pacien-
te cuenta también ortopnea e importante debili-
dad, con dos episodios de despertar brusco por la
noche con disnea.
Se considera que el paciente presenta una agudi-
zación de la EPOC, pero con los datos de la anam-
nesis y de la exploración (signos de fallo derecho),
se baraja como primera posibilidad del aumento
de los síntomas respiratorios una insuficiencia car-
díaca (IC), que se confirma con la radiografía urgen-
te solicitada de forma ambulatoria (fig. 2); en dicha
radiografía se aprecia cardiomegalia, edema peri-
bronquial y, en el detalle, líneas B de Kerley.
Se decide tratamiento farmacológico cambian-
do nifedipino por verapamilo (mejora la función
FIGURA 1. Electrocardiograma.
©

PUBEPOC - ¿ES UNA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA?
diastólica y la relajación ventricular), se añade un
diurético y corticoesteroides orales, intentando mejo-
rar el componente de descompensación de la EPOC
con escasos efectos secundarios, manteniendo el
tratamiento broncodilatador que el paciente venía
utilizando, y se le prescribe también paracetamol
cada 8 horas.
Dos días después refiere menos tos y menos dis-
nea. Citado 5 días más tarde, el paciente ha mejo-
rado claramente de los síntomas que presentaba.
Conviene tener en cuenta que el aumento de sín-
tomas en pacientes con EPOC habitualmente tie-
ne un origen respiratorio, pero no siempre es así2,3,
y es necesario tenerlo en cuenta (tabla 1), pues la
fisiopatología es distinta y el tratamiento también.
Entre las causas más frecuentes de insuficiencia
cardíaca están la enfermedad coronaria, la HTA y
la enfermedad valvular.
Tanto la EPOC como la IC son enfermedades
con alta prevalencia, se asocian frecuentemente y
presentan síntomas y algunos signos coincidentes,
por lo que hacer un adecuado diagnóstico diferen-
cial entre ellas es importante.
Bibliografía
1. Medical Research Council. Committee on research into
chronic bronchitis. Instructions for use of the question-
naire on respiratory symptoms. Devon: W.J. Holman;
1966.
2. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Trata -
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tructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC
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3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Updated 2014.
Disponible en: http://www.goldcopd.org
PubEPOC. 2014;7:24-25 25
FIGURA 2. Radiografía de tórax del paciente.
TAblA 1. Diagnóstico diferencial ante un deterioro
de síntomas en pacientes con EPOC
Causas respiratorias
• Neumonía
• Neumotórax
• Embolia pulmonar
• Derrame pleural
• Traumatismo torácico
Causas cardíacas
• Insuficiencia cardíaca
• Arritmias cardíacas
• Cardiopatía isquémica aguda
Otras
• Obstrucción de vía aérea superior
©

26 PubEPOC. 2014;7:26-27
La mortalidad por EPOC disminuye un 26 % en Europa en casi 20 años
15 de enero de 2014
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mueren menos ahora que hace
20 años. Ésta es la principal conclusión del estudio que firman José Luis López Campos, M. Ruiz-Ramos
y Joan B. Soriano, publicado recientemente en Lancet Respiratory Medicine. Los autores destacan cómo es
a partir del 2003 cuando la mortalidad seguía en progresión, el momento del inicio del descenso.
Este descenso de mortalidad es más acusado en hombres que en mujeres, en quienes es más ligero este
cambio. Además, los autores reconocen que los datos españoles siguen una tendencia similar a los
europeos, y destacan que si se mantiene esta tendencia en disminución de mortalidad entre hombres
y mujeres, se espera que sea la misma en el año 2031.
Europa Press
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ, SANTIAGO RODRÍGUEZ-SEGADE Y NATALIA URIBE GIRALDO
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
Neumólogos advierten que fumar y tener EPOC quintuplica el riesgo de cáncer
25 de enero de 2014
Durante la primera edición de la Barcelona-Boston Lung Conference uno de los temas destacados fue
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la EPOC. Y concretamente la relación entre la EPOC y
el cáncer de pulmón, dos enfermedades que resultan de un mismo agente: el tabaco, y que a su vez
interaccionan entre ellas. Es el mayor riesgo de cáncer de pulmón que tienen los fumadores con
EPOC con respecto a los que no la padecen lo que, según algunos investigadores, podría centrar más
los esfuerzos en su diagnóstico precoz en este subgrupo de pacientes.
La Vanguardia
©

PUBEPOC - MUNDO EPOC
PubEPOC. 2014;7:26-27 27
El tabaco descabalga al vaquero
3 de febrero de 2014
Y cayó otro más, y van cinco. A los vaqueros de
los anuncios de Marlboro no los matarán las balas,
pero con el tabaco no pueden. En este caso le tocó
el turno a Eric Lawson, imagen de la marca a
finales de la década de 1980, quien ha fallecido
recientemente a causa de una insuficiencia
respiratoria secundaria a la EPOC que padecía.
Se suma así a otros cuatro protagonistas que ya
fallecieron previamente, todos ellos con muertes
relacionadas con el consumo del tabaco,
concretamente cáncer de pulmón.
Faro de Vigo
Leonard Nimoy, Spock en Star Trek,
anima a dejar de fumar tras
diagnosticarle EPOC
Sin querer sonar a pareado, ni siquiera el
capitán Spock se libra de la EPOC. Leonard
Nimoy, el veterano actor que encarnó al capitán
del Enterprise de Star Treck, ha sido
recientemente diagnosticado de EPOC. El
intérprete, lejos de guardarlo en secreto, ha
querido contar su experiencia a través de su
cuenta de Twitter y recomendar dejar de fumar
«antes de que sea demasiado tarde».
www.abc.es
Si los fumadores con EPOC dejasen el tabaco ahorrarían más de 12 millones
de euros a la Sanidad en cinco años
Ya tenemos una razón más para convencer a las autoridades sanitarias de la importancia de financiar
los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. En tiempos de crisis económica, en recuperación
o no, las investigaciones sanitarias en términos de análisis de costes se antojan fundamentales. Así, la
SEPAR ha avalado un estudio realizado mediante un modelo epidemiológico que confirma el
beneficio de un programa de deshabituación tabáquica financiado en pacientes fumadores con
EPOC. En el trabajo exponen que si se ofreciera deshabituación tabáquica financiada a este grupo de
población, con una abstinencia estimada del 60% a los 5 años, se ahorraría un total de 25,9 millones
de euros, que una vez descontados los gastos que ocasionaría la puesta en marcha del programa
(13,8 millones de euros), supondría un ahorro neto acumulado de 12,1 millones de euros para
el Sistema Nacional de Salud.
www.abc.es
©

28 PubEPOC. 2014;7:28-30
Introducción
(EPOC) se asocia a un amplio espectro de mani-
festaciones clínicas, tanto locales (respiratorias) como
sistémicas, que no se relacionan necesariamente con
el grado de obstrucción y, por tanto, clasificando
la gravedad de la enfermedad únicamente en fun-
ción del volumen espiratorio máximo en el primer
segundo (FEV1) estamos limitando nuestra capaci-
dad de entender realmente lo que sucede en un deter-
minado paciente. La percepción de la enfermedad
(fundamentalmente por el grado de disnea) y el com-
ponente de afectación sistémica pueden quedar refle-
jados en la prueba de marcha y en el estado nutri-
cional del paciente. Este último aspecto puede
medirse mediante el índice de masa corporal o
mediante básculas de bioimpedancia que cuantifi-
can y discriminan masa magra frente a masa grasa.
En esta edición de «Selección EPOC» iremos más
allá, y comentaremos un estudio original que eva-
lúa, de manera no invasiva y reproducible, el esta-
do nutricional del paciente con EPOC. En cuanto
al binomio «EPOC-enfermedad infecciosa», expon-
dremos un reciente artículo que analiza las mani-
festaciones fisiopatológicas y clínicas de los pacien-
tes con EPOC e infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento
antirretroviral. Finalmente, analizaremos un artí-
culo de revisión que, con sólidos argumentos, con-
tribuirá a que nos replanteemos si deberíamos cre-
ar programas integrados de rehabilitación cardio-
pulmonar y unidades interdisciplinares para efectuar
un enfoque integral del paciente con enfisema pul-
monar y disnea mixta (cardiopulmonar) como sín-
toma cardinal.
EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
El test MNA (Mini-Nutritional Assessment) es
útil para valorar el estado nutricional de los pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca: un estudio transversal. Aunque la desnutrición
es común en pacientes con EPOC, la valoración
nutricional no suele realizarse en la práctica clínica
rutinaria. Lo ideal sería contar con un biomarca-
dor nutricional de referencia para el diagnóstico de
riesgo nutricional en los pacientes con EPOC. Debido
a que la pérdida de peso, especialmente de masa
magra, es un problema común en estos pacientes, a
menudo se emplean indicadores antropométricos o
bioquímicos «orientativos». Hsu et al. examinaron
la utilidad del test MNA (Mini-Nutritional Assessment)
en 83 pacientes con EPOC en situación estable de
la unidad de rehabilitación pulmonar de un centro
SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de área de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.
©

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC
médico en el norte de Taiwan. El test es una herra-
mienta simple, económica, rápida y no invasiva que
ha demostrado una buena correlación en ancia-
nos de diversos entornos y condiciones de salud.
Consta de 18 ítems y evalúa 4 esferas del estado nutri-
cional (antropométrica, dietética, analítica y nivel
de autopercepción). Cada paciente con EPOC fue
entrevistado con un cuestionario estructurado para
obtener datos tanto de carácter personal como rela-
cionados con la salud, y se le practicaron medicio-
nes antropométricas y determinaciones bioquími-
cas sanguíneas. El estado nutricional fue calificado
con dos versiones del cuestionario MNA: MNA-
T1 y T2-MNA, respectivamente. La masa libre de
grasa se midió con un dispositivo de análisis de impe-
dancia bioeléctrica, y los indicadores de capacidad
de ejercicio con la prueba de los 6 minutos marcha
(P6MM). Las dos versiones del cuestionario MNA
mostraron una alta concordancia en la predicción
del riesgo nutricional, y ambas versiones predijeron
significativamente el índice de masa libre de grasa
(IMLG). Las puntuaciones de ambas versiones dis-
minuyeron al aumentar la gravedad de la enferme-
dad y mostraron una correlación estadísticamente
significativa con el IMLG, el índice de masa corpo-
ral, la circunferencia media del brazo, la circunfe-
rencia de la pantorrilla, y la pulsioximetría en repo-
so y durante el ejercicio. La puntuación MNA se
correlacionó positivamente con el FEV1, la capaci-
dad vital forzada (FVC) y la distancia recorrida en
la P6MM y, negativamente, con el estadio GOLD.
Curiosamente, la puntuación MNA no se correla-
cionó significativamente con los indicadores bio-
químicos sanguíneos, posiblemente debido al esta-
do inflamatorio asociado a la EPOC. Los resultados
sugieren que tanto el MNA-T1 como el T2-MNA
podrían ser apropiados para evaluar el estado nutri-
cional de los pacientes con EPOC, y sería esta inter-
vención muy oportuna para diagnosticar y contro-
lar la malnutrición en estos pacientes.
Hsu MF, Ho SC, Kuo HP, Wang JY, Tsai AC. Mini-
Nutritional Assessment is useful for assessing the nutri-
tional status of patients with chronic obstructive pul-
monary disease: a cross-sectional study. COPD. 2014
Jan 29 [Epub ahead of print].
EPOC y enfermedad infecciosa
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una
comorbilidad emergente en los pacientes con
infección por VIH en la era TARGA (Tratamiento
AntiRretroviral de Gran Actividad). En estudios
preliminares, metodológicamente inconsistentes,
se ha observado que los pacientes con EPOC e infec-
ción por el VIH muestran una expresividad clíni-
ca, radiológica y funcional más agresiva desde el
punto de vista respiratorio. Se ha llegado a postu-
lar que tienen una actividad antielastasa especial-
mente más baja que el resto de pacientes con EPOC,
y que ello contribuiría a desarrollar aceleradamen-
te enfisema pulmonar. Madeddu et al. evaluaron la
presencia de síntomas respiratorios e hicieron un
protocolo diagnóstico de EPOC en una población
ambulatoria VIH+ para investigar más a fondo el
papel de la TARGA y otros potenciales factores de
riesgo asociados al deterioro pulmonar. Se trata
de un estudio transversal en el que se reclutaron
consecutivamente 111 pacientes VIH+ y 65 con-
troles sanos apareados por edad y sexo. Todos los
participantes cumplimentaron un cuestionario de
síntomas pulmonares, se evaluó el grado de disnea
con la escala mMRC (Modified Medical Research
Council), y se les practicó una espirometría forza-
da. Se excluyó a aquellos con infección respiratoria
aguda intercurrente, antecedentes de neumonía por
Pneumocistis jirovecii, asma, y consumo activo y per-
judicial de alcohol o de drogas por vía inhalada o
parenteral. Los pacientes VIH+ mostraron una pre-
valencia estadísticamente significativa superior de
experimentar síntomas respiratorios, tos y disnea.
En los pacientes VIH+ se apreció una prevalencia
significativamente superior de EPOC, en relación
con los controles VIH-. Además, en las personas
PubEPOC. 2014;7:28-30 29
©

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC
infectadas por el VIH se detectaron un FEV1 y un
cociente FEV1/FVC significativamente inferiores,
mientras que la capacidad pulmonar total fue sig-
nificativamente mayor. En el análisis multivarian-
te, los predictores significativos de síntomas respi-
ratorios fueron el tabaquismo activo y el antecedente
de neumonía bacteriana, mientras que el único pre-
dictor significativo de EPOC fue el tabaquismo acti-
vo. Recibir TARGA no se asoció con síntomas res-
piratorios ni con la EPOC. Todo lo descrito justifica
la pertinencia de hacer una exhaustiva anamnesis
respiratoria y una espirometría a todo paciente con
infección por VIH, fumador activo o exfumador, y
con una tasa de consumo acumulado de ±10 paque-
tes-año, en aras de identificar tempranamente a aque-
llos que necesiten un tratamiento específico para
enlentecer la progresión de la EPOC y prevenir las
exacerbaciones.
Madeddu G, Fois AG, Calia GM, Babudieri S, Soddu
V, Becciu F, et al. Chronic obstructive pulmonary dis-
ease: an emerging comorbidity in HIV-infected patients
in the HAART era? Infection. 2013;41(2):347-53.
EPOC y enfermedad cardiovascular
Función cardiovascular en el enfisema pulmo-
nar. La EPOC y la enfermedad cardiovascular, al
igual que la arteriopatía coronaria, la insuficiencia
cardíaca congestiva y los trastornos del ritmo car -
díaco, tienen una fuerte influencia común, y la infla-
mación sistémica ha sido considerada como el enla-
ce principal entre ellas. Por otro lado, la limitación
al flujo aéreo puede afectar notablemente a la mecá-
nica pulmonar en términos de hiperinsuflación está-
tica y dinámica, especialmente en el enfisema
pulmonar (EP), y podría, a su vez, influir en el ren-
dimiento cardíaco. Curiosamente, la pérdida de masa
musculoesquelética, que es una característica común
en la EPOC, especialmente en pacientes con EP,
podría desempeñar un papel fundamental en el dete-
rioro de la función cardiovascular de estos pacien-
tes, independientemente del grado de afectación
pulmonar. El artículo de revisión que aquí presen-
tamos analiza y pone de relieve el papel de la mecá-
nica pulmonar y el deterioro de la masa muscular
en los volúmenes ventriculares, el volumen sistóli-
co y el trabajo sistólico en reposo y en ejercicio en
presencia de EP. Se plantea la hipótesis de que los
pacientes con EP podrían tener unas características
peculiares y diferentes al resto de los pacientes con
EPOC, incluso en términos de función cardiovas-
cular. Los autores tratan tres puntos clave: a) cora-
zón e hiperinsuflación pulmonar; b) respuesta
cardiovascular al ejercicio e hiperinsuflación, y
c) hiperinsuflación cardiopulmonar. Las informa-
ciones y opiniones de este exhaustivo trabajo de revi-
sión inciden en que hay un creciente reconocimien-
to de que la EPOC y las enfermedades cardíacas
crónicas parecen estar vinculadas por un estado infla-
matorio sistémico subyacente. Al mismo tiempo,
la mecánica pulmonar y la función cardíaca son suma-
mente dependientes la una de la otra, y ambas podrí-
an ser responsables de la limitación al ejercicio, de
la disnea de esfuerzo, y de la mala calidad de vida
en la presencia de limitación al flujo aéreo e hipe-
rinsuflación pulmonar. Además, el agotamiento de
la masa muscular, que caracteriza especialmente a
la subpoblación de EPOC afectada de EP, también
podría contribuir a la respuesta cardiovascular al
ejercicio. Los médicos debemos tener en cuenta que
cualquier enfoque terapéutico, tal como broncodi-
latadores inhalados, la cirugía de reducción de volu-
men pulmonar y la rehabilitación pulmonar, que
tienen como objetivo mejorar la mecánica pulmo-
nar pueden, a su vez, mejorar el rendimiento cardí-
aco. En conclusión, el enfisema y la bronquitis cró-
nica son dos fenotipos diferentes de la EPOC no
solo desde un punto de vista clínico y funcional,
sino también en términos de función cardiovascular.
Visca D, Aiello M, Chetta A. CVR function in pul-
monary emphysema. Biomed Res Int. 2013;2013:
184678.
30 PubEPOC. 2014;7:28-30
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