ABORTO,LEGRADO Y AMEU OBSTETRICIA pptx

-ABORTO
-LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
-ASPIRACIÓN MANUAL ENDUTERINA
Dr. Erik R. García Nolasco
R2 Ginecología y Obstetricia
Hospital de la Mujer

EPIDEMIOLOGÍA
 Aborto espontaneo presente en 50-70% de los embarazos
 80% son tempranos <12 sdg / 20% >12sdg á 20sg
 2/3 ocurren pre-implantación y 1/3 en embrión de 6-8sdg con FCF
 Aborto recurrente presente en el 1%
 Adolescentes alcanzan el riesgo de aborto espontaneo de 10-12% y mayores de 40
años aumenta 5 veces el riesgo
 Amenaza de aborto: 20-40% de embarazadas presentan sangrado en 1er trimestre y
de estas 3-16% terminan en aborto
IMSS- Diagnostico de aborto espontaneo y manejo del aborto recurrente. GPC 2009
Clínic Barcelona; manejo de la perdida gestacional de primer trimestre

RIESGO DE ABORTO ESPONTANEO
 Primigesta: 11-15%
 1 aborto previo: 16%
 3 aborto previo :45%
Principal factor de riesgo:
- Más de 40á e edad
- Antecedente de aborto temprano previo
Otros:
-Diabetes mellitus

ETIOLOGÍA
PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
 65-70% anormalidades cromosómicas (trisomía 16%).
 Alteraciones uterinas: Miomas submucosos, septos
 Inmunológicos: Sx anticuerpo antifosfolípidos
 Tóxicos externos: tabaco, alcohol, fármacos
 Enfermedad trofoblástica gestacional
 Embarazo ectópico
Principal factor de riesgo:
- Más de 40á e edad
- Antecedente de aborto temprano previo
Otros:
-Diabetes mellitus
-IMC mayor a 25kg/m2

DEFINICIONES
 Aborto: interrupción del embarazo antes de 22 sdg o antes de 500gr
 Amenaza de aborto: sangrado de origen intrauterino antes de 22 sdg +/- actividad
uterina/ NO dilatación cervical
 Aborto recurrente: perdida espontanea en 2 ó más ocaciones consecutivas o alternas
 Aborto en evolución: hemorragia genital persistente, actividad uterina +
modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con continuidad
de gestación.
 Aborto inevitable: hemorragia genital o ruptura de membranas +/- modificaciones
cervicales +/- actividad uterina
 Aborto séptico: + infección intrauterina

NOMENCLATURA
1. Perdida pre-implantación: antes de 5sdg (mala progresión de b-HCG sin visualizar saco gestacional en
USG)
2. Prerdida pre-embrionaria: 5-5.6sdg + saco gestacional (+- vesícula
3. vitelina) SIN embrión
4. Perdida embrionaria: 6-9.6 sdg + embrión (sin FCF + LCC < 30mm)
5. Perdida getacional precoz: 10.12 sdg (sin FCF + LCC >30mm)
6. Gestación de localización incierta: b-HCG positiva (USG Endo vaginal )sin evidencia de gestación
intrauterina no extrauterina)
7. Perdida incompleta: expulsión de restos ovulares parciales = endometrio > 15mm
IMSS- Diagnostico Y tratamiento de amenza de aborto 2021

1. Perdida completa: endometrio <15mm
 No es necesario revalorar b-HCG ya que negativiza a las 2 semanas
 -b-HCG positiva a partir de 2semanas se debe:
-Descartarse retención de restos ovulares
-Embarazo ectópico no diagnosticado
-Enfermedad trofoblástica

DIAGNÓSTICO
 Criterios diagnósticos (mediante USG Endovaginal)
Se debe cumplir 1 criterio
1. LCC ≥ 7mm sin FCF
2. Saco gestacional sin vesícula vitelina que ≥ 14 días después no se observa embrión con FCF
3. Saco gestacional con vesícula vitelina que ≥ 11 días después no se observa embrión con FCF
4. Saco gestacional ≥ 25mm sin embrión ni vesícula vitelina en su interior
De no cumplir criterios deberá re-evaluarse 7-14 días posteriores

 Criterios sugestivos NO diagnósticos (mediante USG Endovaginal)
Se debe cumplir 1 criterio
1. LCC < 7mm sin FCF
2. Saco gestacional sin vesícula vitelina que 7-13 días después no se observa embrión con FCF
3. Saco gestacional con vesícula vitelina que 7-10 días después no se observa embrión con FCF
4. Saco gestacional 16-25 mm sin embrión ni vesícula vitelina en su interior
5. Ausencia de embrión ≥ 6 semanas posterior a la FUM
6. Amnios vacío (amnios con vesícula vitelina sin embrión)
7. Vesicular vitelina alargada (>7mm)
8. Fcf < 100 lpm
9. Hematoma subcorionico masivo
• Deberá re-evaluarse 7-14 días posteriores
• Evitar ejercicio físico intenso, evitar relaciones sexuales
• El uso Progesterona y reposo en cama no tiene evidencia científica en estos casos

MANEJO Y TRATAMIENTO
 Ofrecer biopsia coríal y consejo genético
1. Tratamiento expectante
2. Tratamiento medico ambulatorio
3. Tratamiento quirúrgico
 Administrar Inmunoglobulina en paciente RH negativa en caso de :
1. Tratamiento quirúrgico o médico
2. Perdida espontanea >8 sdg

CONDUCTA EXPECTANTE
 Esperar la resolución (periodo de mayor resolución espontanea es entre
7-14 días)
 Eficiencia baja de 40-70%
 Al presentra endometrio de >15mm en ausencia de fiebre o
metrorragia (esperar 7-14 días )
1. Persistencia de endometrio mayor acudir a Uregencias
2. Al presentar fiebre o metrorragia acudir a Urgencias

TRATAMIENTO MÉDICO
 Misoprostol
 Pautas recomendada por Clínic Barcelona
-
Paracetamol-codeína 500mg-30mg + ibuprofeno 600mg (30 a 40 min
antes de misoprostol
Misoprostol 800mcg DU VV
Repetir pauta analgésica c/6-8hrs en persistencia del dolor
No contraindicado en:
1. Enf. Tiroidea
2. DM insulinodependiente
3. Embarazo multiple
4. Obesidad
5. Tabaquismo
6. Malformaciones uterinas
7. Cx previa cervicales
8. Asma leve

El riesgo de ruptura uterina entre las mujeres con cesárea previa que usa misoprostol es menor al 0.3% otros estudios concluyeron que no hay diferencias significativas en los
resultados para las mujeres con cesárea previa
Por lo tanto, concluimos que el misoprostol se puede usar en mujeres con cesárea previa u otra cicatriz uterina transmural durante 13 a 26 semanas.

NOM- 007-SSA2-2016 ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL AMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO E
GESTACIÓN MAYOR A 10 SDG
 Recomendaciones para manejo intrahospitalario:
1. Aborto espontaneo del primer trimestre
600-800mcg VV ó VSL (repetir cada 3hrs previa valoración/máximo 2 dosis)
1. Aborto incompleto del primer trimestre
400-600mcg VV ó VSL
Para maduración cervical previo a evacuación instrumentada
-400mcg VV de 2-3 hrs previo a procedimiento
1. Muerte fetal 2º trimetre (o de 13-17sdg)
200 mcg VV cada 6 hrs maximi 4 dosis (800mcg)

EFECTOS SECUNDARIOS /COMPLICACIONES
Sangrado abundante Sangrado mayor a menstruación
Cambio de compresa a las 2 hrs
Más de 2 compresas en 1hra en 2hrs
Dolor abdominal Indicar analgesia profiláctica
Síntomas gastrointestinales Diarrea, nausea y vómito
Fiebre/escalofríos/fiebre de
bajo grado
Fiebre de origen central (38.5º C)
Exantema y prurito Palmas y plantas
Infección Menor a 2% de los casos
Menores al 3% (sangrado e infección) y generalmente suceden a las 4-6hrs post-administración.
Manual de normas y procedimientos en obstetricia 2021

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Opción con mayor efectividad
Tasa de evacuación completa de 97%
Indicaciones
1. Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica
2. Alta sospecha o evidencia de infección (bajo cobertura antibiótica)
3. Enfermedad trofoblástica gestacional
4. Perdida embrionaria entre 9-12 sdg (LCC >23mm y < 55 mm /ó LF<12mm)
5. Perdida incompleta
6. Contraindicación para uso de misoprostol
Misoprostol: 400mcg VV 2-4 hrs
previo
Alergia: Mifepristona 200mcg
VV36-48 hrs previo
O dilatación mecánica
Manual de procedimientos y normas en obstetricia INPER 2021

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO
Indicaciones diagnósticas Indicaciones terapéuticas
Extracción de muestra endometrial y
endocervical
Resección de tejido ovuloplacentario post-
aborto,post-parto, post-cesárea)
Toma de cultivo de infección crónica
(endometritis)
Resección de tejido endometrial para hemostasia
en SUA
Previo a procedimiento
1. Determinar anatomía y/o edad gestacional mediante USG
2. Procedimiento anestésico
3. Dilatación cervical farmacológica o mecánica
Contraindicación absoluta Contraindicación relativa
Infección pélvica activa sin impregnación
antibiótica
Incapacidad de tolerar procedimiento
Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía
Sangrado profuso que impide adecuada
visualización de cérvix
Hipertensión, asma, hipertiroidismo, epilepsia
descontrolado
AMEU: altura uterina menor a 11 cm. y dilatación
cervical menor o igual a 1 cm.
LUI: altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación
cervical mayor o igual a 1 cm.

TÉCNICA
 Previa inducción anestésica se coloca en litotomía
 examen pélvico bianual para determinar tamaño, posición uterina y valorar anexos
 con previo aseo genital coloca valvas Eastman para visualizar cérvix
 tomar cérvix en labio inferior con posi o froester
En caso de no tener dilatación adecuada se coloca dilatador Hegar máximo no. 8 preferentemente.
 Histerometria indirecta
 Extraer restos ovulares mayores con Froester curva
 Extraer restos menores con legra Sims en sentido horario y antihorario del fondo a la unión cérvico-uterina
 Enviar a patología el tejido obtenido
 Retirar pinzamiento de labio cervical posterior
 Administrar uterotónico post-LUI solo en caso de hemorragia (misoprostol/ergonovina)
Manual de normas y procedimientos en obstetricia INPER 2021

RIESGOS Y COMPLICACIONES
 Inmediatas:
1. Primeras 3 hrs del procedimiento
 Medias
1. 3hrs a 28 días
 Tardías
1. Más de 28 días
Complicaciones mas frecuentes
1. Hemorragia 1-2%
2. Infección l.5%
3. Perforación uterina 0.2%
4. Sx asherman
5. Laceración cervical
6. Fistulas
Manual de normas y procedimientos en obstetricia INPER 2021

ASPIRACIÓN MANUAL
ENDOUTERINA
Indicaciones diagnósticas Indicaciones terapéuticas
Extracción de muestra endometrial y
endocervical
Extracción de tejido ovulo-placentario en
embarazo < 8sdg
Toma de cultivo de infección crónica
(endometritis)
Hemostasia en SUA
AMEU: altura uterina menor a 11 cm. y dilatación
cervical menor o igual a 1 cm.
LUI: altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación
cervical mayor o igual a 1 cm.
Definición: Evacuación uterina a través de cánulas de plástico conectados a una jeringa manual por aspiración.
Según OMS Y FIGO como método de elección
Son cánulas flexibles Karmann de diversos diámetros (4-12 mm)
Previo a procedimiento
1. Determinar anatomía y/o edad gestacional mediante USG
2. Procedimiento anestésico
3. Dilatación cervical farmacológica o mecánica

ASPIRACIÓN MANUAL
ENDOUTERINA
Contraindicación absoluta Contraindicación relativa
Infección pélvica activa sin impregnación
antibiótica
Incapacidad de tolerar procedimiento
Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía
Sangrado profuso que impide adecuada
visualización de cérvix
Hipertensión, asma, hipertiroidismo, epilepsia
descontrolado

ASPIRACIÓN MANUAL
ENDOUTERINA
TÉCNICA
 Previa inducción anestésica se coloca en litotomía
 examen pélvico bianual para determinar tamaño, posición uterina y valorar anexos
 con previo aseo genital coloca valvas Eastman para visualizar cérvix
 En caso de bloqueo paracervical: 10-20 ml de lidocaína al 1% inyectando en estroma cervical profundo en radio de las 12-4-8 en
cervix.
 Preparar equipo AMEU
 Colocar embolo en la jeringa dentro del cilindro de la misma y se oprime botón “válvula” hacia adentro-adelante para crear vacío
y se jala embolo hasta que brazos de la misma se habrán y se agachen en la base del cilindro
 Tomar labio cervical anterior con posi
En caso de no tener dilatación adecuada se coloca dilatador Hegar máximo no. 8 preferentemente.
 Histerometria indirecta
 Se sugiere elegir cánula con diámetro igual a semas de gestación para aspiración del aborto del primer trimestre
 Introducir cánula un poco más allá del OCI y después conectar aspirador ya preparado anteriormente
 Oprimir botón “válvula” hacia atrás para liberar el vacío
 Retirar cánula hasta cuerpo uterina y movimientos rotatorio en sentido horario-entrada-salida (evitar retirar cánula del cérvix)
 Aspirar hasta el 90% de la capacidad de la jeringa
 Al final oprimir Botón “válvula” hacia adentro
 Desincertar cánula y retirar jeringa

ABORTO SÉPTICO
 Mas frecuente en aborto inducido
 Puede progresar salpingitis/peritonitis generalizada/ septisemia
Clínica:
1. Fiebre
2. Malestar general
3. Dolor abdominal
4. Sangrado vaginal y salida de material purulento por OCE
5. Shock séptico (en caso grave )
6. Sx de de respuesta inflamatoria sistémica
Laboratorio
1. Leucocitosis (desviación a la izquierda (>l5,000 y aumento de
PCR)
Etiología
1. S.aureus
2. Bacilo gran –
3. Coco gram +
4. Anaerobios y hongos
(poco frecuente)

Tratamiento:
Terapia hídrica
-cultivo endometrial (En caso de aborto mayor a una semana de evolución + PCR )
1. Ceftriaxona lg c/12 hrs + metronidazol 500mg c/12hrs + doxclina l00mg c/ 12 hrs (en aborto >1 semana de
evolución).
2. ALERGIA A PENICILINA : CLINDAMICINA 900mcg c/8hrs + GENTAMICINA 240 mg/24hrs (3-4mg/kg/dia)
Legrado
• 6-12 hrs post impregnación
• No esta indicado maduradores cervicales
• Utilizar dilatadires de Hegar
ABORTO SÉPTICO

 48HRS Afebril se puede cambiar antibiótico empírico
 Amoxi/clavulonico 875/125mg vo cada 8hrs 7-10 días
 Ó clindamicina 300mg vo cada 8hrs 7 – 10 días
ABORTO SÉPTICO

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