Sangrado de la primera mitad del embarazo

1. ABORTO

2. INTRODUCCION.
 El aborto es una causa de hemorragia obstétrica durante
etapas iniciales de la gestación, estas son complicaciones más
temidas y constituye una de las principales causas de muerte
materna.
 Las principales consecuencias de esta complicación, se
asocian a las pérdidas sanguíneas (anemia aguda, choque
hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, falla
orgánica por hipo perfusión), infección o shock séptico, así
como a la pérdida de la capacidad reproductiva, morbilidad
extrema, y finalmente muerte materna.

3. DEFINICION DE ABORTO.
 Terminación de la gestación durante el periodo posterior a
la implantación del ovulo fecundado en la cavidad
endometrial y antes de las 22 semanas de edad gestacional,
con un peso fetal menor de 500 gramos y una longitud
céfalo-caudal < 25 cm.

4. CLASIFICACIÓN.
 Según su frecuencia:
Pérdida gestacional recurrente: es la pérdida
espontánea en dos o más ocasiones de forma
consecutiva o alterna confirmado por ecografía o
histopatología.
Pérdida gestacional esporádica: aquel que se presenta
de forma aislada y espontánea del embarazo en una
ocasión. Este grupo de pacientes, en general no
amerita estudios especiales.

5. Según formas clínicas
Amenaza de aborto
Aborto inminente o
en curso
Aborto Inevitable
Embrión/Feto muerto y
retenido
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto con datos de
infección

6. FACTORES DE RIESGO
 Primiparidad.
 Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35 años).
 Multiparidad.
 Antecedentes de abortos previos.
 Antecedente de embarazo no deseado.
 Enfermedades crónicas.
 Malas condiciones socioeconómicas.
 Infección urinaria.
 Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual.
 Falla de método anticonceptivo.
 Violencia física y sexual.
 Alcoholismo y adicciones.
 VIH / Sida.

7. Tipo Cuadro clínico
Amenaza de aborto - Amenorrea con signos presuntivos de embarazo.
- Dolor tipo cólico en hipogastrio
- Presencia de contracciones uterinas,
- Acompañado o no de sangrado transvaginal leve
- Cuello uterino cerrado con ausencia de modificaciones cervicales y el tamaño del
útero corresponde a las semanas de amenorrea.
- Consistencia uterina más blanda de lo normal.
- Embarazo con embrión y/o feto vivo confirmado por ecografía abdominal y/o
vaginal
Aborto inminente o
en curso
- Se acentúan los síntomas descritos en la amenaza de aborto.
- Persiste dolor tipo cólico, sangrado transvaginal.
- Cuello uterino con presencia modificaciones cervicales importantes e irreversibles
Aborto Inevitable - Aumento progresivo del dolor abdominal inferior
- Aumento de las contracciones uterinas
- Sangrado transvaginal profuso intenso que compromete la vida de la mujer.
- Cuello uterino dilatado
- Salida transvaginal de líquido amniótico (por ruptura de membranas)
Embrión/Feto muerto
y retenido
- Retención de un embrión o feto en el que no se identifica vitalidad fetal (inclusive el
embarazo anembrionico).
- El tamaño uterino es menor para la edad gestacional.
- Puede acompañarse o no de síntomas de aborto

8. Tipo cuadro clínico
Aborto completo - Cólico/dolor abdominal inferior leve.
- Sangrado leve.
- Cuello uterino cerrado.
- Útero más pequeño que el correspondiente a la FUR.
- Antecedente de expulsión del feto y anexos ovulares.
Aborto incompleto -Dolor o cólico abdominal inferior.
- Sangrado variable o abundante.
- Cérvix uterino dilatado en sus 2 orificios.
- Útero más pequeño para la edad por FUR.
- Expulsión parcial de productos de la concepción (tejidos fetales, placenta, líquido
amniótico).
- En la ecografía se observa irregularidad o patrón mixto de la ecogenecidad
endometrial.
Aborto con datos de
infección.
- Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto.
- Se observa salida intrauterina de secreción hematopurulenta a través del cérvix con
olor fétido.
- Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección.
- Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización del cérvix y
útero.
- - Alteraciones del estado general.

9. METODOS DIAGNOSTICOS
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
Tumores de células
germinales
Deficiencia de
inmunoglobulina A
anticuerpos
heterofilos.
Hemogravindex:
positivos 6-8 días
posterior a la ovulación.
Urogravindex: positivo
dos semanas posterior a
la ovulación.
FALSOS POSITIVOS

10. ECOGRAFÍA
• Un embarazo es viable si potencialmente puede
resultar en un recién nacido vivo.
Viable
• Si no es posible que resulte en un recién nacido
vivo. Los embarazos ectópicos y los embarazos
intrauterinos fallidos no son viables.
No viable

11. HALLAZGOS DIAGNOSTICO DE FRACASO DEL
EMBARAZO
HALLAZGOS SOSPECHOSO, PERO NO DIAGNOSTICO
DE FRACASO DEL EMBARAZO
Longitud cráneo rabadilla> de 7mm y ausencia de
latidos cardiacos.
Longitud cráneo rabadilla < 7 mm y ausencia de latidos
latidos cardiacos.
Diámetro medio del saco > de 25 mm sin embrión . Diámetro medio del saco de 16-24mm sin embrión.
Ausencia de embrión con latido cardiaco > de 2
semanas después de una exploración que mostro un
saco gestacional sin saco vitelino.
Ausencia de embrión con latido cardiaco de 7-13 días
después de una exploración que mostro un saco
gestacional sin saco vitelino.
Ausencia de embrión con latido cardiaco > 11 días
después de una exploración que mostro saco
gestacional con vesícula vitelina presente.
Ausencia de embrión con latido cardiaco de 7 -10 días
después de una exploración que mostro un saco
gestacional con saco vitelino.
Realizar control de US, si persisten los hallazgos
considerar embarazo no viable.
Saco vitelino agrandado (>7 mm).
Saco gestacional pequeño con relación al embrión
menos de 5 mm de diferencia.

12. Manejo:
PRIMER NIVEL DE
ATENCION
1-Confirmar el embarazo.
2-Realizar el diagnostico según forma clínica.
3-Historia clínica completa.
4-Exámenes, ultrasonido abdominal o transvaginal.
5-Valorar atención ambulatoria u hospitalaria.
6- Si la paciente cursa con aborto inminente o
incompleto, con sangrado que causa inestabilidad
hemodinámica, si se cuenta con equipo de AMEU y
personal capacitado, se debe realizar estabilización
hemodinámica y evacuación de cavidad uterina y referir
a II nivel para completar estudios y manejo.

13. ATENCION EN SEGUNDO NIVEL
 Amenaza de aborto: actuar según las actividades descritas en
primer nivel .
 Aborto en curso, inevitable e incompleto: reposición de
volumen con cristaloides o hemoderivados, realización de
ultrasonido para confirmar diagnostico y evacuación uterina.
 Si la evacuación no es posible de inmediato administrar
oxitocina 20uds + 500ml de oxitocina, otra alternativa es el
uso de misoprostol según las recomendaciones de FIGO 2017.

14. ABORTO CON DATOS DE INFECCION.
 Evaluar signos vitales, Quick SOFA.
 Canalizar 2 vías bránula 14 o 16.
 Manejo de líquidos según estado hemodinámico, perdidas
hemodinámicas y falla orgánica de la paciente. Revisar capitulo sobre
shock séptico.
 Aplicar toxoide tetánica
 Reportar estado de la paciente a grupo COE para decidir traslado
inmediato o garantizar asistencia multidisciplinaria que mejore la

15. USO DE ANTIBIOTICO EN ABORTO CON DATOS DE INFECCION
Primer nivel de atención: Dosis inicial o de carga: (primera dosis):
Opción 1: Ampicilina 1 g IV o Cefazolina 1g IV + Metronidazol 500mg IV
Opción 2: Ceftriaxone 1 g IV + Metronidazol 500mg IV Agregar a cada una de
estas dos opciones Gentamicina 160 mg IV
Opción 3: Clindamicina 600mg PO o Metronidazol 500mg PO + Gentamicina
En pacientes con lesión renal: Cefrtiaxone 2 gr IV ID + Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs

16. ATENCION EN II NIVEL DE ATENCION:
Además de lo realizado en el primer nivel continuar con:
1. Garantizar estabilidad hemodinámica (parámetros de perfusión tisular como llenado capilar,
estado de conciencia, diuresis, balance hídrico).
2. Constatar en el expediente clínico los signos vitales.
3. Consignar en el expediente clínico el Quick SOFA (Ver Capitulo Infección Puerperal).
4. Garantizar la permeabilidad del acceso venoso con bránula No 16 o de mayor calibre.
5. Iniciar o continuar la antibioticoterapia vía intravenosa, según la disponibilidad en la unidad se
salud.

17. ATENCION EN II NIVEL DE ATENCION:
 En caso de confirmar 1 o más falla a órgano blanco, manejar como sepsis materna:
 Exámenes de laboratorio: BHC, Plaquetas, Procalcitonina (según disponibilidad), VSG,
Proteína C reactiva, Creatinina, glicemia, ácido úrico, ionograma, transaminasas hepáticas,
bilirrubinas totales y fraccionadas. Tiempos de coagulación, Fibrinógeno, Tipo y RH.
 Bacteriológicos
 Prepararse para la evacuación uterina de preferencia realizar AMEU.
 Valorar uso de misoprostol u oxitócina, según condición del cuello uterino.
 Usar útero tónicos posterior a evacuación uterina, oxitócina, ergonovina, misoprostol.
 Continuar antibióticos, antipiréticos
 Monitoreo de signos vitales

18. LA PRIORIDAD EN EL MANEJO DEL ABORTO CON DATOS DE
INFECCIÓN SERÁ:
✓ Detección del foco infeccioso
✓ Antibioticoterapia precoz
✓ Evacuación del foco infeccioso tan pronto
como sea posible.
✓ Garantizar estabilidad hemodinámica

19. COMPLICACIONES.
 Perforación uterina
 Lesiones intestinales
 Histerectomía
 Desgarros cervicales
 Infertilidad secundaria
 Infección/ Choque séptico
 Hemorragia/ Choque hipovolémico.
 Choque neurogenico (reflejo vagal)
 Hematómetra
 Dolor pélvico crónico

20. CRITERIOS DE ALTA
 Amenaza de Aborto:
 Desaparición de contracciones.
 Ausencia de sangrado transvaginal.
 Si hay remisión de los síntomas y hay vitalidad fetal maneje ambulatoriamente.
 Post-aborto
 Ausencia o mínimo sangrado transvaginal. Remisión de los síntomas sin datos de infección.
 En caso de aborto con datos de infección, dar alta 72 horas después de la remisión de los datos de
de infección y mantener antibióticos orales hasta completar siete a diez días de tratamiento según
evolución y criterio clínico.
 En casos que requieran reposición de sangre dar alta posterior a transfusión sanguínea.

21. MUCHAS GRACIAs