guia de practica

1. Del día 11 al 15 de marzo del
2021

2. 11-3-21/13:30 h 12-3-21/10:40 h
Hospitalización Cirugía A/CG: Dr. Caballero, MR3 Gamarra, MR1
Urbina.
Hospitalización Cirugía A/CG: Dr Tantaleán, MR3 López,
MR2 Rosales, MR2 Calderón, MR1 Amaya
Refiere que disnea ha disminuido.
Al examen físico: PA: 90/60 FC: 87X’ FR: 28X’ T: 36°C SAT. O2: 97% FiO2: 40%. PAM: 70.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con CBN con flujo de oxígeno de 5
lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve.
Abdomen: Se encuentra abierto con gasas.
Exámenes de laboratorio: Hb 10.2 g/dl, leucocitos 14,650, abastonados 1%,
segmentados 85%, TP 13.9 seg, PTT 28.6 seg, INR 1.08, glucosa 132 mg/dl, úrea 8
mg/dl, creatinina 0.3 mg/dl, Na 141 mmol/l, K 3.8 mmol/l, Ca 1.76 mmol/l, PCR 477
mg/dl.
Evolución expectante. Pronóstico reservado.
Actualmente con dolor en herida operatoria y en fasciotomía.
Se realiza lavado de heridas con 1 lt de NaCl 0.9%, sin
secreción, dren tubular (10cc), hemodinámicamente estable,
con oxígeno por CBN 3 lpm, sat. O2 95%, no flogosis en
abdomen, no signos peritoneales.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.8 g/dl, plaquetas 530,000 por
uL, TP 15 seg, INR 1.14, glucosa 172 mg/dl, creatinina 0.5
mg/dl, PCR 270 mg/dl.
Seguir soporte oxigenatorio + antibioticoterapia.
Se retira Insulina NPH ya que el paciente se encuentra en NPO, queda
con escala móvil.
CG: Cirujano General
MR: Médico Residente
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
Se realiza curación de herida quirúrgica de fasciotomía. Se evidenció
ausencia de flogosis, apósitos con escasa secreción serohemática, no
purulenta. Se irrigó con 1 lt de NaCl 0.9% mezclado con 120 cc de
yodopovidona solución, posteriormente se irrigó con 4 lt de NaCl 0.9%.
Se cubren heridas. Paciente tolera el procedimiento.
11-3-21/14:52 h
Hospitalización Cirugía B/MR Angela R.
Es copia fiel de la historia clínica
PO1 Laparotomía exploratoria: LCP + ligadura de muñón apendicular
necrosado + fasciotomía + AA con FPP
No registrado
Se suspende Furosemida 20 mg EV

3. 12-3-21/14:00 h 13-3-21/(…)
Hospitalización Cirugía A/MR Angela R. Hospitalización Cirugía A/CG: Dr Salirrosas, MR3 Loedo,
MR2 Guevara, MR1 Castelli
Refiere mejoría.
Al examen físico: PA: 100/60 FC: 102X’ FR: 28X’ T: 37.5°C SAT.
O2: 97% FiO2: 36%.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con CBN
con flujo de oxígeno de 4 lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve, no tirajes.
Abdomen: blando, depresible, con presencia de gasas en
abdomen, signos flogóticos han disminuido, con escasa
secreción por dren.
Tolera bien el destete de oxígeno, logrando saturación de
oxígeno objetivo.
HGT 6am 161 mg/dl.
Evolución favorable.
Se evalúa paciente en AREG, AREN, AREH, SAT. O2 95% FiO2:
40% FR: 22X’ FC:82X’
Tórax: buen pasaje MV en ACP, sin tiraje.
Abdomen: abierto con FPP con secreción serohemática a
través de la FPP, no doloroso a la palpación, sin signos
peritoneales. Herida de fasciotomía con escasa secreción
serosa.
Continuar destete de oxígeno.
Reingreso a SOP.
Continuar con líquidos claros hasta las 8 pm. Luego NPO.
Curaciones diarias.
CG: Cirujano General
MR: Médico Residente
Clínica
Plan de trabajo
Tratamiento
Diagnóstico
Es copia fiel de la historia clínica
No registrado

4. 13-3-21/(…) 14-3-21/12:55 h
Hospitalización Cirugía A/Dra Lorena López
Hospitalización Cirugía A/MR Angela R.
Refiere leve picazón en lugar de herida operatoria.
Al examen físico: PA: 130/70 FC: 91X’ FR: 24X’ T: 36.4°C SAT.
O2: 91% FiO2: 40%
Despierto, lúcido, tranquilo, AREG, ventilando
espontáneamente.
Ap. Respiratorio: No tirajes. taquipnea leve.
No logra sat. O2 objetivo, sin embargo se rehúsa usar
máscara de reservorio.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.7 g/dl, leucocitos 10,780 por
ul, abastonados 1%, segmentados 79%, plaquetas 577,000
por uL, glucosa 153 mg/dl, úrea 16 mg/dl, creatinina 0.4
mg/dl, Na 137 mmol/l, K 4.07 mmol/l, Ca 1.9 mmol/l, PCR
256 mg/dl. AGA (8:04h): Ph 7.459, pCO2 35 mmHg, pO2
106.7 mmHg, HCO3 25.1 mmol/l, GAP 7.1 mmol/l.
Evolución estacionaria. Pronóstico reservado.
Refiere mejoría.
Al examen físico: PA: 128/89 FC: 83X’ FR: 24X’ T: 36.6°C SAT.
O2: 96% FiO2: 32%
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con
apoyo de CBN con flujo de oxígeno de 3 lpm.
Ap. Respiratorio: taquipnea leve. Abdomen: blando,
depresible, no dolor a la palpación. Dren con secreción
escasa.
Exámenes de laboratorio: Hb 9.9 g/dl, plaquetas 530,000 por
uL, glucosa 208 mg/dl, úrea 8 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, Na
133 mmol/l, K 4.5 mmol/l.
Evolución favorable. Se le indica que puede comer dieta
blanda severa hasta las 8pm.
NPO desde 8pm.
Oxigenoterapia + Antibioticoterapia.
NPO desde 8pm.
SOP
Continuar destete progresivo de oxígeno.
SOP
MR Residente de Medicina Interna
MR: Médico Residente
Clínica
Diagnóstico
Plan de
trabajo
Tratamiento
Es copia fiel de la historia clínica
No registrado

5. 15-3-21/10:00 h 1. Reposo.
2. NPO.
3. CFV + BHE.
4. NaCl 0.9% 1000 cc + Metamizol 1 g (3) > 30
gotas x’
5. Omeprazol 40 mg EV c/24 horas.
6. Imipenem 1 g EV c/8 horas. 12
7. Vancomicina 1 g EV c/12 horas. 12
8. Dexketoprofeno 50 mg EV c/8 horas.
9. Dimenhidrinato 50 mg PRN n/v.
10. Glucosa c/6 horas 9-11-9-11.
11. Insulina cristalina si glucosa:
180 - 220 2 ui 300 - 350 8 ui
220 - 260 4 ui 350 - 400 10 ui
260 - 300 6 ui
12. Ss Hemograma completo, hematocrito.
Reporte operatorio CG: Dr. Espinoza
Inicio: 10:00 h Término: 11:30 h. Tiempo operatorio: 1 h 30 min.
Anestesia raquídea.
Dx de ingreso: AAFPP por plastrón apendicular + peritonitis fecaloidea
+ fascitis de pared abdominal + AAFPP.
Dx de egreso: PO RLE: RCP +LCP + CPA + fascitis en pared abdominal.
Operación programada: Relaparotomía exploratoria + limpieza
quirúrgica de pared abdominal.
Operación realizada: Relaparotomía exploratoria: RCP + LCP + CPA +
dren laminar + limpieza quirúrgica de pared abdominal.
Hallazgos: Se evidencia adherencias laxas y múltiples de epiplón a
intestino, interasas, con presencia de líquido libre escaso
serohemática en FRV y FID.
Se evidencia muñón apendicular ligado sin evidencia de fuga.
Incisiones de fasciotomía en flanco derecho con secreción purulenta
escasa, con mal olor.
Se observa comunicación de cavidad abdominal por agujero de una de
las incisiones fasciales (la más grande) de aprox. 3x2 cm en la parte
superior de la incisión.
Procedimiento:
1. Asepsia y antisepsia.
2. Delimitación de la zona operatoria con campos estériles.
3. Se retira funda de polipropileno.
4. Se ingresa a cavidad abdominal.
5. Identificación de hallazgos.
6. Revisión de cavidad peritoneal y lavado con 3 litros de NaCl 0.9%.
7. Revisión de hemostasia.
8. Cierre de pared abdominal por planos.
9. Colocación de apósito estéril.
10. Lavado cuidadoso de incisiones de fasciotomía con solución
yodada y se coloca apósito estéril cubriendo las incisiones.
11. Paciente tolera acto quirúrgico.
CG: Cirujano General
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento
Es copia fiel de la historia clínica

6. 15-3-21/12:48 h
Hospitalización Cirugía A/MR Angela R.
Paciente manifiesta mejoría.
AREG, REN, hidratado, ventilando espontáneamente con
apoyo de CBN con flujo de oxígeno de 3 lpm
PA: 110/70 FC: 80X’ FR: 24X’ T: 36.8°C SAT. O2: 97% FiO2:
32%
Al examen: Ap. Respiratorio: taquipnea leve, no tirajes.
Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, con
presencia de dren con poca secreción y gasas que cubren el
abdomen.
Exámenes de laboratorio: Hb 10.5 g/dl, hcto 32.6%,
leucocitos 10,250 por uL, abastonados 1%, segmentados
76%, plaquetas 582,000 por uL, TP 12.4 seg, PTT 31.3 seg,
INR 0.94, glucosa 129 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl. Na 134
mmol/l, K 4.67 mmol/l.
Evolución expectante. Pronóstico reservado.
Seguir indicaciones médicas
Continuar destete progresivo de oxígeno.
Es copia fiel de la historia clínica
MR: Médico Residente
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento
Relaparotomía exploratoria + revisión de cavidad peritoneal +
colocación de dren laminar + cierre de pared abdominal +
limpieza de fascia abdominal