Este documento describe la anatomía y fisiología de la pleura, define el derrame pleural y explica sus causas. Luego detalla los síntomas, signos y pruebas para diagnosticar un derrame pleural, incluida la toracocentesis. Finalmente, resume los tratamientos como antibióticos, drenaje y cirugía para diferentes tipos de derrame pleural como el empiema.

1. AUMNA:
• Huanambal Guevara Flor Liliana
CURSO:
• Practicas en el escenario del ejercicio profesional
TUTOR:
• Q.F. Jaime Flores Ballena

2. La pleura es una membrana serosa que
recubre el parénquima pulmonar,
mediastino, diafragma y la pared
torácica. Se subdivide en dos:
La pleura visceral: Recubre el
parénquima pulmonar.
La pleura parietal: Recubre la pared
torácica.
Entre ambas hojas pleurales queda un
espacio virtual cerrado, la cavidad
pleural, donde sólo existe una pequeña
cantidad de líquido seroso que lubrifica
el epitelio (<15ml).

3. El Derrame Pleural es una
acumulación patológica de
liquido en el espacio o
cavidad pleural, ocurre por
desbalances entre fuerzas
hidrostáticas y coloide-
osmóticas, alterándose así el
equilibrio entre la producción
y absorción de líquido
pleural.

4. La producción normal de liquido pleural es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso
corporal; permanecen (<15 ml) en el espacio pleural; es decir el
movimiento de LP varia de 5-10 L/ d. el paso de LP depende del
equilibrio de presiones hidrostáticas y coloidosmoticas.
pH ………………………………………………… 7.37 – 7.45
60 %

5. Aumento de la
presión
hidrostática en la
circulación
microvascular
Disminución de la
presión oncótica de
la circulación
microvascular
Incremento de la
permeabilidad de
la circulación
microvascular
Deterioro
del drenaje
linfático
Movimiento
de líquido
ascítico del
peritoneo

7. TRASUDADO: Son filtrados del plasma que se
forman por alteración de las presiones capilares
hidrostática u osmótica y, en general se deben a
enfermedades sistémicas.
A medida que se forman aumenta la presión
hidrostática pleural, por lo que su tendencia es
hacia la desaparición cuando remite la alteración
de las presiones
EXUDADO: Se deben a enfermedades
propiamente pleurales que permiten el
acumulo de proteínas y, por tanto, el aumento
de la presión oncotica en el liquido pleural,
induciendo por ello la acumulación del mismo.

9.  Disnea
 Tos con o sin expectoración
 Dolor Torácico
Dolor Pleurítico
 Hemoptisis
 Fiebre
Dolor pleurítico Disnea
Tos Fiebre

10. (Paciente sentado y columna erguida)
Inspección: Amplitud disminuida del hemitorax.
Palpación: Dolor, sensibilidad, disminución de la
expansión torácica, edema.
Percusión. Matidez (se determina el claro pulmonar del
paciente. Se realizan en los espacios intercostales de
arriba hacia abajo.)
Auscultación. Disminución o ausencia del murmullo
vesicular.
Roce pleural, desaparece a medida que se acumula el
liquido.

11. Radiología
Nos confirma
el dx. y
localiza el
derrame
pleural
Ecografía
Nos diferencia
si la imagen es
solida o
liquida.
Toracocentesis
TC
Diferenciar
entre el
empiema y el
abceso
pulmonar.

12. DESHIDROGENASA LÁCTICA:
Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L
Relación líquido
pleural/suero < 0.6 > 0.6
Glucosa > 60 mg/dl Variable a menudo < 60 mg/dl
Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml
Colesterol < 60 mg/dl > 60 mg/dl
Hematíes < 5000/ml Variable
VALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
ASPECTO Claro Claro, turbio o sanguinolento
PROTEÍNAS:
Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl
Relación líquido pleural/suero < 0.5 0.5
CRITERIOS DE LIGHT. Evaluación del derrame pleural

13. Se extrae el liquido de
la cavidad pleural con
fines diagnósticos y
terapéuticos.
Todos los derrames
deben ser puncionados;
excepto si se conoce la
causa del derrame o
que sea pequeño.
Pcte. Sentado
Entre el 4 y 5 espacio
intercostal posterior.

14. Lo que mas
frecuentemente
se encuentra es
un líquido
amarillo, fluido,
transparente,
generalmente
inodoro
En otras
ocasiones el
líquido es
espeso,
consistente, de
color variable,
inodoro o fétido.
Llamándose a
esta colección
purulenta:
EMPIEMA.
Puede ser un
líquido de color
rojizo, debido a
la presencia de
glóbulos rojos.
HEMOTORAX
El líquido puede
ser blanco,
espeso, como
leche:
QUILOTORAX .
Rotura del
conducto
Torácico.
BIOPSIA PLEURAL: Indicada en los pacientes con DP exudado de etiología desconocida.

16. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006

17. En todos los casos se debe comenzar con un tratamiento antibiótico empírico
temprano, y ajustarlo al resultado de los cultivos. La selección del antibiótico se
realizará teniendo en cuenta su adquisición comunitaria o nosocomial, las
características del paciente, las peculiaridades microbiológicas geográficas y locales, y
la actividad del antibiótico en el LP (considerar que el pH del LP es ácido, y que la
capacidad de penetración del antibiótico puede disminuir principalmente en el
empiema, con paredes pleurales engrosadas).
Las cefalosporinas penetran despacio en el espacio pleural, pero las concentraciones
permanecen estables y persistentes, las quinolonas consiguen mayor penetración que
las penicilinas, mientras que la penetración pleural de los aminoglucósidos en el
empiema está disminuida.
La duración del tratamiento depende de la bacteriología, la eficacia del drenaje y la
resolución de los síntomas. Habitualmente, se requieren más de 2 semanas,
Una pauta empírica inicial adecuada sería la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/día)
o ceftriaxona (100 mg/kg/día) con clindamicina (40 mg/kg/día). Como alternativa se
podría utilizar amoxicilina ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina).
Revista Colombiana de NeumologíaVolumen 21 Número 1 - 2009

18. Indicado en derrames pleurales complicados. Es importante colocar el tubo de drenaje
pleural de forma precoz, tan pronto como se establezca el diagnóstico de derrame
paraneumónico complicado porque si se retrasa puede ser muy difícil realizar un buen
drenaje del líquido, ya que un derrame con líquido libre se puede transformar en pocas
horas en un derrame con tabicaciones.
La tasa de resultados favorables en los diferentes trabajos oscila entre el 38 y el 100%,
según lo avanzado del estadio del derrame en que se emplean. En estudios comparativos
se ha visto que la estreptoquinasa y la uroquinasa son ambas efectivas por igual. Algunos
autores recomiendan el empleo de uroquinasa, aunque su coste es ligeramente superior,
dado que tiene menos efectos alergénicos y pirogénicos.
La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/día mientras que la dosis de
uroquinasa utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y 250.000
unidades/día.
La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamientos de 3 días y si no hay
respuesta proceder a realizar un tratamiento quirúrgico.

19. En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la
pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural. Para su
realización se requiere la práctica de una incisión de toracotomía
completa. Es muy eficaz con resolución del 90-95% de los
empiema.
El paciente debe ser controlado una vez dado de alta hasta su
recuperación completa y que su radiología sea prácticamente
normal. Debe considerarse la posibilidad de enfermedades
debilitantes de base si hay una evolución más tórpida de la
esperada.

20. Paciente varón de 62 años de edad refiere que hace 6
meses presenta disnea a moderados esfuerzos, refiere
que hace 1 mes continua con disnea y que además
presenta tos seca.
Día del ingreso: Paciente refiere cansancio al realizar
sus actividades, no puede caminar mas de una cuadra,
presenta dificultada para respirar y sensación de
ahogo, malestar general y la tos empeora por la noche
por lo que es llevado a su centro de salud donde de es
referido a este nosocomio.
PA: 120/80
FR: 24 x `
Tº : 36.1ºC
ANTECEDENTE
DE ENFERMEDAD:
TBC Pleural Hace 2 Años
Con tratamiento
De 6 Meses

21. V. Normal Resultado
Hemograma Leucocitos 4.50-11.00
103/µl
6300 (AB: 4, SG: 76, EO: 0, B: 0, M: 0, L: 20 )
Glucosa 70-110 md/dl 112md/dl
HTO 40-50 % 40.6 %
Rcto. Plaquetas 150.00-450.00 207.000
Creatinina 0,7 y 1,3 mg/dl 0.9 mg/dl
F. Alca. 30 a 120 U/L 327 u/l
TPT 28-40 seg 46``
TP 11-16 seg 15.9``
INR 0.8-1.2 1.40
ANALISIS RESULTADOS UND RANGO REF.
ADA En Liquido Pleural 142.8 U/L 0.45
COLESTEROL en Liquido Pleural 161 mg/dl
TGL En Liquido Pleural 86 MG/DL

22. Ecografía
Derrame pleural a gran volumen
Liquido de densidad viscosa en
volumen de 1.335 cc
CULTIVO DE SECRECIONES BRONQUIALES
Agente Patógeno : Estreptococos α hemolítico
Sensible a Tratamiento con : ciprofloxacino, levofloxacino. Amox.+ Ac. Clavulanico.
Resistente a tratamiento con: oxacilina, azitromicina, clotrimoxazol.
ESTUDIO CITOQUIMICO
LIQUIDO Aspecto crema purulento
GRAM Cocos Gram Positivos

23. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MEDICAMEN-
TO
DOSIS VÍA F 03 04 05 06 07 08 09 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 …
OMEPRAZOL 40 mg EV. c/24h x x x x x x x x x x - - - - - - - - - - - -
CEFTRIAXONA 2 g EV. c/24h x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
CLINDAMICINA 600 mg EV. C/24h x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
KETOPROFENO 100mg
/5ml
EV. PRN
C/8h
x x x - - - X X X X X X X X X X X X X
TRAMADOL 50mg
/5ml
EV. PRN
C/24h
x X X X X X X X X X X X X X X X X X X
CAPTOPRIL 25 mg V.O C/8h X X - - - - - - - - - - - - -
ALPRAZOLAM 0.5 mg V.O C/24h X X X X X X X X X X X X X X X
ENALAPRIL 10 mg V.O C/12h X X X X X X - - - - - - - - -
CIPROFLOXACINO 400mg EV. C/12h X X X X X X X - -
PARACETAMOL 500mg V.O C/12h X X X X X X
CLINDAMICINA 300mg V.O C/8h X X

24.  DERRAME PLEURAL

25. Acción contra ADN-
girasa y potencia
antibacteriana Gram (-)
Aumenta la
actividad contra
Gram (+)
Unión a las girasas y el
trasporte a través de
membrana bacteriana
Potencia el
espectro y la
farmacocinética
Farmacocinética y
toxicidad
1
2
3
45
6
7
8

26. ADN girasa :organismos Gram negativos
Topoisomerasa:IV en organismos Gram positivo

28. ABSORCION Alrededor del 70% es absorbida después de la
administración oral. Alimentos retardan la absorción.
Pero no la magnitud. Los niveles pico en sangre suero
ocurren dentro de 1 a 2 horas después de la dosis oral.
DISTRIBUCION
Y UPP
Unión a proteínas plasmáticas: 20 a 40%. Los niveles en
el LCR son alrededor del 10% de los niveles en plasma.
METABOLISMO
Y EXCRECION Se metaboliza en el hígado. La excreción es principalmente
renal.
TVM El t 1/2 es alrededor de 4 horas en adultos con función
renal normal.

29. REACCIONES
ADVERSAS
Frecuentes: náusea; vomito; dolor
abdominal; mareo, dolor de cabeza,
somnolencia.
Poco Frecuente: temblores; insomnio;
vértigo, confusión; alucinaciones, delirio,
rash; urticaria; eosinofilos; neutropenia;
incremento de la actividad de las enzimas
hepáticas; incremento de la concentración
de Creatinina en suero; leucopenia; artralgia,
foto sensibilidad.
Raras: Nistagmus; papiledema; disturbios
visuales; necrosis hepática; supresión
medular; anafilaxia; enfermedad del suero;
ataques; psicosis toxica; encefalopatía con
coma, convulsiones; nefritis intersticial;
prolongado tiempo de coagulación;
vasculitis, colitis seudomembranosa.

30. Aminoglucósidos y betalactámicos: Ocurren
efectos sinérgicos con el uso concurrente.
Probenecid: el uso concurrente interfiere con la
secreción renal tubular y resultan niveles altos de
ciprofloxacino en sangre. Evitar la asociación.
Sucralfato: Reduce la absorción de
ciprofloxacino en un 50%. Evitar el uso de juntos.
Teofilina: Incrementa el riesgo de toxicidad por
teofilina. Puede disminuir la depuración de las
metilxantinas causar toxicidad; usar
cuidadosamente.
Cafeína: Ciprofloxacino prolonga el tiempo de
eliminación de la cafeína.
Warfarina: se incrementa el tiempo de
protrombina.
El ácido carboxílico forman quelatos
con iones metálicos, iones metálicos
como: aluminio, magnesio , calcio ,
hierro y cobre produciendo
quelacion, originándose complejos
insolubles en agua, que pueden
interferir con los niveles en sangre
del fármaco cuando se ha
administrado oralmente, que llevan
a niveles pobres de quinolona en
sangre.

32. Lincosamida derivado del 7-cloro -7 – desoxi de la
lincomicina, caracterizándose por poseer mayor actividad
antibacteriana y mejor absorción en el TGI, por lo que se
emplea con mayor frecuencia que la lincomicina.

33. Sitio P
(peptidil
)
Las lincosamidas inhiben la
peptidil-transferasa,
interfiriendo en la unión del
sustrato aminoacil- ARNt al
sitio A de la subunidad 50s
del ribosoma bacteriano
inhibiendo la síntesis de
proteínas provocando la
lisis bacteriana.

35. ABSORCION En forma de clorhidrato (sal) o éster de palmitato se
absorbe 90% por vía digestiva. Los alimentos no
disminuyen su absorción, sólo la pueden retrasar.
DISTRIBUCION
Y UPP Buena distribución alcanzando concentraciones altas en
hueso, líquido sinovial, pleura y peritoneal. Atraviesa la
barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera
hematoencefálica, aun con las meninges inflamadas. La
UPP es del 60 – 65 %
METABOLISMO
Y EXCRECION Se metaboliza en el hígado dando lugar a metabolitos (N-
desmetilclindamicina y sulfóxido de Clindamicina) y se excretan
niveles muy altos por vía biliar y un 6 – 10 % por vía renal.
TVM TVM es de 2 - 2.5 horas, pero se prolonga de 8 a 12 horas en
caso de disfunción hepática, por lo que se necesita ajustar la
dosis en pacientes con insuficiencia hepática moderada o
severa.

36. REACCIONES
ADVERSAS
GASTROINTESTINALES: Náuseas, vómitos, cólicos y
diarrea que puede ser intensa y sanguinolenta,
pudiendo llegar a la colitis seudomembranosa,
acompañándose de fiebre, leucocitosis, mientras que
el examen sigmoidoscópico muestra extensas
ulceraciones mucosas.
CARDIOVASCULARES: Puede observarse por la
inyección intravenosa rápida, y consisten en caída de
la presión arterial, que puede acompañarse de
taquicardia y vómitos.
CUTÁNEAS: Consisten principalmente en prurito anal
y vulvar y en raras ocasiones dermatitis exfoliativa y
vesiculosa.
HIPERSENSIBILIDAD: Rash maculopapular y urticaria.
HEMATOPOYETICAS: Han sido reportados casos de
neutrogenia y cositorias, transitorias, también se han
reportado casos de agranulocitosis y trombocitogenia