2. DEFINICIÓN
Inflamación crónica del tubo digestivo caracterizada por la alternancia de
periodos de actividad (recidivas o brotes) con fases de remisión
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-416
Abarca: enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) y colitis
indeterminada.
Esta enfermedad puede presentarse a lo largo de toda la edad pediátrica,
siendo la edad de presentación más frecuente la segunda década de la
vida.
La etiología como la patogenia aún no están bien establecidas.
Mónica González Y, Cristóbal Ossa Juan et al. (2018, 17 septiembre). Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría (EII): revisión. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). Acta Gastroenterol Latinoam. https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2018/Vol-48-
N3/Vol48N3-DF15.pdf
3. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
Enfermedad de Crohn: 40/100 000
Colitis Ulcerativa: 28/100 000
Incidencia
Enfermedad de Crohn: 4.56/100 000
Colitis Ulcerativa: 2.14/100 000
Pedominio en países industrializados, latitudes nórdicas, áreas urbanas, raza caucásica y judíos
Mayoría de los casos > 2da decada de la vida (adolescencia tardia)
1/3 = >20 años (25% E.C. 20% C.U.) 4% antes de los 5 años
Mónica González Y, Cristóbal Ossa Juan et al. (2018, 17 septiembre). Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría (EII): revisión. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). Acta Gastroenterol Latinoam. https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2018/Vol-48-N3/Vol48N3-DF15.pdf
4. ETIOLOGIA
Grez C, Ossa JC. Enfermedad inflamatoria intestinal en pediatría, una revisión. Rev médica Clín Las Condes. 2019;30(5):372–82.
AMBIENTAL
MICROBIOTA
GENES
INMUNOLOGIA
• Cromosoma 15q3
• Cromosoma 2q37.1
• NOD2 (debut temprano/ fibroestenosante)
• IBD5 (locus)
• MUT IL23
• ATG16L1
• DISBIOSIS
• Epitelio alterado
• Enterobacterias
• E. coli
enteroinvasiva
• Pasteurellaceace
• Fusobacteriaceae
• Lactobacilus
• Firmicutes
• Faeculibacterium
• Dieta (A.G. Poliinsaturados / Azucares refinados)
Ausencia de Lactancia, Poca fibra, Gluten
• Tabaco
• Antibioticos (1º años de vida)
• Latitud
• 50% asociación con enf, autoinmune
• Sobre-respuesta (autofagia)
-Innata -Adaptativa
5. JT Chang. N Engl J Med 2020;383:2652-2664.
Intestinal
Mucosal Immune
System in the
Healthy State.
Peptidos
antimicrobianos
El sistema inmunitario de la mucosa
facilita un entorno predominantemente
antiinflamatorio.
Los macrófagos intestinales no producen
citocinas inflamatorias en respuesta a la
fagocitosis o exposición a bacterias; producen
citocina antiinflamatoria interleucina10
6. JT Chang. N Engl J Med 2020;383:2652-2664.
Intestinal Mucosal Immune
System in Inflammatory Bowel
Disease (IBD).
9. CLASIFICACIÓN
Kelsen JR, Sullivan KE, Rabizadeh S, Singh N, Snapper S, Elkadri A, et al. North American society for pediatric gastroenterology,
hepatology, and nutrition position paper on the evaluation and management for patients with very early-onset inflammatory bowel disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(3):389–403.
Infantil
Muy
Precoz
Precoz
<24meses
5-10 años
Antes de 17 años
10. Clasificación
(ESPGHAN )
Mónica González Y, Cristóbal Ossa Juan et al. (2018, 17 septiembre). Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría (EII): revisión. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). Acta Gastroenterol Latinoam. https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2018/Vol-48-N3/Vol48N3-DF15.pdf
A1a: Dx >10 años
A1b: Dx 10-17 años
VEO-IBD
Inicio Infantil
<2años
Inicio Neonatal
28 dias
< 6 años
11. 11
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-416
12. CLÍNICA
● Recto Colon
● 70% PANCOLITIS
● Inicio brusco con diarrea con moco y
sangre, dolor abdominal.
● Tenesmo nocturno y ux para defecar
● Fiebre, malestar general, pérdida peso
● Proctitis, Colitis Izquierda, Pancolitis
● Colitis fulminante
● Megacolon Tóxico
● Perforación intestinal
● Eritema difuso CONTINUO
● Friable con granularidad
● Disminución patron vascular
● Criptitis , absceso.
● Metaplasia distal Paneth:
I. Delgado en criptas de lieberkuhn secretan lsisozimas
fosfolipasa A2
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
● Boca Ano
● ILEO –COLONICA
● Inicio insidioso con síntomas
inespecíficos
● 50% proximal (estomago/duodeno)
● TRASNMURAL /Discontinuo (empedrado)
Fistulas ----- Estenosis
● Enf. Perianal: fiscultas/fisuras/abscesos
● Diarrea crónica disentérica
● Dolor abdominal postprandial,crónico
periumbilical o en CID , masa
inflamatoria
● Retraso ponderoestatural, anemia
ferropénica, vómito, anorexia
Enteropatía perdedora de proteínas
● Tríada (25%): dolor abdominal, pérdida
de peso, diarrea
● 30% extraintestinal
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-416
13. Frecuencia de los síntomas
SÍNTOMAS ENFERMEDAD DE
CROHN
COLITIS ULCERATIVA
Dolor abdominal ++ +
Diarrea ++ +++
Sangre + +++
Fiebre + +/-
Lesiones Perianales ++ +/-
Retraso de crecimiento +++ +
Martínez, G. Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica, Pediatr Integral 2015; XIX (2): 119-126
10% Indeterminada
20. Manifestaciones
Extraintestinales
Musculoesqueléticas
●Artritis, sacroileitis y espondilitis
Osteoporosis/Osteopenia
Polimiositis y necrosis aséptica
20
Piel y Mucosas
Eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, aftas orales,
vasculitis, glositis
Granulomatosis y
pioestomatitis
Fisuras y fístulas
Oculares
Uveítis, epiescleritis y
úlceras corneales
Hígado y Páncreas
Colangitis esclerosante
primaria, pancreatitis,
hígado graso y colelitiasis
Renales
Cálculos de oxalato de cálcico,
compresión ureteral y nefritis
intersticial
Vasculares
Trombosis e
hipercoagulabilidad
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8):
21. Banderas Rojas
21
Diarrea de más de 14 días
Dolor abdominal de más de 2 semanas
Rectorragia
Historia familiar EII (1er grado)
Pérdida de peso (1kg)
Retraso en la talla (-1DS)
Síntomas extraintestinales
Lesión perianal
Martínez, G. Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica, Pediatr Integral 2015; XIX (2): 119-126
Disminucion Hb
PCR >10 mg/L
VSG >20
Plaquetas >450,000
Calprotectina >100
22. PUCAI
22
Oliveira, S, Monteiro I. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. BMJ. 2017; 357:j2083
CLINICA
<10= Remisión
10-34 = Leve
35-64= Moderado
>65= Grave
32. HISTOLOGÍA
● Inflamación transmural.
● Criptitis
● Abscesos de criptas focales.
● Incremento celularidad lámina
propia
● Granulomas no caseificantes
● Fisuras
● Fibrosis submucosa
● Hiperplasia neuromatosa
33. Hallazgos Histológicos
33
ENFERMEDAD DE
CROHN
COLITIS ULCERATIVA
Distribución Discontinua, transmural Continua. Mucosa
Distorsión Arquitectura Mínimo Mucha
Metaplasia de células de Paneth Infrecuente Frecuente
Edema Marcado Mínimo
Hiperplasia Linfoide Frecuente Infrecuente
Abscesos crípticos Presentes, escasos Frecuentes
Granulomas epitelioides Frecuentes Ausentes
Úlceras aftosas Frecuentes Raras
Submucosa Normal, inflamada y adelgazada Normal y adelgazada
Agregados linfoides submucosa Presencia Ausencia
Hiperplasia neural Frecuente Rara
Pseudopólipos Poco frecuente Frecuentes
Inflamación Ileal Frecuente Mínima
Afectación Anal Granulomas Inespecífica
Ganglios Linfáticos Granulomas Hiperplasia reactiva
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-416
34. Objetivos generales del tratamiento
Sawczenko et al. Pediatrics 2006;118:124-9 Tigas et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:373-80 Pollak et al. Am J Gastroenterol 1998;93:1483-90.
Eliminar sintomas
y restaurar la
calidad de vida
Restaurar
crecimiento
normal
Eliminar complicaciones
● Inducir remisión
● Mantener la remisión a largo plazo
● Detener la progression de la enfermedad
● Preservar el crecimiento
● Mantener adecuado estado nutricional
● Minimizar efectos colaterales de los fármacos
● Disminuir la necesidad de manejo quirúrgico
● Reducir número de hospitalizaciones
● Facilitar apoyo psico-social y nutricional
● Mejorar la calidad de vida
35. TRATAMIENTO
Amino salicilatos
Corticoides
Antibióticos
Nutrición enteral
Inmunomoduladores
Biologicos por
severidad menos
agresiva
STEP
UP
TOP
DOWN
Mónica González Y, Cristóbal Ossa Juan et al. (2018, 17 septiembre). Enfermedad Inflamatoria Intestinal en pediatría (EII): revisión. Grupo de trabajo de la Sociedad Latinoamericana
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP). Acta Gastroenterol Latinoam. https://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2018/Vol-48-
N3/Vol48N3-DF15.pdf
• Inducción a la remisión
• Mantenimiento
36. Felipe Silvaa, Tomás Gaticab, Carolina Pavez Etiology And Physiopathology Of Inflammatory Bowel Disease . REV. Med. Clin. Condes - 2019; 30(4) 262-272
37. 1. TERAPIA NUTRICIONAL
Schofield / micronutrientes
Inadecuanda ingesta= cambio de barrera= alteracion inmune
Vitamina D 1000-2,000 UI según DO
Enteral exclusiva
Alimentación líquida con fórmula polimérica completa
exclusiva por 6-8 semanas
2.FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalazina)
acción antiinflamatoria tópica al inhibir mediadores
proinflamatorios
3. INMUNOMODULADORES
Tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina)
inhiben la proliferación de linfocitos T y B
Metotrexato > inmunomodulador con efecto antiproliferativo y
citotóxico
Ciclosporina y tacrolimus > CU grave refractaria
4. . TERAPIA BIOLÓGICA
Regulan el sistema inmune del individuo
ejerciendo efecto antiinflamatorio a través de la
inhibición selectiva en la cascada inflamatoria
> Infliximab y Adalimumab (anti TNF)
5. ANTIBIOTICOTERPIA
Coadyuvante en enfermedad perianal
fistulizante en EC, reservoritis > metronidazol,
ciprofloxacino
6. AFÉRESIS
7. CIRUGÍA
38. Nutricional
Evitar exacerbantes: Lactosa , Alcohol, Condimentos, Sal excesiva
Enteral Exclusiva: 100% de requerimientos calóricos en fórmula líquida = Inducción a la remisión
Formula polimérica vs semielemental Util en E.C. No hay evidencia en C.U.
Modifica microbiota
AGCC: induce a IGFBP
Niveles normales de insulina
Disminución de inflamación
Igual de eficaz que los corticoides.
La administración inicial es por VO, pero se puede administrar por SNG
4-12semanas (8sem) y reintroducción gradual de los alimentos habituales durante un período de 2-3 semanas
No evidencia para la EC perianal aislada ni para las manifestaciones extraintestinales.
Los resultados a largo plazo de la NEE son una mejora del estado nutricional y de la calidad de vida.
Miele, Erasmo, et. al. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: April 2018 - Volume 66 - Issue 4 - p 687-708- Doi:
10.1097/MPG.0000000000001896
39. Nutricional
Sobre la nutrición enteral parcial (NEP):
•No debe ser usada, de forma aislada, para inducir la remisión.
•Mantener la remisión en EC, en pacientes con enfermedad leve y bajo riesgo de recaída.
•La cantidad óptima, y la duración de NEP para mantener la remisión no se conoce.
- Sobre el uso de pre y probióticos en la EII:
•Evidencia limitada a favor del uso de VSL#3 o L. reuteri ATCC 55730 como adyuvante al tratamiento de
inducción estándar o de remisión, en las CU pediátricas moderadas o leves.
•No recomiendan el uso de probióticos en la inducción o mantenimiento de remisión en la EC pediátrica.
•Un posible efecto de la suplementación con fibra asociado con el tratamiento estándar en el mantenimiento de la
remisión, en CU activa y en el mantenimiento de la remisión en pouchitis (suplemento oral enriquecido con
inulina).
Miele, Erasmo, et. al. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: April 2018 - Volume 66 - Issue 4 - p 687-708- Doi:
10.1097/MPG.0000000000001896
40. Nutricional
- Sobre restricciones dietéticas específicas en la EII pediátrica:
•Las dietas de eliminación no se deberían recomendar a menos que los beneficios sobrepasen los riesgos
•Dieta exenta de lactosa: una dieta baja en lactosa se podría iniciar en niños/adolescentes con EII y síntomas
sugestivos de intolerancia a la lactosa
•Dieta baja en oligo-, di- y monosacáridos y polioles (FODMAP): NO para la inducción a la remisión
•Una dieta estricta es muy restrictiva, y puede dar lugar a déficits nutricionales (Ca, ácido fólico, tiamina, VitB6).
•Puede mejorar los síntomas sin embargo, puede disminuir la diversidad e inducir disbiosis.
Miele, Erasmo, et. al. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: April 2018 - Volume 66 - Issue 4 - p 687-708- Doi:
10.1097/MPG.0000000000001896
41. Corticoides
41
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-
43. Terapia Biológica
43
Tolín H. Sánchez S. Miranda C. Álvarez C. Rodríguez C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXII (8): 406-416
44. SEGUIMIENTO
44 López M. Ros I. García R. Cenarro T. Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica en atención pediátrica. Hospital Universitario
Miguel Servet.
RECOMENDAR VITAMINA D
40% EC y 10% CU = falla crecimiento
*realizar densidad ósea y suplementar con 1000-1600mg Ca + 800-1000 VitD (25OH >30ng/ml
RIESGO DE CA DE COLON CU 13/1000
Screening luego de 7-10 años de Dx cada 1-2 años
45. Recomendaciones
45
Fármaco Screening Monitorización
Inmunomodulador Tuberculosis Biometría hemática completa
y pruebas de funcionamiento
hepático cada 3 meses
Prueba de embarazo previo
metotrexato
Títulos de Ac Epstein Barr
Terapia Biológica Tuberculosis Biometría hemática completa
y enzimas hepáticas en cada
aplicación . TB anual
Varicela
Hepatitis B
Estudios de imagen si se
sospecha de absceso intra
abdominal o perianal o fístula
Oliveira, S, Monteiro I. Diagnosis and management of inflammatory bowel disease in children. BMJ. 2017; 357:j2083
46. Seguimiento
46
Dolor
abdominal
• Inicio de
brote
Pancreatitis
(Azatioprina)
• Amilasa,
Lipasa
BH
Signos de
brote
Fiebre
• Infección
Inicio de
brote si hay
síntomas
digestivos
• Profilaxis de
infecciones
Diarrea
• GEPI
Inicio de
brote
• Coprocultivo
BH si persiste
más de 3-5
días o más
síntomas
Cefalea,
náusea, vómito
• Tomar TA
• Vigilancia
Reacción
alérgica
• Fármaco
• Suspender
fármaco
Rectorragia
• Posible inicio
de brote
GEPI
• Coprocultivo
(C. difficile)
López M. Ros I. García R. Cenarro T. Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica en atención pediátrica. Hospital Universitario
Miguel Servet.
47. VEO-IBD
Presentación < 6años
TOTAL EII = 25% Pediatria 20% VEO
(30% Indeterminado 70% EC /CU)
-Asociada a Transtorno mendeliano Mutaciones genéticas
-Enfermedad poligénica
Katsuhiro Arai. Very Early Onset Inflammatory Bowel Disease: A Challenging Field For Pediatric Gastroenterologist.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2020.Sep; 23 (5) 411-422
Front. Pediatr., 22 January
2021 . Sec. Pediatric
Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition
48. VEO-IBD
UCT : Lesion inflamatoria continua colonica sin afeccion GI
superiir, Intestino delgado, ni perianal .
NULT : Lesion inflamatoria intestinal no consistente con
UCT con o sin enfermerdad perianal
1)Defectos barrera epitelial
2) Desregulacion inmune
3) Defectos Cel. B y T
4) Defectos de fagocitos y NADPoxidasa
5) Defectos hiperinflamatorios
6) Otros
CLASIFICACION Fenotipica
Genetica
Katsuhiro Arai. Very Early Onset Inflammatory Bowel Disease: A Challenging Field For Pediatric Gastroenterologist.Pediatr Gastroenterol
Hepatol Nutr 2020.Sep; 23 (5) 411-422
49. . Panendoscopia con toma de biopsia
Excluir infección entérica, transtorno GI eosinofílic, Enf. Celiaca
Endoscopia: signos de leopardo (enf. Granulosa crónica)
Embotamineto de vellosidades de I. Delgado
Infiltrado eosinofílico
1ª línea: USG
RMI requiere sedacion e intesticon con polietilenglicol = riesgo aspiración
NUTRICION ENTERAL EXCLUSIVA (inducción segura)
Formula elemental a base de aminoácidos
Beneficia vacunación de Bacterias vivas atenuadas (antes de inmunosupresión)
Suplementar con grasa o selenio (formula con menos contenido)
Uso de Infliximab = tasa de interrupción mas alta No: TCU / SI: NUCT
Katsuhiro Arai. Very Early Onset Inflammatory Bowel Disease: A Challenging Field For Pediatric Gastroenterologist.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2020.Sep; 23 (5) 411-422
NOD2: R-intracelular presenta bacterias al sistema inmune
ATG16L1 degradacion no selectiva / autofagia like 16-1
Tabaco protector en CUCI / recurrencia qx en EC
Figura 1. Sistema Inmune de la Mucosa Intestinal en Estado de Salud. Las células madre intestinales residen en la base de las criptas y dan lugar a todas las células secretoras y de absorción que forman la capa epitelial. Las células caliciformes producen una capa de moco que reduce la exposición de las células epiteliales intestinales a la microbiota. Las células de Paneth producen péptidos antimicrobianos (AMP), como alfa-defensinas, lisozima y fosfolipasa A2 secretora. Las células plasmáticas sintetizan IgA, que se une a la mucosidad, evitando la invasión de organismos patógenos y ayudando a mantener un equilibrio homeostático entre el huésped y la microbiota comensal. Las células epiteliales y las células inmunitarias innatas detectan la microbiota utilizando receptores de reconocimiento de patrones, incluidos los receptores tipo toll y las proteínas del dominio de oligodimerización de nucleótidos. Las células dendríticas capturan antígenos directamente, utilizando procesos membranosos intercalados entre las uniones estrechas intestinales, o indirectamente, adquiriéndolos de células microplásticas. El sistema inmunitario de la mucosa facilita un entorno predominantemente antiinflamatorio en virtud de la regulación negativa activa de las respuestas inmunitarias. Por ejemplo, a diferencia de los macrófagos en otras partes del cuerpo, los macrófagos intestinales no producen citocinas inflamatorias en respuesta a la fagocitosis o exposición a bacterias; en cambio, producen grandes cantidades de la citocina antiinflamatoria interleucina-10. Las células dendríticas producen ácido retinoico y factor de crecimiento transformante β (TGF-β) para promover la generación de células T reguladoras (Treg), que a su vez producen interleucina-10 y TGF-β. Los linfocitos en el compartimento epitelial intestinal se denominan linfocitos intraepiteliales (IEL).5 Estos linfocitos se pueden dividir en IEL convencionales (p. ej., TCRαβ+CD8αβ+ y TCRαβ+CD4+ IEL), que adquieren un programa efector después de encontrar antígenos extraños en la periferia, y IEL no convencionales (p. ej., TCRαβ+CD8αα+ y TCRγδ+CD8αα+ IEL), que se cree que reconocen autoligandos en el timo o la periferia y adquieren un programa efector antes de la exposición a infecciones o lesiones. Las células T de memoria residentes en tejidos (TRM) CD4+ y CD8+ residen en el compartimento epitelial intestinal y la lámina propia, proporcionando respuestas rápidas contra la reinfección. ILC denota célula linfoide innata.
Figura 2. Sistema Inmune de la Mucosa Intestinal en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). En la EII, la disbiosis microbiana ocurre en asociación con la alteración de la capa de moco, la desregulación de las uniones estrechas epiteliales, defectos en el número y función de las células de Paneth y aumento de la permeabilidad intestinal, lo que resulta en una mayor exposición bacteriana. Los macrófagos activados engullen la microbiota y producen mayores niveles de factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-6, interleucina-23 e interleucina-12, lo que promueve la inflamación. Los neutrófilos liberan moléculas preformadas almacenadas en una variedad de gránulos intracelulares. Las células dendríticas portadoras de antígenos permanecen en las placas de Peyer o migran a los ganglios linfáticos mesentéricos, donde presentan el antígeno a las células T vírgenes. Los linfocitos T CD4+ experimentan proliferación y diferenciación en subconjuntos de linfocitos T efectores, como los linfocitos T auxiliares tipo 1 (Th1) y los linfocitos T auxiliares tipo 17 (Th17). Las células Th1 y Th17 diferenciadas regulan al alza los receptores de quimiocinas y las integrinas que les permiten entrar en la circulación sistémica y alojarse en el tejido intestinal, donde llevan a cabo funciones inflamatorias, como la producción de interferón-γ por las células Th1 y la producción de interleucina-17A. , interleucina-17F e interleucina-22 por células Th17. Las células linfoides innatas del grupo 1 productoras de interferón-γ (ILC1), las células linfoides innatas del grupo 3 productoras de interleucina-17A (ILC3) y las células B plasmáticas secretoras de IgG aumentan. Las células TRM en el compartimento epitelial y la lámina propia se activan y expanden, produciendo citoquinas inflamatorias, matando células infectadas, alertando a las células innatas y reclutando células inmunitarias adicionales. Los enfoques terapéuticos aprobados o en fase de investigación (mostrados en azul) incluyen citocinas neutralizantes que promueven la inflamación (anticuerpos anti-TNF, anti-interleucina [IL]-12p40 y anti-IL-23p19) o impulsan la diferenciación de subconjuntos de células T CD4+ efectoras ( anticuerpos anti–interleucina-12p40 y anti–IL-23p19); inhibir las cascadas de transducción de señales corriente abajo de las vías inflamatorias (inhibidores de la quinasa Janus [JAK]); bloqueando el tráfico de linfocitos hacia el intestino (anticuerpos anti-α4β7, anti-β7, anti-αEβ7 y anti-molécula de adhesión celular de dirección de la mucosa 1 [MAdCAM-1]) o inhibiendo la salida de los ganglios linfáticos (moduladores S1PR); disminución de la producción de mediadores inflamatorios (inhibidores de la fosfodiesterasa 4 [PDE4] y agonistas del receptor tipo toll 9 [TLR9]); o promover la cicatrización de heridas (enfoques basados en células madre mesenquimales [MSC]). Los anticuerpos anti-IL-12p40 bloquean la señalización de interleucina-12 e interleucina-23 en virtud de su subunidad p40 compartida.
La función de barrera epitelial intestinal juega un papel esencial en el mantenimiento de la salud intestinal. Las barreras físicas y bioquímicas, incluidas las uniones estrechas, la inmunoglobulina A, los péptidos antimicrobianos, el moco y la vía ILC3-IL-22, mantienen la función de barrera epitelial intestinal. Esto es esencial para mantener la segregación anatómica entre las bacterias comensales y el sistema inmunitario de los mamíferos. La pérdida de esta segregación física puede promover respuestas celulares inmunitarias innatas y adaptativas desreguladas. Las variantes genéticas identificadas que dan como resultado una mutación de pérdida o ganancia de función y están asociadas con una enfermedad inflamatoria intestinal de aparición muy temprana se indican en recuadros naranjas
ESPGHAN
VEO very early onset
ESPGHAN
VEO very early onset
DIARREA CRONICA >2sem >10gkgdia >200g/m2sc
Extraintestinal: psoriasis, eritema nodoso, Sx Sweet, pioderma gangrenoso, epiescleritis/ uveitis, artritis, sacroileitis, espondilitits, HEPATITIS AUTOINMUNE, COLANGITIS ESSCLEROSANTE ,
Colitis fulminante: más de 6 deposiciones al día con sangre abundante, anemia, hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolíticas, fiebre y taquicardia
Megacolon Tóxico: dilatación colónica superior a 6 cm asociado a cuadro séptico, gran distensión y dolo abdominal
Pediatría Integral Martínez
Pediatría Integral Tolín
Rectorragia: sangrado sin estreñimiento
Historia familiar: Familiares de primer grado
Pérdida de peso involuntaria: más de un kg
Talla: -1 DS de la talla diana
Extraintestinales: Uveítis, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, psoriasis, artritis
Perianal: repliegue cutáneo, hemorroides, fisuras, fístulas, absceso
State of the Art Review
PEDIATRIC COLON DISEASE ACTIVITY INDEX
Anemia, leucocitosis, trombocitosis, hipoalbuminemia o ferropenia
Coprocultivo, huevos, parásitos, clostridium, sangre oculta
Calprotectina, lactoferrina que son sensibles para inflamación de mucosa intestinal pero no son específicos = SEVERIDAD SEGUIMIENTO RESPUESTA ACTIVIDAD Y PREDICE REACTIVACION
Hb <7.1 mmol/L en niños de 4-12 años, <8.1 en niños de 12-18 años, y <7.4 en niñas de 12-18 años)
La hipoalbuminemia es un marcador de severidad
La trombocitosis, el aumento de la VSG y PCR se relacionan con la actividad inflamatoria
El déficit de zinc es un hallazgo común
Los anticuerpos aportan especificidad 84-95%, sensibilidad 55-78%. Títulos elevados de pANCA son más específicos para CU, los de ASCA para EC
La calprotectina fecal es una proteína que se encuentra principalmente en neutrófilos, acción protectora en procesos inflamatorios, infeccioso y proliferativos. Su elevación es un marcador de inflamación colónica, no es específico de EII. Se evalua para ver respuesta al tratamiento y el seguimiento EII. Valor menor de 150 ug/gr tiene un alto valor predictivo para curación de mucosa
Lactoferrina: proteína de neutrófilos, específica para inflamación intestinal, diagnóstico y seguimiento
Calgranulina C es un marcador fecal de inflamación el cual sería más específico que la calprotectina ya que es liberado por granulocitos activados
CONDES, pesiatría intrgral Martínez
Tac engrosamiento intestinal y fistula enterocutanea
Ubicación, Extensión y gravedad de la enfermedad
US ABDOMINAL: operador dependiente, no logra visualizar el tracto completo, especialmente sigmoides. Contraste oral como polietilenglicol
Tránsito intestinal o radiografía con Bario, buena evaluación de la mucosa intestinal e identificar complicaciones como estenosis y fístulas . No permite evaluar complicaciones transmurales ni extralumianles
Megacolon toxico
TAC signo peine
Sacabocados, recubiertos de fibrina
Pediatría integral Martínez
Capsula endoscopica : Riesgo de obstruccion , no toma biopsias, tarda 8-72hr en excretarse 2imagenes/seg
Pediatría Integral Tolín
AcidosGrasos Cadena Corta
Nexclusiva = igual de eficaz que corticoesteroides
En caso de recaída puede ser utilizada de nuevo con este propósito.
AcidosGrasos Cadena Corta
Nexclusiva = igual de eficaz que corticoesteroides
junto con el tratamiento de inducción convencional
AcidosGrasos Cadena Corta
Nexclusiva = igual de eficaz que corticoesteroides
Pediatría Integral Tolín
Recomendaciones de actuación
State of the Art
Recomendaciones de actuación
La ecografía Doppler (Doppler-color o power-Doppler) permite una evaluación directa y no invasiva de la inflamación. El proceso inflamatorio provoca un aumento del flujo sanguíneo en el intestino afectado que puede ser detectado mediante la ecografía Doppler. Esta hiperemia, demostrada con Doppler, está relacionada con la actividad clínica y endoscópica, y con la respuesta al tratamiento14,15. Uno de los métodos para cuantificar la hiperemia en la pared intestinal es la medida de la densidad vascular, que consiste en contabilizar las señales de color por cm2 15. Se considera que la hiperemia es leve si hay 2 señales por cm2, moderada entre 3-5 señales por cm2 y severa si hay más de 5 señales por cm