EII: CUCI, Crohn e IBD

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Enfermedad
Inflamatoria Intestinal:
CUCI y Crohn
Edwin Daniel Maldonado Domínguez

Introducción
La enfermedad inflamatoria intestinal comprende:
La incidencia ha incrementado en prácticamente todos
los países industrializados durante el siglo XXI
Enfermedad
de Crohn
Colitis
ulcerosa
Colitis
indeterminada
Flynn S, Eisenstein S. Inflammatory Bowel Disease Presentation and Diagnosis. Surg Clin N Am 99. 2019: 1051–1062.

Sobre la colitis indeterminada:
• Entre el 7 y 10% de los casos de enfermedad
inflamatoria intestinal entran en esta categoría
• Colitis grave que presenta características de ambas
enfermedades, lo que dificulta la diferenciación
• Cada vez más una definición clínico patológica
Sairenji T, Collins K, Evans D. An Update on Inflammatory Bowel Disease. Prim Care Clin Office Pract. 2017; 1-20.

Etiología
Existen factores:
Que al unirse contribuyen al desarrollo de la
enfermedad inflamatoria intestinal
Genéticos Ambientales
Relacionados
con el
hospedador

Mayor concordancia en gemelos: 58% en
gemelos monocigóticos
Familiares de 1er grado tienen aumento de 5
veces el riesgo de desarrollar la enfermedad
Se han implicado más de 201 mutaciones
genéticas
Algunos genes
asociados son:
Genes asociados
con Colitis
Genes asociados
con enfermedad
de Crohn
Genes asociados
con enfermedad
inflamatoria
intestinal

Respuesta Th1 y Th17
Liberación de citocinas proinflamatorias: IL-17 (atrae
neutrófilos), Interferón gamma y TNF-alfa
Daño a la pared intestinal

Respuesta mediada por linfocitos Th2
Liberación de interleucinas 5 y 13
Activación de linfocitos B y linfocitos NK

Alteración en la
barrera intestinal:
• Formada por enterocitos, células
caliciformes, neuroendocrinas,
células de Paneth, células M y
células inmunitarias (células
presentadoras de antígeno)
• Actividad de macrófagos
atenuada lo que deteriora la
actividad de neutrófilos y
permite translocación bacteriana
Flynn S, Eisenstein S. Inflammatory Bowel Disease Presentation and Diagnosis. Surg Clin
N Am 99. 2019: 1051–1062.

Alteraciones en el microbioma:
Microbioma: amplia variedad de bacterias, virus, hongos y otros
animales unicelulares que viven en el cuerpo
Existe disminución en la diversidad del microbioma del hospedador
Disminución de la población de Firmicutes y aumento en Proteobacterias y
Bacteroidetes con menor producción de ácidos grasos de cadena corta
Los ácidos grasos de cadena corta son necesarios para la función de los
linfocitos T reguladores, por lo tanto, existe estado proinflamatorio

Los factores ambientales
son clave para el desarrollo
de EII
Dietas ricas en grasas
saturadas y carnes
procesadas
Dietas altas en fibra reducen
el riesgo de EII
Medicamentos que alteran
el microbioma (antibióticos,
AINES) aumentan el riesgo

Epidemiología
Más común en países
occidentales,
principalmente norte
de Europa y América
del Norte
1.6 millones de
Estadounidenses
afectados, 785,000 con
Crohn y 910,000 con
CUCI
Mayor predisposición
en la 2da a 4ta década
de la vida, sin
predilección por
génereo
Enfermedad de Crohn:
afecta edad promedio
de 15 a 25 años
Enfermedad de CUCI:
afecta promedio de
edad de 25 a 35 años
Más probabilidad en
personas que viven en
entorno urbano que
rural

En México:
1097 casos de hospitalización por Crohn y 5,345 por CUCI en 2015, con
prevalencia por 100,000 habitantes de 0.52 para EC y 1.78 para CUCI
Pico de mayor incidencia a los 20 y 40 años, afectando por igual
hombres y mujeres
Pico de mayor incidencia a los 20 y 40 años, afectando por igual
hombres y mujeres
Yamamoto-Furusho J.K, Gutiérrez-Grobe Y., López Gómez F, at al. Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerosa
crónica idiopática. Revista de Gastroenterología de México. 2018; 83(2): 144-167.

35-45% de los casos
la enfermedad está
en íleon terminal y
colon proximal
30% de los casos
enfermedad en
íleon terminal
20% de los casos
enfermedad
limitada a colon
Enfermedad
gastroduodenal
asilada en menos
del 5%
La afectación
yeyunal es rara
Recordar que:
Torres J, Mechandru S, Colombel J, et al. Crohn's disease. Lancet. 2016; 1-15.

Cuadro Clínico
Puede
afectar
cualquier
parte del
tracto
intestinal:
desde boca
hasta el ano
La gravedad
y ubicación
de la
enfermedad
dictan los
signos y
síntomas
asociados
Los síntomas más
frecuentes son:
• Dolor abdominal
• Diarrea acuosa
• Pérdida de peso

Dolor abdominal:
Suele ser cólico
Persiste años antes
del diagnóstico
Se alivia después
de las
deposiciones
Dolor en cuadrante
inferior derecho
(cuando afecta
íleon terminal)
Agudo y severo,
simular apendicitis
Inicio insidioso con
brotes y
remisiones

Diarrea:
Puede ser
sanguinolenta
Se presenta
cuando la
enfermedad afecta
colon y recto
Hemorragia
intensa en 1-2 %
de los casos
A menudo
episódica
Causa pérdida de
peso significativa

Fístulas
La inflamación puede evolucionar hacia patrón fistuloso u obstructivo
Fístulas en 20 al 40% de los pacientes, en cualquier estructura
Las más comunes son las fístulas enteroentéricas
Pueden ser asintomáticas, pero contribuyen a malabsorción y diarrea
Las segundas más comunes son las enterovaginales

Obstrucción
El patrón fibroestenótico de inflamación da como resultado estenosis
Se presentan como dolor abdominal, náusea y vómito
Pueden ocurrir en todo el tracto gastrointestinal, siendo el intestino
delgado el más común
Otros lugares frecuentes: salida gástrica, colon y estenosis anales

Otras características:
• Las fístulas perianales representan un
fenotipo de enfermedad distinto, que es
más agresivo
• 15% de los pacientes tienen fístula
perianal al momento del diagnóstico, la
incidencia global es del 17 al 43% de los
pacientes en algún momento de su
enfermedad
• Síntomas sistémicos; fatiga, fiebre

Sitio Manifestación Incidencia
Dermatológico • Eritema nodoso
• Pioderma gangrenoso
• 2-34%
• 1-12%
Reumatológico • Artritis periférica
• Espondilitis
• Sacroileitis simétrica
• 5-20%
• 1-26%
• <10%
Ocular • Conjuntivitis
• Uveítis
• Epiescleritis
• 0.3 – 5%
Hepatobiliar • Colangitis esclerosante primaria
• Hepatitis autoinmune
• Esteatosis hepática
• Colelitiasis
• 2-5%
Renal • Litiasis
• Uropatía obstructiva
• 6-23%
Cardiovascular • Estado procoagulante (TVP, TEP, EVC)
• Endocarditis
• Miocarditis
• Pleuropericarditis
Hueso • Osteoporosis
• Osteomalacia
Manifestaciones
extraintestinales:

Diagnóstico
Hallazgos de laboratorio, inespecíficos:
Trombocitosis,
aumento de
reactantes de
fase aguda (PCR)
y anemia
PCR:
biomarcador de
actividad de la
enfermedad,
pero mala
correlación con
hallazgos
endoscópicos
Biomarcadores
fecales:
calprotectina
fecal que se
correlaciona con
infiltrados de
neutrófilos en
intestino
El punto de corte
para diferenciar
la inflamación de
la mucosa
depende del
ensayo y puede
variar entre 50 y
250 μg / g

Endoscopía:
Los hallazgos típicos son: inflamación segmentaria, aftas y
ulceraciones longitudinales serpinginosas
Las ulceraciones serpinginosas intercaladas producen el patrón en
empedrado
Sirve además para la vigilancia de las neoplasias colorrectales y
manejo de complicaciones, como estenosis
Estándar de oro

La endoscopía alta no se
recomienda de rutina, sin
síntomas gastrointestinales
superiores
La cápsula endoscópica se
reserva para casos en los que
los estudios endoscópicos
han sido negativos a pesar de
clínica sugestiva

Ulcera aftoide
de la mucosa
Enfermedad
temprana,
resto de la
mucosa sin
grandes
cambios

Úlcera más
profunda
Se observa
sangrado de
la mucosa y
eritema

Úlceras
superficiales
serpinginosas
y patrón
nodular

Mucosa
sigmoidea
Úlceras
superficiales
con patrón
nodular
(empedrado)

Histología:
Infiltrado inflamatorio
crónico focal, irregular,
discontinuo y
transmural
Preservación de
células caliciformes
Agregados linfoides y
transmurales
Metaplasia de
glándula pilórica
El sello histológico:
granuloma epidelioide,
que se observa en el
15% de los casos

Granulomas
en la
enfermedad
de Crohn
(flechas)

Tratamiento
Los objetivos son:
• Controlar los síntomas
• Inducir a la remisión
• Minimizar los efectos sistémicos
• Modificar el curso de la enfermedad
• Evitar hospitalizaciones y cirugías

Primero debemos determinar la severidad de la
enfermedad:
Severidad de la
enfermedad
Características
Leve a moderada Sin dolor abdominal, no obstrucción, <10% de pérdida
de peso, bien hidratado
Moderada a severa Falla del tratamiento para enfermedad leve, dolor
abdominal, fiebre, >10% de pérdida de peso, náusea,
vómito o anemia
Severa a fulminante Falla de tratamiento ambulatorio, fiebre alta,
obstrucción, peritonitis, abscesos o caquexia

La clasificación de
Montreal (actualizada a
partir de la clasificación
inicial de Viena) clasifica
a los pacientes según su
edad al momento del
diagnóstico, la ubicación
de la enfermedad y el
comportamiento de la
enfermedad
Edad al diagnóstico
<16 años A1
17-40 años A2
>40 años A3
Localización de la enfermedad
Ileo L1
Colon L2
Ileocolónico L3
Enfermedad gastrointestinal superior L4
Comportamiento de la enfermedad
No penetrante o estenótico B1
Estenótico B2
Penetrante B3
Enfermedad perianal P

Se prefiere la terapia
de “más a menos”
• Consiste en iniciar
con terapia potente,
e ir disminuyendo
paulatinamente
Sairenji T, Collins K, Evans D. An Update on Inflammatory Bowel
Disease. Prim Care Clin Office Pract. 2017; 1-20.

Enfermedad leve
Pueden tolerar dieta
normal
Se emplean
aminosalicilatos orales
Al haber mayor
extensión, los
aminosalicilatos tópicos
son menos útiles
• La Budesonida se recomienda como tratamiento de primera línea, con
menores efectos secundarios que la Prednisona.
• Antibióticos cuando hay enfermedad perianal o sospecha de microabscesos,
cursos de hasta 3 meses con Ciprofloxacino o Metronidazol

Enfermedad moderada a grave
Los
glucocorticoides
son el pilar del
tratamiento,
superiores a
antibióticos y
aminosalicilatos
para inducir
remisión
40 a 60 mg de
Pfrednisona al
día mejorará los
síntomas en 10
a 14 días en la
mayoría de los
pacientes
Aunque se usa
como
mantenimiento,
la Azatioprina
puede inducir la
remisión
El Metotrexate
es otra opción,
para minimizar
la dosis de
esteroides

Enfermedad refractaria
Se emplea la terapia biológica
Infliximab eficaz en el 75 al 80% de los pacientes, el 50% logran
remisión con una dosis única
Infliximab en combinación con otros inmunomoduladores como
Azatioprina mostró eficacia mejorada

Otros anti TNF como Adalimumab o
Certolizumab
La Talidomida se ha empleado en
casos refractarios, pero muchos
efectos secundarios
Datos de obstrucción, masa o
absceso: valorar cirugía
En casos de requerir hospitalización:
reposo intestinal, reanimación con
líquidos, antibiótico de amplio
espectro y nutrición parenteral
Otras opciones terapéuticas

La cirugía está
indicada para
pacientes que no
mejoran después de
1 a 2 semanas de
terapia médica
intensiva
Sairenji T, Collins K, Evans D. An Update on Inflammatory
Bowel Disease. Prim Care Clin Office Pract. 2017; 1-20.

Terapia de mantenimiento
Se basa en Azatioprina, Metotrexato y agentes biológicos
Los aminosalicilatos y antibióticos no son efectivos para mantener la
remisión
Los esteroides deben evitarse por efectos secundarios
Infliximab y Azatiprina son los medicamentos de primera elección

Evolución de los pacientes

La
inflamación
se limita a la
mucosa del
colon
Síntomas
menos
heterogéneos
que en Crohn
Gravedad de
los síntomas
se
correlaciona
con el grado
de
inflamación
Tiempo de
aparición de
síntomas
hasta el
diagnóstico
suele ser más
corto que en
Crohn
Cuadro Clínico

Diarrea:
Principal
característica
A menudo
posprandial y
nocturna
Inflamación rectal:
deposiciones
frecuentes de poco
volumen con moco
Pancolitis: diarrea
más grave y de
mayor volumen
Frecuentemente
sanguinolenta,
excepto si afecta
solo distal
Sangrado severo
en el 10% de los
pacientes

Dolor abdominal:
• Varia desde un dolor
tipo cólico leve hasta
calambres severos con
enfermedad más
extensa
Flynn S, Eisenstein S. Inflammatory Bowel Disease Presentation
and Diagnosis. Surg Clin N Am 99. 2019: 1051–1062.

Otras características:
En 15% de los pacientes colitis fulminante o megacolon tóxico
Frecuentemente requieren cirugía por perforación o hemorragia severa
Síntomas sistémicos: fatiga, fiebre y pérdida de peso
Estenosis colónica en 5 a 10% de los pacientes, que provoca obstrucción
El estreñimiento puede ser posible, sobre todo en enfermedad distal localizada
Manifestaciones extraintestinales menos frecuentes que en Crohn

Diagnóstico
Se establece mediante la correlación de aspectos:
Clínicos Bioquímicos
Endoscópicos Histopatológicos
Yamamoto-Furusho J.K, Gutiérrez-Grobe Y., López Gómez F, at al. Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerosa crónica idiopática.
Revista de Gastroenterología de México. 2018; 83(2): 144-167.

Colonoscopia
La colonoscopía con intubación de la válvula ileocecal constituye el método de
elección para evaluar la extensión y grado de actividad
Si se observa datos de actividad grave se recomienda solo rectosigmoidoscopia
flexible para biopsias
Los hallazgos más característicos son: pérdida de patrón vascular, eritema,
friabilidad, erosiones y ulceraciones de la mucosa. En fase crónica:
pseudopólipos y aspecto tubular de colon. Afectación de la mucosa continua

CUCI
- Rectosigmoiditis
con involucro
continuo de la
mucosa
- Ulceraciones
- Exudado

CUCI
- Colitis de larga
evolución
- Se observa la
formación de
pseudopólipos

Etenosis de colon en
colonoscopía, con
mucosa ulcerada,
sangrado espontáneo
y pérdida de patrones
vasculares y
haustrales. Se
identifica una
estenosis que inhibe el
paso del colonoscopio
(flecha).

Se deben de tomar al
menos dos biopsias
por segmento a nivel
de íleon terminal,
colon ascendente,
transverso,
descendente,
sigmoides y recto,
incluyendo zonas
normales de la
mucosa
Yamamoto-Furusho J.K, Gutiérrez-Grobe Y., López
Gómez F, at al. Consenso mexicano para el diagnóstico y
tratamiento de la colitis ulcerosa crónica idiopática.
Revista de Gastroenterología de México. 2018; 83(2):
144-167.

La clasificación de Montreal es la más utilizada para definir la distribución
de la enfermedad, ésta describe la extensión máxima macroscópica de la
enfermedad en la colonoscopía.
Feuerstein J, Moss A, Farraye A. Ulcerative Colitis. Mayo Clin Proc. 2019: 97(7): 1357-1373.

Diagnóstico definitivo: histopatológico
Los hallazgos más frecuentes son:
Distorsión de
arquitectura en las
criptas
Infiltrado
linfoplasmocitiario
en lámina propia
Criptitis
Abscesos de cripta
Disminución de
células
caliciformes

Tratamiento
Lo primero es determinar la severidad de la enfermedad:
Severidad Evacuaciones
por día
Sangre en
heces
Elevación de
VSG
Involucro
sistémico
Leve <4 +/- - -
Moderado 4-6 +/- +/- -
Severo 7-10 + + +
Fulminante >10 + + +

Para valorar el grado de actividad de la enfermedad se emplea el
índice de Truelove y Witts
Leve Moderado Severo
1) Frecuencia de
evacuaciones
4 veces o
menos
Entre leve y
severo
6 veces o más
2) Sangre en
heces
+/- (+++)
3) Fiebre Ausente 37.5° o mayor
4) Taquicardia Ausente 90/min o más
5) Anemia Ausente 10 g/dL o menos
6) VSG Normal 30 mm/h o más
Leve: los 6
criterios se
cumplen
Severo: cuando los
criterios 1 y 2 se
cumplen, o cuando
se cumplen 4 a 6
de los criterios

Enfermedad leve o moderada
Aminosalicilatos son
los fármacos de
elección
Enfermedad
izquierda:
administración tópica
(supositorio)
Los enemas alcanzan
el ángulo esplénico
Se alcanza remisión
en el 75% de los
pacientes en 4
semanas
Enfermedad de colon
transverso o
ascendente:
formulaciones orales
La combinación es
más efectiva
Se debe alcanzar la dosis máxima antes de probar otros medicamentos

Enfermedad grave
Dosis altas de
esteroides orales (40-
60 mg
Prednisona/día)
El esteroide se
disminuye cuando ya
no hay síntomas
Considerar
hospitalización
Precaución con los medicamentos y procedimientos que
aumentan el riesgo de megacolon tóxico: opioides,
anticolinérgicos, antidiarreicos, colonoscopia y enema de bario

En el 16% de las veces puede ser refractaria a
esteroides y aminosalicilatos
Otra opción: Infliximab, fármaco anti TNF o
Ciclosporina
Otras opciones: otros anti TNF como
Adalimumab o Golimumab ó inhibidor de
Janus quinasa como Tofacitinib

• El objetivo es prevenir complicaciones a largo plazo y mejorar la
función
• Para la mayoría de los pacientes es suficiente con
aminosalicilatos una vez al día
• Esteroides se emplean si hay datos de exacerbación leve, pero
no como terapia de mantenimiento
• Opciones cuando hay refractariedad a aminosalicilatos:
Azatioprina o Infliximab

Monitorización
Mayor riesgo de cáncer colorrectal
Colonoscopias de seguimiento cada 1-2 años
Se deben tomar biopsias durante los procedimientos

Resumen del tratamiento para Crohn y CUCI
Medicamento CUCI Crohn Efectos
adversos
Poblaciones
específicas
Activa Mantenimiento Activa Mantenimiento
Aminosalicilatos
Sulfasalazina
(oral)
4-6 g/día en
4 dosis
2-4 g/día 3-6 g/día en 4
dosis
No Náusea.
Vómito,
cefalea, rash
Embarazo:
suplementar
ácido fólico
S-aminosalicilato
(oral)
2-4.8 g/día
en 3 dosis
1.2 – 2.4
g/día
2-4.8 g/día en
3 dosis
No Nefritis
intersticial
Evitar en
embarazo
S-aminosalicilato
(supositorio)
1 g diario 500 mg 1-2
veces al día
No No Irritación
rectal
S-aminosalicilato
(enema)
1-4 g/ día 2-4 g 1-3
veces por
semana
No No Irritación
rectal

Medicamento CUCI Crohn Efectos
adversos
Poblaciones
específicas
Esteroides
Hidrocortisona
(enema o
espuma rectal)
90-100 g 1-
2 veces al
día
No No No Irritación
rectal
Adultos mayores:
se prefiere
espuma
Prednisona
(oral)
40-60
mg/día
No 40-60
mg/día
No Hipertensión,
hiperglicemia,
osteoporosis,
alteraciones
mentales
Metilprednisolona
(intravenosa)
40-60
mg/día
No 40-60
mg/día
No Hipertensión,
hiperglicemia,
osteoporosis,
alteraciones
mentales
Budesonida oral No No 9 mg/día No Diarrea,
gastritis

Medicamento CUCI Crohn Efectos adversos Poblaciones
específicas
Inmunomodulares y biológicos
Ciclosporina
(intravenosa)
2-4 mg/kg/día No No No Infección, toxicidad
renal
Infliximab
(intravenoso)
5-10 mg/kg en
las semanas 0,
2 y 6
5-10 mg/kg cada
4 a 8 semanas
5 mg/kg en las
semanas 0, 2 y
6
5 mg/kg cada 8
semanas
Infección, linfoma,
reacciones a la
infusión
Azatioprina
(oral)
No 1.5 – 2.5
mg/kg/día
50 mg/día 2-3 mg/kg/día Náusea, vómito,
fiebre, linfoma,
supresión medular
Edad
avanzada:
interacciona
con Warfarina,
requiere ajuste
renal
Metotrexate
(subcutáneo)
No No 25 mg/semana 15 mg/semana Rash, náusea, vómito,
diarrea, anorexia
Evitar en
embarazo y
lactancia

Comparación entre CUCI y Crohn
Características Crohn CUCI
Aparición Abrupto (días/semanas) Indolente (semanas/meses)
Localización Cualquier parte del tracto intestinal Inicia en recto y se dirige proximalmente
Dolor abdominal Común No común
Sangrado rectal + ++
Síntomas extraintestinales Común No común
Fatiga +++ ++
Pérdida de peso +++ +
Fiebre +++ +
Enfermedad perianal +++ +
Cambios oculares, cutáneos o articulares ++ -
Anemia +++ ++
Elevación de PCR y VSG +++ +
Anticuerpos PANCA + +++
Involucro rectal por endoscopía +/- +++
Involucro de la mucosa contiguo + +++
Cambios transmurales en biopsia +++ -
Granulomas +++ +

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