Manejo inicial con insulina en el consultorio de atención primaria

1. DIABETES MELLITUS TIPO 2:
MANEJO CON INSULINA
DR. FRANCISCO DE ASÍS MAYORAL MÉNDEZ
MÉDICO CIRUJANO
UNIVERSIDAD XOCHICALCO
PACIENTE ADULTO EN CONSULTORIO

2. Los endocrinólogos señalan:
1 de cada 3 pacientes
en control en atención primaria
debería estar en tratamiento
con insulina.
Servicio de Endocrinología del Hospital General de la Ciudad de México

3. En México sólo el 13%
de los diabéticos están
en tratamiento con insulina,
a diferencia del 27,4% en EEUU
y el 28% en Inglaterra.
Servicio de Endocrinología del Hospital General de la Ciudad de México

4. La DM2 se debe a dos mecanismos
fisiopatológicos:
1) Resistencia a la insulina
2) Pérdida progresiva de la función
de las células beta del páncreas
Lerman-Garber I. Atención Integral del paciente diabético. 4 Ed. 2010

5. Al momento del diagnóstico...
La resistencia a la insulina se ha establecido...
...La función de las células beta se estima que
ya ha disminuido en un 50% al momento del
diagnóstico y continua disminuyendo.
Esto explica el fracaso de los hipoglucemiantes orales a largo plazo.
Lerman-Garber I. Atención Integral del paciente diabético. 4 Ed. 2010

6. ¿CUÁNDO INDICAR INSULINA?
Fracaso de hipoglucemiantes orales...
...se define como un control metabólico
inadecuado con dosis máximas de
hipoglucemiantes orales por 6 meses,
en pacientes previamente compensados.
Inzucchi SE. Diabetes facts and guidelines. Yale Diabetes Center; 2011

7. INSULINA VS HIPOGLUCEMIANTE
• Reducción significativa del riesgo de
complicaciones microvasculares en un 25%
• Reducción en un 9% los eventos
cardiovasculares mayores y
en un 15% los IAM no fatales.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 2, Art. No. CD003287

8. • Reducción significativa del riesgo de IAM en
el de entre un 15 y un 33%
• Reducción de la mortalidad total de entre
un 13 a un 27%7
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 2, Art. No. CD003287

9. ¿CÓMO INICIAR INSULINA?
• ESQUEMAS:
• Pre-prandial
• BASAL
• Bifásico
 Similar control que los otros esquemas...
 Menor riesgo de hipoglucemias...
 Menor aumento de peso...
Canadian Journal of diabetes; September 2008 / Volume 32 /Supplement 1

10. Indicado para
pacientes con Diabetes
Mellitus Tipo 1 y para
pacientes de Tipo 2.
Es parte de un
programa completo de
tratamiento que puede
incluir dieta, ejercicio,
control de peso,
cuidado de pies y ojos,
así como pruebas de
control de sangre.
http://gaemedica.com/empresa.html

11. Posterior a su
administración la
insulina tiene un
comienzo de acción
más rápido y una
menor duración de
acción.
Indicada en casos de
personas con Diabetes
Mellitus Tipo 1 pero
puede aplicarse
también a pacientes
con Diabetes Mellitus
Tipo 2.
http://gaemedica.com/empresa.html

12. Indicada cuando se
requiere una acción
prolongada con un
efecto intenso en
el inicio.
El inicio de acción se da
en la primera hora y
media y alcanza su
máximo efecto dentro
de 2-8 horas.
Su duración completa
de acción es
aproximadamente
24 horas.
http://gaemedica.com/empresa.html

13. EN EL CONSULTORIO...
Iniciar con
una dosis nocturna
de insulina basal o lenta,
más conocida como NPH.
Canadian Journal of diabetes; September 2008 / Volume 32 /Supplement 1

14. La dosis nocturna se calcula según
el peso es de:
0,15 U x kg...
...y se ajusta según el promedio de
glicemias en ayuno por una semana,
según el siguiente esquema:
Diabetes Care January 1, 2009 32: 193-203

15. Glicemia de Ayuno Dosis Insulina
> 130 mg/dl + 2U
> 180 mg/dl +4U
< 80- 90 mg/dl Bajar dosis (-2U)
Adaptado del Canadian Journal of diabetes; September 2008 / Volume 32 /Supplement 1

16. El objetivo es lograr una glicemia de ayuno
entre 90-130 mg/dl y una HbA1C ≤ 7%.
La dosis máxima de insulina
nocturna recomendada es 20 U
Diabetes Care January 1, 2009 32: 193-203

17. ¿SI NO SE CONTROLA?
Aumentar la dosis de insulina 0,5 U x kg
de peso y se indica un 1/3 de la dosis en la
noche y 2/3 en el desayuno.
Si la Hb1Ac no baja de 7%
derivar a segundo nivel.
Canadian Journal of diabetes; September 2008 / Volume 32 /Supplement 1

18. DM2 Y COMPLICACIONES CV
Los pacientes diabéticos en fases iniciales,
con enfermedad microvascular incipiente,
se benefician del tratamiento intensivo
de la glicemia (HbA1C ≤ 7%).
No se benefician los pacientes
con fases avanzadas o riesgo
de hipoglucemia (ancianos).
American Diabetes Association, Standards of Medical Care en Diabetes; 2015

19. ¿HIPOGLUCEMIANTES EINSULINA?
...la terapia combinada se asoció
a una reducción del 43% de la dosis
de insulina requerida.
...menor ganancia de peso,
especialmente al usar Metformina.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 2, Art. No. CD003287

20. INFORMACIÓN EDUCACIÓN PACIENCIA...
• Refrigeración
• Fotosensibilidad
• Zonas de punción
Lerman-Garber I. Atención Integral del paciente diabético. 4 Ed. 2010