Proceso diagnostico de enfermería

Proceso Diagnostico de
Enfermería
CURSO: Metodología del Cuidado de Enfermería
PROFESORA: Anabel Roxana Aguayo Cabana
ALUMNA: Angel Andrea Lazo Pérez
AULA: 603
TURNO: mañana

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
CASO 1:
Datos de filiación: Pedro Quispe
Edad: 75
Sexo: masculino
Etapa de vida: adulto mayor
Motivo de ingreso:
Paciente presenta caída brusca por pérdida de conciencia, se le evalúa por el neurocirujano y le
tomaron una TAC donde se observa un sangrado masivo intracerebral, el paciente se encuentra
confuso, agitado. Ingresa a UCI para manejo hemodinámico.
Diagnostico medico:
Ruptura de aneurisma-IRA (insuficiencia respiratoria aguda por fibrosis pulmonar)
Antecedentes patológicos:
Personales: fibrosis pulmonar detectada hace un año.
Familiares: hipertensión pulmonar.
Datos objetivos:
-edema de miembros superiores
-sonda nasogastrica
-sonda Foley
-nebulizador
-amarres (sujeción mecánica)
-tuvo endotraquial
-cama desordenada
-delgado
-vía endovenosa
-catéter venoso central
-sistema de aspiración por circuito cerrado
-sutura al lado temporal derecho

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
SEÑALES
(DOMINIO-
CLASE)
DEDUCCION/BASE
TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
(características
definitorias)
-tuvo endotraquial
-nebulizador
-Sistema de
aspiración de
circuito cerrado
-sonda nasogastrica
-sujeción mecánica
-confusión del
paciente
-cama desordena
-colchón
antiescaras
-sonda nasogastrica
-tuvo endotraquial
Dominio3:
eliminación e
intercambio
Clase 4:
función
respiratoria
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 2:
Lesión física
Dominio 2:
Nutrición
Clase1:
Ingestión
Dominio 5:
Percepción/
Cognición
Clase 4:
Cognición
Dominio 4:
Actividad/
Reposo
Clase 2:
Actividad/
Ejercicio
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 2:
Lesión física
Dominio 11:
Es un tubo de acceso
invasivo al tracto
respiratorio para
facilitar el
oxigeno/tubo de
plástico
Es un dispositivo que
ayuda a aspirar las
secreciones dentro del
tracto respiratorio
evitando infecciones
Es una sonda de látex
que permite el ingreso
de líquidos y
alimentos/va de la
nariz al estomago
Es un procedimiento
en el cual se coloca a
los pacientes en una
posición adecuada
para evitar daños
posteriores
Es un colchón con
almohadillas que evita
el inicio de escaras
Es un tubo de acceso
invasivo al tracto
respiratorio para
facilitar el
oxigeno/tubo de
plástico
Es un dispositivo de
La presencia del tubo
y el ventilador
asegura una buena
oxigenación y evita
cualquier fallo
respiratorio/evita
muerte
Ambos
procedimientos son
indispensables para
mejorar y mantener
una buena
ventilación
Ayuda a una buena
nutrición permitiendo
que el paciente no
tenga deshidratación
La sujeción mecánica
permite al paciente
seguridad
La presencia de este
colchón asegura al
paciente una
protección contra la
escaras o una
comodidad cuando
existe la presencia de
ellas
La presencia del tubo
evita cualquier fallo
respiratorio/evita
muerte
Deterioro del
intercambio
de gases
Limpieza
ineficaz de las
vías aéreas
Deterioro de
la deglución
Confusión
aguda
Deterioro de
la movilidad
física
Riesgo de
aspiración
Riesgo de
Cambios de la
membrana
alveolo-capilar
Secreciones
bronquiales
Obstrucción
mecánica
Edad superior a
los 60 años
-Deterioro
cognitivo
-Deterioro del
estado físico
-Deterioro de la
deglución
-Aumento del
volumen gástrico
residual
-Alimentación por
sonda.
Disminución del
-Disnea
-Baja saturación
Sonidos
respiratorios
adventicios
Debilidad para
aspirar que se
refleja en una
mordida ineficaz
-Intranquilidad
creciente
-agitación
creciente
-Limitación de la
amplitud de
movimientos
-Inestabilidad
postural

-sonda nasogastrica
-herida post-
operatoria
-sonda Foley
-sonda nasogastrica
Seguridad/
Protección
Clase 2:
Lesión física
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 1:
Infección
Dominio 2:
Nutrición
Clase 1:
ingestión
ayuda que nos ayuda a
tener al paciente firme
y seguro
sonda de látex que
permite el ingreso y
salida de líquidos o
fluidos
Es una sonda de látex
que permite el ingreso
de líquidos y
alimentos/va de la
nariz al estomago
dispositivo nos ayuda
a mantener al
paciente más seguro
alejándolo de
cualquier peligro de
caída.
La sonda nasogastrica
ayuda a una buena
que el paciente no
Ayuda a una buena
que el paciente no
caída
Riesgo de
infección
Riesgo de
desequilibrio
nutricional:
ingesta
superior a las
necesidades
estado mental
Procedimientos
invasivos
Patrones
alimentarios
disfuncionales

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE SALUD
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE
EVALUACIÓN
1. Deterioro del
intercambio de
gases
relacionado a los
cambios de la
membrana
alveolo-capilar
evidenciado por
disnea y baja
saturación.
2. Limpieza ineficaz
de vías aéreas
relacionada por
secreciones
bronquiales
evidenciada por
sonidos
respiratorios
adventicios.
3. Deterioro de la
deglución
relacionado por
una obstrucción
mecánica
evidenciado por
debilidad para
aspirar que se
refleja en una
mordida ineficaz.
4. Confusión aguda
relacionada a la
edad superior
evidenciada por
una
intranquilidad
creciente.
Brindar una adecuada
oxigenación en 2hrs
Presentara vías aéreas
permeables en 2hrs
Lograr una buena deglución
por vía oral durante su
estancia en el hospital.
Mejorar el estado de
confusión durante la
hospitalización.
-controlar las funciones
vitales(cfv)=P.A, F.C, F.R,
T°, control SO₂
-ponerlo en posición semi
fowler
-controlar la saturación
- oxigeno cada 2hrs
-control de funciones
vitales
-control SO₂ cada 2hrs
-nebulización con suero
fisiológico cada 4hrs
-aspiración de secreciones
según el paciente
-realizar fisioterapia
respiratoria cada 2hrs
-brindar liquido según
valoración
-balance hídrico estricto
c/12hrs
-verificar si el paciente
deglute: con ingesta de
alimentos blandos (puré,
gelatina).
-posición fowler para
deglutir.
-higiene bucal (con gasa,
bicarbonato y baja lengua).
-administración de dieta
blanda según tolerancia.
-coordinar con los
familiares la visita de
personas cercanas al
paciente.
-educar a la familia para la
integración.
-las funciones vitales nos dan a
conocer el estado basal del
paciente.
-la posición semi fowler ayuda a la
buena oxigenación.
-el control de saturación de
oxigeno ayuda que el paciente
tenga buena oxigenación.
-la oxigeno terapia brinda oxigeno
complementario para el paciente.
paciente.
-el control de saturación de
oxigeno ayuda a que el paciente
tenga buena oxigenación.
-la nebulización favorece a la
fluidificación de secreciones.
-la aspiración es un procedimiento
que ayuda a permeabilizar o
despegar vías aéreas.
-la fisioterapia ayuda a movilizar
las secreciones.
-una buena hidratación ayuda a
fluidificar las secreciones.
-el balance nos ayuda a controlar
el ingreso y egreso de líquidos.
-la verificación evitara
aspiraciones.
-la posición fowler facilita la
ingesta de alimentos.
-La higiene bucal es para limpiar y
tener una buena valoración de la
mucosa oral.
-la dieta blanda favorece una
buena deglución y evita la
aspiración.
-las visitas continuas favorecen el
estado mental del paciente
-contribuye al estado del paciente
Paciente manifiesta
una mejoría de las
funciones vitales y
una adecuada
oxigenación
Paciente manifiesta
una buena
fluidificación de
secreciones, y
presenta una
buena oxigenación.
Se logro tener una
adecuada
deglución de los
alimentos en el
paciente.
Paciente manifiesta
un mejor estado,
esta mas
imperturbable.

5. Deterioro de la
movilidad física
relacionado al
deterioro
cognitivo
evidenciado por
la incapacidad de
moverse de una
lado a otro en la
cama.
6. Riesgo de
aspiración
relacionado por
un deterioro de
la deglución, un
aumento del
volumen gástrico
residual y
alimentación por
sonda.
7. Riesgo de caídas
relacionado con
la disminución
del estado
mental.
8. Riesgo de
infección
relacionado por
procedimientos
invasivos.
Lograr una adecuada
movilización en cama del
paciente durante su
hospitalización.
Reducir el riesgo de
aspiración y mejorar el
estado de deglución en
2hrs.
Prevenir el riesgo de caída
del paciente durante su
estancia.
Reducir riesgo que el
paciente presente cuadro
infeccioso durante su
estancia.
-desatarlo periódicamente
en presencia de la familia o
para bañarlo.
-cambio de posición cada
2hrs.
-Mantener el equipo de
aspiración disponible y
operativo
-Mantener una vía aérea
permeable
-Colocar al paciente
decúbito lateral, para
evitar la aspiración.
-Mantener bien alineado el
cuerpo cuando se utilicen
dispositivos de ayuda.
-Verificar si la cama del
paciente cuenta con las
barandillas de la cama.
-comunicar al personal que
el paciente está en riesgo
de caída.
-controlar signos y
síntomas de infección.
-cambiar sonda Foley
c/7hrs
-cambiar de vía
endovenosa
-esto ayudara a mantener su
estado físico activo, reduciendo la
aparición de escaras.
-contribuye a la reducir la
manifestación de escaras.
-el equipo de aspiración debe
estar disponible para una
constante limpieza del paciente
-esta ayuda a promover la toma de
oxigeno
-esta posición facilita la respiración
del paciente
-esto nos ayuda a mejorar la
seguridad y alineamiento del
paciente.
-las barandillas son importantes ya
que garantizan una seguridad del
paciente con riesgo a caídas
-es importante comunicar al
personal para que exista una
constante vigilancia en el paciente
con riesgo.
-si se detectan estos signos y
síntomas a tiempo, se reducirá el
riesgo de mayores complicaciones.
-cambiar la sonda periódicamente
nos ayudara a reducir la
posibilidad de infecciones.
-cambiar de vía endovenosa
periódicamente ayudara a
mantener al paciente limpio y
fuera del riesgo de infecciones.
Se logro mantener
un estado óptimo
del paciente
impidiendo la
aparición de
escaras.
Se logro reducir el
riesgo de
aspiración,
mantiene una
óptima
oxigenación.
Se logro mantener
al paciente seguro
sin ninguna lesión.
Se logro reducir el
riesgo de
infecciones.

CASO 2:
Nombre: JLO
Etapa de vida: adulta madura
Sexo: femenino
Edad: 41
Lugar de nacimiento: Ancash
Situación problemática:
Paciente adulta madura ingresa a emergencia en silla de ruedas acompañada de su esposo
refiriendo que se siente débil, “siento que me voy a caer, me duele la barriga, no como nada desde
ayer en la noche, porque todo lo vomito y eh ido al baño más de 10 veces, todo por culpa de la
salchipapa”.
Examen físico:
La paciente presenta piel y mucosas secas, ojos hundidos; la palpación presenta dolor en el
abdomen, con aumento de ruidos hidroaereos y debilidad muscular. Se hidrata de inmediato a la
paciente colocándole una vía endovenosa en el miembro superior derecho, quedando en
observación.”
Control de funciones vitales:
-t° 38.5
-P.A: 100/60 mmht
- F.C: 88 x min
-F.R: 24 x min
Diagnostico medico:
-gastroenterocolitis aguda
Datos objetivos:
-piel y mucosas secas -t° 38.5
-ojos hundidos -flacidez
-vía endovenosa -F.R: 24 x min
-ruidos hidroaereos -dolor abdominal
Datos subjetivos:
La paciente refiere: “ siento que me voy a caer, me duele la barriga, no como desde ayer en la
noche, todo lo vomito, eh ido al baño más de 10 veces por culpa de la salchipapa”.

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICOS ETIOLOGICO
SEÑALES
(DOMINIO-
CLASE)
DEDUCCIÓN/BASE
TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR(característic
as definitorias)
-piel y mucosas
secas
-ojos hundidos
-vía endovenosa
-vómitos
-dolor abdominal
-ruidos hidroaereos
-t° 38.5
-deshidratación
-F.R: 24 x min
Domino2:
Nutrición
Clase 5:
Hidratación
Dominio 2:
Nutrición
Clase 5:
Hidratación
Dominio 3:
Eliminación e
intercambio
Clase 2:
Función
gastrointestinal
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 6:
termorregulación
La vía es un dispositivo
que ayuda a
suministrar diversos
medicamentos de
forma directa, usado
muchas veces como
medio de hidratación.
Es un síntoma que se
presenta debido a una
reacción infecciosa en
el organismo.
El dolor y el ruido son
características
generalmente de
problemas
estomacales.
Son características
asociadas a la
infección o problema
gastrointestinal
dispositivo nos
permite suministrar
medicamentos e
hidratar al paciente y
aliviando piel y
mucosas secas.
síntoma indica una
reacción infecciosa
en el paciente por
ende puede
deshidratarse.
La presencia de estos
síntomas son
asociados por lo
general a problemas
gastro intestinales
provocando diarrea o
vómitos.
Estos síntomas son
asociados como
resultado de agentes
infecciosos
provocando en el
paciente un estado
de debilidad.
Déficit de
volumen de
líquidos
Riesgo de
desequilibrio
electrolítico
Diarrea
Hipertermia
Perdida activa de
volumen de
líquidos
-vómitos
-desequilibrio de
líquidos
-diarrea
-Contaminantes
-proceso
infeccioso
-parásitos
-enfermedad
-deshidratación
-sequedad de las
membranas mucosas.
-sequedad de la piel
-aumento de la
temperatura
corporal.
-Debilidad
-dolor abdominal
-sonidos intestinales
hiperactivos
-urgencia para
defecar
-taquipnea
-Aumento de la
temperatura corporal
por encima del límite
normal.
-calor al tacto

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
CRITERIO DE
EVALUACIÓN
1. Diarrea
relacionada por
un proceso
infeccioso,
parásitos
evidenciados
por dolor
abdominal,
sonidos
intestinales
hiperactivos y
urgencia para
defecar.
2. Déficit de
volumen de
líquidos
relacionado por
una pérdida
activa del
volumen de
líquidos
evidenciado por
sequedad de las
membranas
mucosas,
sequedad de la
piel y un
aumento de t°
corporal.
3. Hipertermia
relacionada por
la enfermedad
evidenciada por
taquipnea,
aumento de la
temperatura
corporal por
encima del
límite normal y
calor al tacto.
4. Riesgo de
desequilibrio
electrolítico
relacionado por
diarrea, vómitos
y un
desequilibrio de
líquidos.
Evitar la diseminación de la
infección, disminuir el dolor
abdominal y la urgencia
para defecar en 4hrs.
Hacer que la paciente tenga
una buena ingesta de
líquidos y lograr una
hidratación en 3 hrs.
Disminuir la temperatura
corporal hasta los valores
normales en 1 hrs.
desequilibrio electrolítico
en 1hrs.
-control de signos vitales
-administrar líquidos y
electrolitos según
prescripción médica.
-Anotar la cantidad, el
número, frecuencia y
características de las
evacuaciones.
-Evitar la diseminación de
la infección, lavándonos
bien las manos y
manteniendo un ambiente
limpio para el paciente.
-favorecer el equilibrio
hídrico mediante la ingesta
regular de líquidos.
-controlar signos vitales
-prevenir la deshidratación
-mantener la piel limpia y
seca y evitar sequedad de
las mucosas.
-controlar el equilibrio de
líquidos.
paciente.
-la administración de estos nos
ayudara a rehidratar al paciente.
-esto nos ayudará a saber si la
infección ha disminuido pero
también nos ayudará a observar
si existen otra clase de anomalía.
-lavándonos bien las manos
protegeremos al paciente de una
recaída y de un contagio ya que
este se encuentra propenso y
débil.
-esto nos ayudara a rehidratar a
la paciente.
- las funciones vitales nos dan a
paciente.
-esto nos ayudara a reducir el
riesgo de deshidratación.
-esto es importante ya que
reduciremos el riesgo de heridas.
-esto nos ayudara a mantener al
paciente hidratado y tomar en
cuenta si se debe aumentar la
dosis de electrolitos.
Paciente manifiesta que
el dolor ha mejorado, se
queja menos, está
próximo a restablecer el
modelo de eliminación
intestinal y los signos
vitales son estables.
Se logro establecer el
equilibrio hídrico
mejorando la sequedad
de las membranas
mucosas y la sequedad
de la piel.
Se logro bajar la fiebre
próxima a los rangos
normales y se logro
mantener una adecuada
hidratación.
-se logro reducir el
riesgo de desequilibrio
manteniendo al
paciente hidratado.

CASO 3:
Nombre del paciente: Dori
Etapa de vida: adulta madura
Sexo: mujer
Edad: 80 años
Lugar de nacimiento: Junín
La paciente se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina (cama N° 221) ella le comenta a
la enfermera de turno “siento que me va a estallar la cabeza y me da escalofríos”.
-t° 39.2
-F.C: 112 x min
-F.R: 28x min
-P.A: 110/ 60
Datos objetivos:
-dolor de cabeza
-escalofríos
-T° 39.2
-F.C: 112 x min
-F.R: 28 x min
Datos subjetivos:
Paciente refiere: “siento que me va estallar la cabeza”

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICOS ETIOLOGICO
SEÑALES
(DOMINIO-
CLASE)
DEDUCCIÓN/BASE
TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR
(características
definitorias)
-t° 39.2
-F.C: 112 x min
-F.R: 28 x min
-escalofrios
-t° 39.2
--dolor de
cabeza(cefalea)
-escalofrios
-dolor de cabeza
(cefalea)
Domino 11:
Seguridad/
Protección
Clase 6:
Termorregulación
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 6:
termorregulación
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort físico
Las funciones vitales
indican el estado basal
del paciente
Los escalofríos se
pueden presentar al
comienzo de una
infección y
generalmente están
asociados con la
fiebre.
La cefalea es una
molestia localizada en
cualquier parte de la
cabeza
La cefalea es una
molestia localizada en
cualquier parte de la
cabeza
resultados en las
funciones vitales
indica un estado
anormal del paciente.
Los escalofríos son
efecto de un estado
anormal en el
paciente al igual que
la t° producidos por
la enfermedad en el
paciente.
dolor puede
asociarse a la alta t°
que presenta la
paciente.
dolor puede
asociarse a la alta t°
que presenta la
paciente.
Hipertermia
Termorregulación
ineficaz
Disconfort
Dolor agudo
Enfermedad
Enfermedad
Alta t° y dolor de
cabeza
Agentes lesivos
-taquipnea
-calor al tacto
-aumento de la t°
corporal por
encima del límite
normal.
-escalofríos leves
-piel caliente al
tacto
-aumento de la t°
corporal por
encima del rango
normal.
-inquietud
-irritabilidad
-informes de
sentir frio
-Observación de
evidencias de
dolor
-informe verbal de
dolor

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADO
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
1. Dolor agudo
relacionado por
agentes lesivos
(cefalea)
evidenciado por
observación de
evidencia de
dolor e informe
verbal de dolor
por la paciente.
2. Hipertermia
relacionada con
la enfermedad
evidenciada por
taquipnea, calor
al tacto,
aumento de t°
corporal por
encima del
límite normal.
3. Termorregulació
n ineficaz
relacionada con
la enfermedad
evidenciada por
escalofrios
leves, piel
caliente al tacto,
aumento de la t°
corporal por
encima de los
rangos
normales.
4. Disconfort
relacionado por
la alta t° y el
dolor de cabeza
evidenciado por
inquietud,
irritabilidad e
informes de
sentir frio.
Reducir el dolor agudo
dentro de 1 hrs.
Disminuir la temperatura
corporal hasta los valores
normales en 1 hrs.
Disminuir la t° corporal hasta
los valores normales en 1
hrs.
Mejorar el confort del
paciente en una 1 hrs.
-Estimar características
exactas del dolor.
-Coordinar con el
médico para
administrar algún
analgésico.
-Brindar un apoyo
emocional al paciente.
-prevenir la
deshidratación
-mantener al paciente
dentro de los rangos
normales de la t°.
-coordinar con el
médico para
administrar un
analgésico.
-Brindar un apoyo
-Actividad recreativa.
-esto nos ayudara a saber el
lugar, la magnitud, y toda
característica del dolor.
-esto es importante ya que con
ello podremos disminuir el dolor.
-esto ayudara al paciente a sentir
un confort y a sentirse apoyado.
paciente.
paciente.
-esto es importante ya que el
paciente se sentirá mejor.
un confort en cuanto a apoyo
emocional.
-La actividad recreativa podrá
ayudar al paciente a mantenerse
ocupado y distraerse (leer un
periódico, caminar un poco)
teniendo en cuenta los cuidados
necesarios como el abrigo.
El paciente
manifiesta que el
dolor ah mejorado,
se reducen las
quejas del paciente.
Se logro bajar la
fiebre próxima a los
rangos normales y
se logro mantener
una adecuada
hidratación.
Se logro mantener
al paciente con una
t° estable cercana al
rango del valor
normal.
El paciente se ve
más relajado y esta
menos inquieto.

CASO 4:
Nombre del paciente: Bruno
Etapa de vida: adulto joven
Sexo: masculino
Edad: 35 años
Lugar de nacimiento: Cajamarca
Paciente acude a emergencias y afirma: “me duele la garganta, parece como si la tuviera hinchada,
tengo dificultad para comer y cuando lo hago toso” después de la exploración física, se observa la
presencia de enrojecimiento y edema en las amígdalas.
Datos objetivos:
-dolor de garganta.
-dificultad para deglutir.
-enrojecimiento de amígdalas.
-edema en las amígdalas.
Datos subjetivos:
Paciente afirma: “me duele la garganta, parece como si la tuviera hinchada, tengo dificultad para
comer y cuando lo hago toso”

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
SEÑALES
(DOMIO-
CLASE)
DEDUCCIÓN/BASE
TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
POR(características
definitorias)
-dolor de garganta
-dolor por
hinchazón
-dificultad para
deglutir
-dolor de garganta
-cuando come tose
-dificultad para
deglutir
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
físico
Dominio2:
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Dominio 2:
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 2:
Lesión física
Es una inflamación
dolorosa de la
faringe.
Es el funcionamiento
anormal del
mecanismo de la
deglución.
Es una inflamación
dolorosa de la
faringe.
La dificultad para
deglutir es el
funcionamiento
anormal del
mecanismo de la
deglución.
Este dolor aparece a
cusa de diversas
infecciones que en
este caso se alojan en
la garganta.
Esta dificultad se da
por el dolor de
garganta que tiene el
paciente
Este dolor aparece a
cusa de diversas
infecciones que en
este caso se alojan en
la garganta.
Esta dificultad se da
por el dolor de
garganta que tiene el
paciente
Dolor agudo
Deterioro de
la deglución
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior a las
necesidades.
Riesgo de
aspiración
enfermedad
Dolor de garganta
Incapacidad para
ingerir los
alimentos
Deterioro de la
deglución
-Informe verbal de
dolor
-Cambios en el apetito
-observación de
evidencias de dificultad
en la deglución(tos)
Incapacidad subjetiva
para ingerir los
alimentos

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADO
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
CRITERIO DE
EVALUCACIÓN
1. Dolor agudo
relacionado por la
enfermedad
evidenciada por
informes verbales
de dolor y
cambios de
apetito.
2. Deterioro de la
deglución
relacionado con
el dolor de
garganta
evidenciado por
observación de
evidencias de
dificultad en la
deglución(tos)
3. Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior a
las necesidades
relacionado con
la incapacidad
para ingerir los
alimentos
evidenciado por
incapacidad
subjetiva para
ingerir los
alimentos
4. Riesgo de
aspiración
relacionado por
deterioro de la
deglución.
Reducir el dolor de
garganta en un día.
Lograr una buena deglución
por vía oral durante su
tratamiento.
Lograr un equilibrio
nutricional durante su
tratamiento.
aspiración y mejorar el
estado de deglución
durante el tratamiento.
exactas del dolor.
-Coordinar con el médico
para administrar algún
analgésico.
alimentos blandos (puré,
gelatina).
-higiene bucal (con gasa,
bicarbonato y baja
lengua).
alimentos blandos en
bajas cantidades.
-Mantener una vía aérea
permeable
aspiraciones.
-La higiene bucal es para limpiar
y tener una buena valoración de
la mucosa oral.
aspiración.
aspiraciones y ayudara a tener
conocimiento de las cantidades
optimas de alimentación.
aspiración.
-esta ayuda a promover la toma
de oxigeno
aspiración.
A la próxima cita
con el doctor el
paciente refiere
que dolor se ah
ido.
Paciente
manifiesta que le
duele menos al
momento de
deglutir.
Se logro mantener
el equilibrio
nutricional del
paciente.
Se logro reducir el
riesgo de
aspiración.

CASO 5:
Nombre del paciente: Andy
Etapa de vida: adolescente
Sexo: masculino
Edad: 15
Reside: Comas
Paciente ingresa al servicio de emergencia en compañía de su amigo refiriendo:” Me han asaltado
unos pandilleros porque no me deje robar la billetera y me han cortado la cara”
Examen Físico:
Joven despierto, pálido, con mirada de susto, quejumbroso, con herida abierta punzo cortante de
aproximadamente 6cm en pómulo derecho; el médico cirujano lo evalúa e indica suturar la herida.
Datos objetivos:
-corte de aprox. 6 cm (pómulo derecho-herida abierta)
-pálido
-quejumbroso (dolor por el corte)
Datos subjetivos:
Paciente refiere:” Me han asaltado unos pandilleros porque no me deje robar la billetera y me han
cortado la cara”

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
SEÑALES
(DOMIO-
CLASE)
DEDUCCIÓN/BAS
E TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
definitorias)
-quejas
-dolor
-herida punzo
cortante de aprox.
6cm
-Herida punzo
cortante de aprox. 6
cm
-asalto de
pandilleros
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
Físico
Dominio 11:
Seguridad/p
rotección
Clase 1:
Infección
Dominio 9:
Afrontamie
nto/
Tolerancia
al estrés
Clase 1:
Respuestas
postraumáti
cas
Es un síntoma como
respuesta a una
lesión física
Es una lesión cutánea
debido a un objeto
punzo cortante
Es una lesión cutánea
debido a un objeto
punzo cortante
con por la herida en
el paciente.
La presencia de esta
herida indica una
lesión cutánea en el
paciente.
herida indica una
lesión cutánea en el
paciente.
Dolor agudo
Riesgo de
infección
Riesgo de
síndrome
postraumátic
o
Herida punzo
cortante
Traumatismo
-Disminución de la
fortaleza del ego
por la herida
-Percepción del
acontecimiento
-observaciones de
evidencia de dolor
-informe verbal del
dolor
-conducta expresiva

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADO
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
EVALUCACIÓN
1. Dolor agudo
relacionado por
herida punzo
cortante
evidenciado por
observaciones
de evidencia de
dolor, informe
verbal del dolor
y una conducta
expresiva
2. Riesgo de
infección
relacionado por
traumatismo
(herida punzo
cortante)
3. Riesgo de
síndrome
postraumático
relacionado a
una disminución
de la fortaleza
del ego y una
percepción de
los
acontecimientos
Reducir el dolor de la
herida en 1hrs.
infección de la herida
durante la estancia del
paciente y fuera del
hospital.
síndrome postraumático
durante y fuera de la
estancia del paciente.
exactas del dolor.
analgésico.
-Brindar un apoyo
-Limpiar la herida
periódicamente.
-cambiar de gazas
periódicamente.
-Educar al paciente para la
limpieza de las heridas.
-Brindar un apoyo moral
al paciente.
-Conversar con la familia
para brindar un apoyo
adecuado al paciente.
-esto nos ayudara a conservar
una adecuada asepsia de la
herida.
-esto nos ayudara a mantener a
la herida limpia y sin riesgo de
infecciones
-esto ayudara a que el paciente
sepa como contribuir en la
reducción del riesgo de infección
de la herida
-esto ayudara al paciente a
afrontar la percepción de si
mismo frente a la herida causada.
-esto ayudara a brindar un apoyo
cercano por parte de la familia
para poder afrontar las
complicaciones del
acontecimiento pasado.
Paciente
manifiesta que el
dolor ah bajado y
que en una escala
del 1-10 el dolor es
igual a 3.
Se logro reducir el
riesgo de infección
durante su
estancia y se logro
un aprendizaje
eficaz por parte del
paciente en cuanto
a su aseo.
Se logro brindar un
apoyo adecuado,
el paciente se
siente mejor y con
ganas de seguir
adelante.

CASO 6:
Nombre del paciente: Edward
Etapa de vida: adulto joven
Sexo: masculino
Edad: 26
Lugar de nacimiento: Lima
Paciente con dolor abdominal con inicio súbito, que suele localizarse a uno u otro lado del
abdomen, con irradiación hacia la espalda, adicionándose nauseas, vómitos desde hace 3 días.
Paciente refiere:”no puedo dormir por el intenso dolor que siento”
Se observa al paciente con vía periférica permeable, pasando cloruro de sodio a 30 gotas x min.
-T° 39.3
-F.R: 28 x min
-P.A: 120/60
-F.C: 90 x min
Al terminar la entrevista el paciente refiere:”señorita ¿Qué es lo que tengo? ¿Por qué me duele
tanto?”
Datos objetivos:
-t°39.3
-F.R: 28 x min
-nauseas
-vómitos
-dolor abdominal con inicio súbito muy intenso
-dolor con irradiación hacia la espalda
-vía periférica
Datos subjetivos:
Paciente refiere:”no puedo dormir por el intenso dolor que siento”

DATOS DE
VALOR O
SIGNIFICATIVOS
SEÑALES
(DOMIO-
CLASE)
DEDUCCIÓN/BAS
E TEORICA
ANALISIS E
INTERPRETACIÓN
PROBLEMA FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIADO
definitorias)
-t° 39.3
-F.R: 28 x min
-vía periférica
-t° 39.3
-nauseas
-vómitos
-dolor abdominal
Dominio 2:
Nutrición
Clase 5:
Hidratación
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 1:
Infección
Dominio 11:
Seguridad/
Protección
Clase 6:
Termorregul
ación
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
físico
Dominio 12:
Confort
Clase 1:
Confort
físico
Las funciones vitales
indican el estado
basal del paciente
Es una sonda o tubo
plástico corto y
pequeño, que se
coloca a través de la
piel dentro de una
vena.
La t° corporal es
aquel signo vital que
nos indica la
presencia de una
infección.
Son causa de un
agente infeccioso en
el organismo
Es el dolor que se
siente entre el área
del pecho y la ingle.
resultados en las
funciones vitales
indica un estado
anormal del paciente.
vía nos ayuda a poder
suministrar los
medicamentos al
paciente.
La presencia de la t°
elevada podemos
asociarla a la
enfermedad.
síntomas nos indica
una la presencia de
un agente infeccioso
dolor es a causa de la
enfermedad que
padece el paciente.
Déficit de
volumen de
líquidos.
Riesgo de
infección
Hipertermia
Nauseas
Dolor agudo
Perdida activa del
volumen de
líquidos.
Procedimientos
invasivos
-Enfermedad
Dolor
Agente lesivos
-Aumento de la t°
corporal.
-Aumento de la
frecuencia del pulso.
-Aumento de la t°
corporal por encima del
límite normal.
-taquipnea
-calor al tacto
-sensación nauseosa
-Observación de
evidencias de dolor
-Cambios en la
frecuencia cardiaca
-Informe verbal de
dolor
-Cambios de la
frecuencia respiratoria

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS/CRITERIOS
DE RESULTADO
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
EVALUCACIÓN
1. Dolor agudo
relacionado por
agentes lesivos
(enfermedad)
evidenciado por
la observación
de evidencias de
dolor, cambios
en la frecuencia
cardiaca,
informe verbal
de dolor y
cambios de la
frecuencia
respiratoria.
2. Nauseas
relacionado por
dolor
evidenciado por
una sensación
nauseosa.
3. Déficit de
volumen de
líquidos
relacionado a
una perdida
activa del
volumen de
líquidos
evidenciado por
aumento de t°
corporal y
aumento de la
frecuencia del
pulso.
4. Hipertermia
relacionado por
la enfermedad
evidenciado por
un aumento de
la t° corporal por
encima del
rango normal,
taquipnea y
calor al tacto.
Reducir el dolor del
paciente en 1hrs.
Reducir la sensación
nauseosa durante su
estancia.
Mantener un estado
óptimo de la hidratación
del paciente y bajar la t°
durante su estancia.
Controlar el aumento de la
t° corporal durante su
estancia en el hospital.
exactas del dolor.
analgésico.
-Brindar un apoyo
-Observar y controlar los
factores que produzcan el
vomito
-Ver el grado de líquidos
c/1hrs.
-Facilitar el alivio de las
nauseas.
-Administrar
medicamentos por vía,
previa indicación del
doctor.
-Controlar la t°.
-prevenir la
deshidratación
-esto nos ayudara a reducir las
nauseas del paciente.
-esto nos ayudara a mantener un
equilibrio de la perdida de
líquidos y nos permitirá
controlarlos.
-esto ayudara al paciente a
sentirse más aliviado.
-esto nos ayudara a evitar una
deshidratación en el paciente.
-esto nos ayudara a tener la t° en
un rango optimo.
paciente.
Paciente refiere
que el dolor ah
disminuido a 1 en
una escala del 2-
10.
El paciente refiere
que cada vez
siente menos
ganas de vomitar.
Se logro reducir el
déficit de volumen
de líquidos.
Se logro bajar la
fiebre próxima a
los rangos
normales y se
logro mantener
una adecuada
hidratación.

5. Riesgo de
infección
relacionado a
procedimientos
invasivos.
infección durante su
estancia.
-controlar signos y
síntomas de infección.
-cambiar de vía
endovenosa
-si se detectan estos signos y
síntomas a tiempo, se reducirá el
riesgo de mayores
complicaciones.
-cambiar de vía endovenosa
periódicamente ayudara a
mantener al paciente limpio y
fuera del riesgo de infecciones.
Se logro reducir el
riesgo de infección
durante la estancia
del paciente.

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