Estudio sobre la polifarmacia en tratamie to del adulto mayor

1. Uso de estatinas en el adulto mayor
Perfil de riesgo
Curso Anual 2016
Dto de Geriatría y Gerontología
Dr. Aldo Fierro
Internista – Geriátra.
Prof. Agregado Clínica Médica B

2. HDL-c / LDL-c Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Riesgo de enfermedad cardiovascular (CHD) según niveles de HDL-C y LDL-C (Framingham Heart Study).
New Perspectives on the Management of Low Levels of High-Density Lipoprotein Cholesterol
Arch Intern Med. 2009;159(10):1049-1057

4. • Nueva ecuación de riesgo global electrónica basada en una fusión de
cohortes (“pooled cohort”).
• Incluye resultados de los siguientes estudios: Cohorte de
Framingham, Framingham Offspring, Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) study, Coronary Artery Risk Development in
Young Adults (CARDIA) y Cardiovascular Health Study (CHS).
• Toma en cuenta los factores de riesgo tradicionales: edad, sexo,
colesterol total, C-HDL, presión arterial sistólica (PAS), uso de
antihipertensivos, diabetes mellitus (DM) y tabaquismo actual, raza.

5. 4 grupos se benefician del uso de estatinas.
• 1 – enfermedad CV establecida :
( sindrome coronario agudo, infarto de miocardio, angina de
pecho estable, revascularización coronaria o arterial, ACV, AIT o
enfermedad arterial periférica )
• 2 – elevación primaria de LDL > 190 mg / dl.
• 3 - diabéticos de 40 a 75 años con LDL entre 70 y 189 sin
enfermedad clínica.
• 4 - no diabéticos sin enfermedad CV clínica LDL entre 70 –
189 mg / dl y riesgo CV a 10 años > 7,5 % o de 20 % en el score
de Framingham.
Riesgo CV a 10 años = riesgo de IAM no fatal , muerte por
enfermedad coronaria o ACV fatal o no fatal.

6. • La reducción del riesgo relativo de eventos CV es
constante independientemente del nivel de C-LDL basal.
• La reducción absoluta de eventos CV es proporcional al
riesgo CV absoluto de base.
• Esta disminución de riesgo es consistente para eventos
fatales y no fatales.
• No se demostró disminución del riesgo de eventos CV con
el uso de otros hipolipemiantes
• Intensidad del tratamiento debe ajustarse al riesgo CV.
Tratamiento con estatinas

7. LOS BENEFICIOS SE OBSERVAN LUEGO
DE UNO O DOS AÑOS DE TRATAMIENTO.
Con esperanza de vida < de 2 años no hay beneficio.

8. Estatinas - Intensidad del tratamiento
Terapia alta intensidad Terapia de intensidad
moderada
Terapia de baja intensidad
Reducción de LDL > 50 % Reducción de LDL 30 -50 % Reducción LDL < 30 %
Atorvastatina 80 ( 40 ) mg.
Rosuvastatina 20 ( 40 ) mg.
Atorvastatina 10 ( 20 ) mg.
Rosuvastatina 10 ( 5 ) mg.
Simvastatina 20 – 40 mg.
Pravastatina 40 ( 80 ) mg.
Simvastatina 10.mg
Pravastatina 10 – 20 mg.

9. ESTAS AFIRMACIONES NO SE APLICAN
A TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN.
LAS DECISIONES EN EL PACIENTE ANCIANO
NO DEBEN TOMARSE SOLO POR LA EDAD

10. IM
ACV
MORTALIDAD TOTAL
MORTALIDAD CV
En mayores de 65 años con alto RCV, sin enfermedad CV establecida, las estatinas
reducen significativamente la incidencia de IM y ACV, pero no prolongan
significativamente la supervivencia a corto plazo.

11. La mayoría de los estudios realizados con estatinas
no incluyen personas mayores de 75 años.
ESTUDIO estatina duración rango edad
AFCAPS Lovastatina 5.2 65 - 75
CARDS 2004 Atorvastatina 3.9 65 - 76
JUPITER Rosuvastatina 1.9 70 - 97
MIRACL Atorvastatina 0.3 > 65
PROSPER Pravastatina 3.2 70 - 82
PROSPER - único ensayo clínico, prospectivo aleatorizado, comparado
con placebo en pacientes entre 70 – 82 años.

12. Prevención secundaria :
– reducción del riesgo de mortalidad global.
- reducción de muerte por IAM e IAM no letal.
- reducción de ACV.
ESTOS BENEFICIOS NO OBSERVAN
EN PREVENCIÓN PRIMARIA

13. Relación entre mortalidad y LDL- C en ancianos.
Evidencias
Evidencias : Estudio de cohortes en
mayores 70 años(71-93 años).La
baja concentración de CT se asoció
significativamente con la mortalidad
(RR 1.64,IC95%1.13 –2.36
Existe una relación inversa entre cifras de colesterol total y mortalidad en
mayores de 80 años (RR 0.72; IC95% 0.65-0.80).
Reducir el colesterol en este grupo de edad sería realmente perjudicial

14. Previo a indicación.
VALORAR RIESGO – BENEFICIO.
Los ensayos clínicos muestran un perfil de
seguridad similar a los adultos jóvenes.
Los ensayos clínicos excluyen los pacientes de mayor riesgo.

15. Factores de riesgo de efectos adversos de las
estatinas
• Edad > 75 años.
• Comorbilidades.
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática.
• Reducción de la masa muscular.
• Polifarmacia. (fármacos que interactúan con
estatinas )

16. • Los efectos adversos de las estatinas son mayores con
concentraciones mayores en sangre.
• La misma dosis de estatina en ancianos proporciona
mayor grado de exposición.
En adultos mayores el uso de altas dosis de
estatinas o estatinas de alta potencia no
incrementan la efectividad pero aumentan el
riesgo de efectos adversos.
El 80 % de disminución del LDL – c se logra con mitad
de la dosis máxima.( Australian Medicines Handbook. Pty Ltd ; 2013.)

17. Efectos adversos
• Miopatía
• Elevación de las transaminasas.
• Riesgo de diabetes.
• Deterioro cognitivo.
• Interacciones farmacológicas.

18. Efectos adversos musculares :
• Mialgia- dolor muscular o debilidad sin elevación de la
creatininquinasa
• Miositis- síntomas musculares con incremento de la
cretininquinasa
• Raddomiolisis- síntomas musculares asociados a elevación de
las enzimas musculares > 10 veces el valor normal, elevación de
la creatininemia. ( por lo general asociado a orina de color
marrón por mioglobinuria )
• Incidencia – 5 % -25 % inducen mialgia.
- 0,1 % afectados de miopatía.
- 0,01 % afectados de rabdomiolisis.
Atherosclerosis 202 (2009) Clinical Lipidology. Ch.Ballantyne 2009.

19. La incidencia de estos efectos es mayor en
adultos mayores.
Factores de riesgo de efectos adversos musculares :
- Edad avanzada.
- Sexo femenino.
- Bajo índice de masa muscular.
- Reducción del volúmen plasmático.
- Comorbilidades -Hipotiroidismo.
- Drogas metabolizadas por citocromo P450.

20. • La combinación de estatinas con fibratos puede
aumentar el riesgo de miopatía.
• El riesgo es más alto con gemfibrozil : esta
asociación debe ser evitada.
• Con el resto de los fibratos el riesgo es bajo.

21. No se recomienda dosificar CK de rutina.
Realizar dosificación de CK previa al inicio de estatinas en:
• Individuos con alto riesgo de eventos adversos
musculares – historia de intolerancia a estatinas,
miopatías, fármacos que aumenten riesgo de miopatías.
Realizar dosificación de CK durante el tratamiento con
estatinas en:
• Individuos con síntomas musculares – dolor, paresia ,
calambres, rigidez, fatiga

22. Síntomas musculares severos –
• Discontinuar estatinas.
• Valorar rabdomiólisis – CK, creatininemia, mioglobinuria.
Síntomas musculares leves/moderados –
• Suspender estatinas.
• Valorar – hipotiroidismo, disfunción renal/hepática,
miopatías, polimialgia reumática, miopatía esteroidea,
deficiencia de vitamina D.
• Si resolución de síntomas – reinstalar estatinas para
establecer vínculo causal. Si se comprueba, cambiar por otra
estatina a baja dosis.

23. Alteración de enzimas hepáticas
- 0,5 % a 3 % incremento persistente de enzimas
hepáticas.
- Se producen en primeros 3 meses de tratamiento.
- El efecto es dosis dependiente

24. • El control evolutivo de ALT durante el tratamiento no se
recomienda, debe realzarse sobre la base de observaciones clínicas.
• Si la ALT se eleva
• < 3 veces el LSN ( habitual ) : re–evaluar 2- 6 semanas
( generalmente transitorio )
• > 3 veces el LSN : repetir si persiste elevación :
suspender
repetir en 2 semanas normal reiniciar a menor dosis.
ALT ( TGP ) – se recomienda dosificar 8 – 12 semanas
despúes del inicio del tratamiento o cambio de dosis.

25. Riesgo de diabetes
Aumento significativo (18%)

26. Aumento significativo en el riesgo
de diabetes en consumidores de
estatinas de mayor potencia en
comparación con las de menor
potencia en los primeros 2 años.
Más frecuente en pacientes con factores de riesgo de diabetes

27. Efectos adversos cognitivos
• Pharmacoterapy 2009 Jul; 29 ( 7 ) 800 – 11
Statin –associated adverse cognitive effects : survey results from 171 patients
- Am J Geriatric Pharmacother 2012 Oct; 10 ( 5 ) 296 – 302.
The effect of HGM –CoA reductase inhibitors on cognition in patients with
Alzheimer dementia : a prospective withdrawal and rechallenge pilot study.
- Pharmacotherapy 2003 Dec ; 23 ( 12 ) : 1663 – 7
Cognitive imparment associated with atorvastatin and simvastatin.
- Pharmacoterapy 2003 Jul; 23 ( 7 ) 871 – 880.
Statin associated memory loss : analysis of 60 case report and review of the
literature.

28. El uso de estatinas se ha relacionado :
• Cambios en la cognición – pérdida de memoria ( reversible con
discontinuación del tratamiento )
• Cambios en el comportamiento : irritabilidad – agresividad.
• El efecto es leve y se ha demostrado variabilidad individual.
( Schretlen DJ Munro CA et al . Examining the range of normal intaindividual variability in
neuropsychological test perfomance. J Int Neuropsychol Soc 2003 ; 9 : 864 – 70. )

29. Interacciones farmacológicas
La administración conjunta de estatinas con fármacos que :
1 – inhiben los transportadores de membrana OATP1 B1.
2 – Inhiben el metabolismo por el CP – 450 ( CYP3A4 )
Más riesgo de efectos adversos.

30. FARMACO MECANISMO ESTATINA RECOMENDACIONES
Fibratos Inhibición OATPIB todas Evitar gemfibrozil
Macrólidos
Antifúngicos azol.
Inhibición potente
CYP3A4
Simvastatina
Atorvastatina
Contraindicada durante
tratamiento.
Evitar administración
conjunta.
Amiodarona
Ca - antagonistas
Inhibición
moderada CYP3A4
Atorvastatina Prescribir dosis baja.
Jugo de pomelo Inhibición CYP3A4 Simvastatina
Atorvastatina
Precaución.
Rifampicina.
Carbamacepina
Fenitoína.
Inducción CYP3A4 Simvastatina.
Atorvastatina.
Puede ser necesario
ajustar la dosis por posible
reducción de efecto.
Interacciones con anticoagulantes :
Incrementan el INR : fluvastatina, rosuvastatina , simvastatina.
Considerar : cambiar estatina por atorvastatina o pravastatina o dsminuir dosis de warfarina

31. Conclusiones : mayores de 75 años
• Prevención primaria
- Uso de estatinas no mostró ser eficaz en disminuir los
eventos CV.
- Pocos estudios incluyeron pacientes > 75 años.
- Niveles muy bajos de LDL se asociaron a mayor
mortalidad en este grupo etario.

32. Conclusiones : Prevención secundaria.
Las estatinas tienen beneficios.
Las guías no pueden aplicarse como si fueren
adultos jóvenes
Pacientes < 75 años :
-terapia de alta intensidad
-intensidad moderada si existen riesgos para alta intensidad.
Pacientes > 75 años : individualizar la indicación.
- mantener alta intensidad si tolera ( opinión de expertos )
- poca evidencia que avale tratamiento de alta intensidad.

33. Conclusiones
• Los riesgos de efectos adversos son mayores
• Son factores condicionantes :
- comorbilidad.
- polifarmacia.
- disfunción renal y hepática.

34. Recomendaciones
Individualizar la decisión de tratar, luego de
valorar riesgos y beneficios, esperanza y calidad
de vida y considerando la interrupción del
tratamiento si se modifican estas condiciones

35. Las estatinas deben desprescribirse:
• Cuando los beneficios potenciales no son
clinicamente significativos.
• Pacientes con demencia avanzada.
• Pacientes con esperanza de vida menor a 2
años.
• Pacientes con alta dependencia.
• Pacientes con efectos adversos de las estatinas o
signos o síntomas compatibles