Farmacoterapia en endocrino

FARMACOTERAPIA EN
ENDOCRINOLOGÍA –
MEDICAMENTOS MAS COMUNES

Dr. Javier E. Sánchez Povis
Endocrinólogo Hospital III Emergencias Grau
Octubre 26, 2008
JSP JSP

JSP

HIPERPROLACTINEMIA - PROLACTINOMAS

SP
J Tratar si Deseo de embarazo
Excesiva galactorrea
Hipogonadismo severo
Microadenoma Disminución de libido
(< 10mm) ↓ de potencia sexual
Esterilidad
Osteopenia
PROLACTINOMA

Macroadenoma
(> 10mm)

Tratamiento médico
Tratar siempre

Radioterapia
Pobre respuesta
Intolerancia a fármacos
Persistencia de defic visual

Pobre respuesta
Tratamiento quirúrgico Intolerancia a fármacos
Crecimiento tumoral

JSP
Tratamiento
• Médico:
– Agonistas dopaminérgicos
• Clásicos: Bromocriptina, lisuride, pergolide
• Modernos: Cabergolina, quinagolida

• Quirúrgico:
– Transesfenoidal: para micro o macroadenomas
– Transcraneal: macroadenomas

• Radioterapia (limitada)

JSP Tratamiento médico de prolactinomas: Agonistas
de dopamina
• Tratamiento de primera elección
• Reducción de prolactinemia y masa tumoral en
95% de casos de microprolactinomas y en 60-
70% de macroprolactinomas.
• Mejora de campos visuales en más de 80% de
pacientes.

• Clásicos: bromocriptina: aceptada en embarazo.
Molestias gastrointestinales, cefalea; toma
diaria. Tabletas de 2,5 mg.
• Modernos: cabergolina: una a dos veces por
semana, mejor tolerancia. Buena alternativa al
fracaso con bromocriptina. Tabletas de 0,5 mg.

SP
J
Hiperprolactinemia y embarazo

• Tratar antes del embarazo
• Suspender durante embarazo, controles de
prolactina cada 2 – 3 meses.
• En embarazo:
– 5% de microprolactinomas crecen
– 15% de macroprolactinomas crecen
• Si PRL se eleva a más de 400 ug/l: crecimiento
tumoral, reiniciar bromocriptina.
• Cabergolina no ha demostrado seguridad
durante el embarazo

JSP Categorías de riesgo según el ATP III

• Tabaquismo
• HTA
• HDL bajo
• Historia familiar de
enfermedad coronaria
prematura
• Edad (hombres ≥ 45,
mujeres ≥ 55 años)
LDL Objetivo
Categoria de riesgo
(mg/dl)

Enfermedad coronaria o equivalente coronario < 100

Factores de riesgo múltiples (2 ó más) < 130

0 – 1 factores de riesgo < 160

JAMA 2001;285:2486-97

JSP Estatinas

• Inhiben la HMG-CoA reductasa (paso limitante en la
biosíntesis del colesterol).
• Los diversos tipos difieren en la longitud de su cadena,
lo cual afecta su hidrofobicidad relativa.
• Reducción de LDL-c: 20-55%
• Si triglicéridos > 250 mg/dl: reducción en 35-40%
• Si triglicéridos < 250 mg/dl: reducción en 25%
• Incremento de HDL-c en 5-10%

• Además: mejoría de función endotelial, incremento en la
estabilidad de la placa, disminución de la inflamación,
disminución en la oxidación de lipoproteínas, y mejoría
de la circulación.

JSP
• Unión proteica aprox 90%
• Se elimina el 60% en heces, y 13% en orina.

Vega GL. Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004):525-544

SP
J•
Efecto potencial más serio: miopatía (menos del 1%),
pudiendo causar mioglobinuria y falla renal.

• Si se presentan mialgias: tomar CPK y suspender
inmediatamente la droga si hay evidencia de miositis.

• Riesgo de miopatía es mayor si se usa en combinación con
fibratos o con ac. Nicotínico, o con drogas como
eritromicina, ciclosporina, nefazodone, o inhibidores de
proteasas.

• Riesgo de miopatia disminuye si se administra a no más del
25% de la dosis

• Elevación de transaminasas (3 veces): 2-3% de pacientes.

JSP
Casos reportados de rabdomiolisis fatal
por estatinas

No. of prescriptions Reporting rate
Date Fatal cases of dispensed since (per 1 million
approved rhabdomyolysis marketing began prescriptions)

Lovastatin 8/31/87 19 99,197,000 0.19

Pravastatin 10/31/91 3 81,364,000 0.04

Simvastatin 12/23/91 14 116,145,000 0.12

Fluvastatin 12/31/93 0 37,392,000 0

Atorvastatin 12/17/96 6 140,360,000 0.04

Cerivastatin 6/26/97 99 9,815,000 10.1

Total 73 484,273,000 0.15

Modified from Staffa JA, J Chang, l Green. NEJM 2002;346(7):539-40.

JSP
Secuestradores de Acidos Biliares

• Son resinas de intercambio aniónico (intercambian cloruro).
Eliminadas posteriormente en las heces.

• Esto lleva a oxidación de colesterol para formar ácidos
biliares en los hepatocitos.

• Efecto limitado al tracto GI: gases, estreñimiento.

• Disminución en colesterol: 15-25%.

• Pueden incrementar triglicéridos (cuidado en predispuestos)

• Interferencia con otros fármacos: digoxina, warfarina, LT4,
tiazidas (dar 4 h antes o 1 h después).

JSP

COLESTEROL
50% reabsorción
de colesterol
Excreción
Colesterol
libre
50%
Bilis

Acidos biliares
X
3%

Intestino
Hígado

X 97% reabsorción
de ácidos biliares

JSP Niacina

• Dosis terapéutica (2-4.5 g/d) disminuye: colest total y
LDL en 15-30%, triglicéridos en 30-40%, eleva HDL en
15-25%

• Mecanismo no claro del todo; probablemente por
disminución de producción hepática de VLDL.

N Engl J Med 1999; 341:498-511, Aug 12, 1999

JSP
• Efecto secundario más incómodo: flushing. Cercano a la
toma del medicamento. Disminuye al iniciarse a bajas
dosis e incrementar progresivamente al transcurrir las
semanas (o tomando una aspirina una hora antes).

• Complicación más seria: hepatotoxicidad: evaluación de
PFH y descontinuar si transaminasas son 10 veces el
normal.
• Precaución: gota. Contraindicada en enfermedad úlcero-
péptica activa.

JSP Fibratos

N Engl J Med 1999; 341:498-511, Aug 12, 1999

• Pueden ↓ triglicéridos en 40% e ↑ HDL en 10%.
• Gemfibrozilo (600, 900 mg), ciprofibrato (100 mg),
clofibrato
• Pobre efecto sobre LDL
• Acción: activación de PPAR alfa → incremento en
oxidación de ácidos grasos → incremento de LPL y
reducción de la expresión de apo-CIII.

SP
J • Dosis una a dos veces por dia.
• Efectos secundarios: discomfort abdominal, y
posiblemente incremento en la incidencia de litiasis
vesicular.
• Mucho cuidado en insuficiencia renal (miopatía)

• HHS (prevención primaria) y en VA-HIT (prevención
secundaria), gemfibrozilo redujo eventos de enfermedad
coronaria fatal y no fatal.

SP
J Inhibidores de la Absorción de Colesterol
VLDL-c
SIMVASTATINA Acetil CoA

Chol de dieta LDL R
Chol biliar Chol IDL-c

LDL-c
LDL R

Chol
Quilomicrones
remanentes

Quilomicrones
Esteroides
fecales
neutros EZETIMIBA

• Ezetimiba inhibe la absorción del colesterol por el intestino delgado
(borde en cepillo).
• Complementa a inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
• Unión proteica es aprox 90%
• Se elimina 78% en heces y 11% en orina

SP
J Reducción de los valores basales a la 8ª. semana de
tratamiento

- 2,7
5 1,0
% reducción del basal a las 8 sem

0

-5 - 3,7 - 2,9
Estatinas +
placebo n 390
-10
Estatinas + n 379
-15 - 14,0 ezetimiba

-20

-25
- 25,1
-30
c-LDL c-HDL Triglic

Cagne C, el al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91

SP
J Tratamiento del Hipotiroidismo

• Con LEVOTIROXINA

• El inicio del tratamiento se basa en
• edad de los pacientes
• severidad y duración del cuadro
• presencia de otros desórdenes asociados.

• Menores de 60 años sanos sin historia de
cardiopatía o enf pulmonar pueden empezar con
dosis de 1,6-1,8 ug/Kg/día (75-125 en mujeres y
125-200 en hombres).

SP
J Levotiroxina en hipotiroidismo (1)

• El seguimiento se debe realizar a las 4-8
semanas.

• En los mayores de 60 años la dosis es 20 a
30 % menor por:
• mayor riesgo de isquemia
• mayor riesgo de angina
• mayor riesgo de inducir arritmia.

• En ellos se prefiere iniciar con dosis de 25-50
ug/día incrementando 25 ug cada 6 semanas.

SP
J Levotiroxina en hipotiroidismo (2)

• En los cardiopatas no existe evidencia clara de
que el tto empeore la condición previa.

• Para disminuir el riesgo se inicia a dosis de 25
ug/día.

• El seguimiento se puede hacer cada 6 – 8
semanas.

JSP
• Si la terapia de reemplazo provoca inestabilidad
cardíaca, IC, angina, o arritmia, entonces debe
suspenderse por varios días a semanas y
reevaluar función cardíaca antes de reiniciar.

• TSH puede demorar unos meses en normalizarse,
por lo que puede usarse T4 libre como indicador
de respuesta al tratamiento. Al conseguirse el
objetivo, control cada 6 a 12 meses.

• Educación a la familia (adulto mayor)

JSP Circunstancias que alteran el requerimiento de T4

• Requerimiento reducido
– Ancianos
– Tratamiento con andrógenos
• Requerimiento incrementado
– Embarazo
– Malabsorción
• Enf de la mucosa (ej sprue)
• Intestino corto
– Drogas o suplememtos de la dieta
• Absorción reducida
– Dieta rica en fibra, sulfato ferroso, CaCO3
– Sucralfato, Al(OH)3, colestiramina, Kayexalate
• Clearance aumentado: RFP, Carbamazepina, fenitoína
• Reducida conversión de T4 a T3: amiodarona, def de Se
• Mecanismo desconocido (reportes): lovastatina, sertralina

SP
J
Fármacos que causan hipofunción tiroidea:

• Inhibición de Síntesis • Menor Absorción de
y/o Liberación de T4 en Intestino:
Hormonas Tiroideas: – Colestiramina
– Litio – Colestipol
– Amiodarona – Hidróxido de aluminio
– Yodo (expectorantes, KI, – Carbonato de calcio
contraste de Rx, – Sucralfato
antisépticos tópicos)
– Sulfato ferroso
– Tionamidas
– Perclorato
– Otros: aminoglutetimide,
IF-alfa, IL-2

Shakaib U, et al. Southern Medical Journal 2005;98(5):543-49

SP
JTratamiento médico tirotoxicosis
Síntomas de tirotoxicosis

Hipertiroidismo Tiroiditis

Bocio difuso Nódulo(s) Fase tirotóxica:
(Enf de Graves) tóxico(s) Betabloqueadores,
Digitálicos

Corticoides orales

Fármacos antitiroideos Betabloqueadores Fase hipotiroidea:
+ + Levotiroxina
Betabloqueadores, I – 131
Digitálicos

I - 131

SP
J
Tratamiento

Terapia dirigida a la glándula Tiroides:
• Drogas anti-tirodeas: PTU, Metimazol.

– Bloqueo de síntesis de hormonas tiroideas: 1 a 2 horas post
administración (VO,SNG, rectal)
– PTU: 100-150mg c/6h (200-250 c/4h)
– Metimazol: 30mg c/24h (15 mg c/12h, ó 10 mg c/6h)
– PTU bloquea la conversión de T4 a T3.
– No efecto sobre la liberación de hormona tiroidea formada.
– Metimazol: efecto más prolongado que PTU

SP
J
Tratamiento

• La duración del tratamiento puede ser de años,
pero alta recidiva.

• Existen reacciones adversas a las drogas
antitiroideas. La más grave del tapazol:
agranulocitosis.

• Otras: ictericia colestásica, edema
angioneurótico, toxicidad hepatocelular, artralgia
severa aguda.

SP
J
Tratamiento
• El uso de terapia con I-131 es de elección en los
EEUU en pacientes mayores de 21 años

• µCi/g X Peso tiroides X 100/captación 24h

• Posteriormente puede quedar como
hipertiroideo, eutiroideo o hipotiroideo (lo cual es
más frecuente).

• Sin embargo, el hipotiroidismo subsecuente es
más fácil de tratar, más barato y tiene menos
tasa de recurrencia.

SP
J
Tratamiento

Terapia dirigida a los efectos periféricos de
hormonas tiroideas:
• Beta bloqueadores: Propranolol.
– Inhibe conversión periférica de T4 a T3.
– Comunmente: propranolol a 40 mg VO c/8h
– Precaución en pacientes con ICC severa,
broncoespasmo.
– Otras realidades: esmolol

JSP

DIABETES MELLITUS

SP
J Terapia Farmacológica Diabetes: Agentes orales
Páncreas

Incrementan la secreción de insulina

SULFONILUREAS
MEGLITINIDES
Músculo Hígado
Músculo
Hígado
CONTROL DE
BIGUANIDAS DIABETES TIAZOLIDINEDIONAS
Disminuyen gluconeogénesis hepática Mejoran sensibilidad a la insulina
Mejoran sensibilidad a la insulina

INHIBIDORES DE LA
ALFA-GLUCOSIDASA
Retrasan la absorción de carbohidratos

Biomedicine & Pharmacotherapy 2003; 57:231-39

SP
J Terapia Farmacológica DM: Agentes orales
Páncreas

Incrementan la secreción de insulina
Músculo SULFONILUREAS Hígado
MEGLITINIDES
Músculo
Hígado
BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONAS
Disminuyen gluconeogénesis hepática
CONTROL DE
DIABETES

INHIBIDORES DE LA INCRETINAS E
ALFA-GLUCOSIDASA INHIBIDORES DE DPP IV
Retrasan la absorción de carbohidratos Incrementan secrec de insulina glucosa dependiente

Biomedicine & Pharmacotherapy 2003; 57:231-39

SP
J
SULFONILUREAS

• Usadas desde hace más de 50 años.

• Actúan sobre células β e incrementan tanto la
secreción basal como la postprandial de insulina.

• Disminuyen la sobreproducción de glucosa por el
hígado.

• Al incrementar la secreción de insulina pueden
provocar hipoglicemia e incremento de peso.

JSP
Características a Considerar al Seleccionar un
Secretagogo Específico

• Potencia secretora de insulina.

• Rapidez de inicio de acción.

• Duración de acción.

• Modo de metabolismo y excreción.

• Efectos secundarios beneficiosos y adversos.

Lebovitz HE. Therapy for DM and Related Disorders 4th ed, 2004

JSP
Farmacodinamia de secretagogos de insulina
Dosis Pico T1/2
(mg) (hr) (hr)
Metabolitos Excreción
SULFONILUREAS
Clorpropamida 125 – 500 2 – 4 36 activos Renal
Renal 60 – 70 %
Gliclazida 80 – 340 2 – 4 8 – 20 inactivos
Bilis 30 %
Renal 80 %
Glipizida 2.5 – 20 1–3 2–4 inactivos
Bilis 20 %
Renal 50 %
Glibenclamida 2.5 – 20 4 10 activos
Bilis 50 %
activos Renal 60%
Glimepiride 1–8 2–3 9
Bilis 40 %
METIGLINIDES
Repaglinide 1.5 – 16 0.75 1 inactivos Bilis
Nateglinide 90 – 180 1.8 1.4 inactivos Renal 80%


JSP Indicaciones para Tratamiento con
Secretagogos de Insulina

• El candidato ideal: DM tipo 2 con deficiencia significativa
de insulina pero que todavía tiene suficiente función de
células β para responder al secretagogo.

• Buena respuesta en aquellos con:

– Inicio de hiperglicemia después de los 30 años
– Menos de 5 años de diagnóstico
– Motivación de seguir programa dietético razonable
– No deficiencia total de insulina


SP
Sulfonilureas y su relación con la K+ ATP-asa
J

Extracelular SU

Ca ++

SUR 1
Kir

Canal de K+
K+
K+
K+
Intracelular K+
K+

Célula β pancreática
Miocardio Canales de K+ se abren en respuesta a isquemia
Músculo liso vascular (precondicionamiento isquémico)
Cerebro

: sitio de unión de ATP

SP
J
Seguridad Cardiovascular …

• Meinert et al, 1970 (University Group Diabetes
Program): riesgo incrementado de eventos
cardiovasculares en pac tratados con SU (1).

• UKPDS: No encontró evidencia de mayor frecuencia de
infartos de miocardio con SU (2).

• Otros estudios más durante la última década tampoco
han encontrado incremento de eventos coronarios con
SU.

• Sin embargo hasta la actualidad se sigue discutiendo la
seguridad de ellos …
(1) Meinert CL et al. Diabetes 1970;19:789-830
(2) UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853

JSP
• La única SU que ha mostrado unirse
significativamente a las isoformas de los
canales de K+ dependientes de ATP en tejido
cardiovascular es la glibenclamida.

• Glimepiride no comparte el mismo lugar de
unión que glibenclamida, y no se le ha
encontrado asociación con mayor tasa de
eventos cardiovasculares.


SP
J Nuevas SU vs. Viejas SU …

• 6738 casos de primer infarto.
• 67374 controles de edad y sexo similar.
• Registro de altas hospitalarias del Sistema de Registro
Civil de North Jutland County, Dinamarca (1994-2002).
• Viejas SU (glibenclamida, tolbutamida, glipizida) vs. SU
nuevas (glimepirida, gliclazida).

• Riesgo IMA en los que tomaban SU (OR ajustado):
– Viejas SU: 2.07 (CI 1.81 – 2.37)
– Nuevas SU: 1.36 (CI 1.01 – 1.84)

Johnsen SP et al. Am J Therapeutics 2006; 13:134-140

JSP

Contraindicaciones para Usar Secretagogos

• Diabetes tipo 1 o por afección pancreática
• Embarazo
• Cirugía mayor
• Infección, stress o trauma severos
• Historia de reacción adversa severa a
sulfonilureas o compuestos similares (ej. sulfas)
• Predisposición a hipoglicemia severa (ej. enf renal
o hepática significativa)


JSP
Interacciones Medicamentosas (1)
• INCREMENTAN HIPOGLICEMIA:

– Desplazan la SU de su sitio de unión a albúmina: aspirina,
fibratos, trimetoprim

– Inhibidores competitivos del metabolismo de las SU:
alcohol, bloqueadores H2, anticoagulantes

– Inhiben excreción urinaria de SU: probenecid, alopurinol

– Uso concomitante de drogas con propiedades
hipoglicemiantes: alcohol x ej.

– Antagonistas de hormonas contrarreguladoras endógenas:
β bloqueadores, drogas simpaticolíticas

JSP
Interacciones Medicamentosas (2)

• EMPEORAN EL CONTROL GLICÉMICO:

– Incrementan metabolismo de SU: barbitúricos,
rifampicina

– Antagonizan acción de SU: β bloqueadores

– Inhiben secreción o acción de insulina: tiazidas y
diuréticos de asa, β bloqueadores, corticosteroides,
estrógenos, fenitoína


JSP
Causas Comunes de Falla Secundaria en el
Tratamiento (1)
• FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE:
– Sobrealimentación y ganancia de peso
– Pobre cumplimiento
– Falta de actividad física
– Stress
– Enfermedades intercurrentes

• FACTORES RELACIONADOS A LA ENFERMEDAD:
– Disminución de función de célula β
– Incremento en la resistencia a la insulina

JSP
Causas Comunes de Falla Secundaria en el
Tratamiento (2)

• FACTORES RELACIONADOS AL TRATAMIENTO:
– Dosis inadecuada
– Desensibilización por exposición crónica a SU
– Absorción alterada de la droga debida a hiperglicemia
– Terapia concomitante con drogas diabetogénicas


JSP

Potenciales Factores de Riesgo para Hipoglicemia en el
Adulto Mayor Diabético

Disfunción del sistema nervioso autonómico

Respuesta contrarreguladora disminuída

Nutrición pobre o irregular

Uso de alcohol o de otros agentes sedantes

Polifarmacia

Función renal o hepática disminuídas

Halter JB. Geriatric patients. In: Therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disorders. 4th ed. American Diabetes Association. 2004

JSP
METFORMINA

• Biguanida insulinosensibilizadora.

• 500-1500 mg de metformina: biodisponibilidad de 50-
60%.

• No se une a proteínas y así logra un amplio volumen de
distribución, con acumulación máxima en pared del
intestino delgado.

• Efecto adicional: disminución del apetito y, por ello,
disminución de peso.

• Dosis: 500 – 3000 mg al día (repartida con las comidas)

JSP
• No sufre modificaciones en el cuerpo y es secretada sin
cambios por excreción renal rápida (filtración glomerular
y posiblemente secreción tubular)

• Cimetidina inhibe competitivamente la secreción tubular
de metformina

JSP
Mecanismos de Acción Antihiperglicémica

• Principalmente consecuencia de la reducción de la
liberación hepática de glucosa:
– inhibición de gluconeogénesis (por incrementado flujo en
piruvato kinasa)
– en menor grado, inhibición de glucogenólisis

• Incremento en la captación de glucosa estimulada por la
insulina en el músculo esquelético y adipocitos.

JSP
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

• Paciente ideal: obeso con DM2 con función renal
normal, sin ICC sintomática o una condición respiratoria
hipoxémica.

• Contraindicaciones:
– Insuficiencia hepática
– Insuficiencia renal
– Alcoholismo
– Infección activa moderada a severa
– Administración de sust de contraste: suspender hasta
2 días después
– Anestesia general: hipotensión e hipoperfusión renal

JSP Efectos secundarios

• Síntomas G-I generalmente no más de 3 semanas de
tratamiento. Preferible dar con las comidas.

• Diarrea, flatulencia y discomfort abdominal son dosis
dependientes.

• Malabsorción de vit B12 (10-20% a largo plazo), rara vez
con significancia clínica.

• Hipoglicemia: extremadamente rara (alcohólicos)

• La más seria: Acidosis láctica.

SP
J Thiazolidinedionas (Glitazonas)
• Una de las clases más nuevas de los antidiabéticos orales.

• Se unen a los receptores nucleares PPAR-γ, llevando a la
transcripción de genes involucrados en el metabolismo de
carbohidratos y lípidos.

• Actualmente: Rosiglitazona (4 y 8 mg), Pioglitazona (15, 30 y
45 mg)

JSP TZDs

CITOPLASMA

PPAR RXR

NUCLEO

Adaptado de Curr Opin Endocrinol Diabetes 13:162-70,2006

JSP TZDs

CITOPLASMA

PPAR RXR

NUCLEO

TRANSCRIPCIÓN

Adaptado de Curr Opin Endocrinol Diabetes 13:162-70,2006

JSP

Glitazonas
• No causan hipoglicemia. Uso 1 o 2 veces al día.

• Tiempo de vida media: 3 – 7 horas. Alta unión a
proteínas.

• Metabolizadas en el hígado y eliminadas por vía biliar.

• No requiere ajuste por función renal

• No usar en falla hepática ni si TGP ≥ 2.5 veces

• Se potencia con el uso de metformina y SFU

JSP
Efectos secundarios de las TZD
• Incremento de transaminasas (principalmente TGP)
– Resultados basales
– Controles cada 2 meses el primer año
– Posteriormente más espaciado

• Ganancia de peso
– Grasa subcutánea, no grasa visceral
– Retención de fluidos
– Mayor al usarse en combinación con sulfonilureas o
insulina

• Disminución de hemoglobina
– Aprox 1 g/dl en primeras 12 semanas
– Por incremento del volumen plasmático
Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004

JSP
• Retención de fluidos
– Pobremente entendida
– Al parecer mediada por via renal
– No responde a diuréticos de asa ni IECAS (1)
– También se plantea por incrementada vasodilatación
mediada por insulina (2)

(1) Lebovitz HE. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 4th ed, 2004

(2) Wagstaff AJ, Goa KL. Rosiglitazone: A review… Drugs 2002;62(12):1805-37

JSP
Efectos Clínicamente Relevantes de las TZD

• EFECTOS GLICÉMICOS:

– Incremento de la captación y de la utilización de la
glucosa mediadas por insulina.

– Disminución de la hiperglicemia en pacientes
diabéticos tipo 2 insulino resistentes.


SP
J • EFECTOS NO GLICÉMICOS:
– Lípidos:
• Convierte LDL pequeñas y densas a LDL grandes
• Incrementa HDL colesterol
• Disminuye hipertrigliceridemia si es mayor a 200 mg/dl
• Incrementa adipogénesis
• Disminuye ácidos grasos libres

– Célula beta pancreática:
• Disminuye el índice de pérdida de la función secretora
de insulina


JSP Efecto de Rosiglitazona sobre Fibrinolisis

PAI-1 Antigen PAI-1 Activity

40 P=0.152 40 P=0.357
30
30
20 20
P=0.428

Mean Change (%)
Mean Change (%)

P=0.037
10 10
0 0
-10 -10
-20 -20
-30 -30
-40 -40
D=-21.8% (95% CIs : -37.5, -2.2) D= -33.8% (95% CIs : -50.5, -11.6)
P=0.031 P=0.006
SU
SU + RSG
Study 127 ITT LOCF
Freed et al. Diabetologia 2000

SP
J Efectos de Rosiglitazona sobre Proteina C Reactiva

Pbo RSG 4 mg RSG 8 mg
0

Mean Change (%) -10

-20

-30

-40

-50

-60 -31.3%
(95%CI -45.8, -13.1)
-29.3%
(95%CI -44.3, -10.1)

*Headline data; data have not been fully analyzed.

P
SEfectos
J de Rosiglitazona sobre Marcadores Inflamatorios en
Obesos no diabéticos

0
-5
% Change from Baseline

-10
-15 P<0.04

-20
-25 P<0.003
-30 P<0.002
-35
-40 P<0.05
-45
-50
ROS p47 CRP MCP-1
Generation Expression
Dandona et al. Unpublished data, 2001.

JSP
– Vascular:

• Mejora disfunción endotelial
• Reduce resistencia vascular periférica (4 mmHg en PA
promedio)
• Mejora estado procoagulante (disminuye fibrinógeno y
PAI-1)
• Disminuye inflamación no infecciosa (PCR)
• Disminuye grosor de íntima y media carotídeas
• Disminuye neo proliferación intimal después de
implantación de stent coronario
• Reduce microalbuminuria

Wagstaff AJ, Goa KL. Rosiglitazone: A review… Drugs 2002;62(12):1805-37

SP
J Inhibidores de la Alfa-glucosidasa

• Acarbosa (Glucobay), Miglitol.

• Manejan la hiperglicemia postprandial.

• Actúan en el borde en cepillo de las células intestinales.

• Retrasa la hidrólisis de polisacáridos en monosacáridos
absorbibles.

• No efecto sistémico, no asociación con hipoglicemia, y
no interacción con otros medicamentos los hacen
atractivos.

JSP

• Efectos secundarios: flatulencia, a veces pérdida
involuntaria de heces. Generalmente son dosis
dependientes y ceden progresivamente.

• No recomendable usar en insuficiencia renal moderada o
severa.

• No exceder de 50 mg 3 veces por día de acarbosa.

• Mejores resultados si se usa en combinación.

JSP Insulina

• Tratamiento debe ser altamente individualizado

• Recordar que pacientes diabéticos pueden tener:
– Visión disminuída
– Pobre destreza manual (ad mayor)
– Grado variable de deterioro cognitivo
– Hospitalizado vs ambulatorio

• Debería ser lo más sencillo posible

• Rol de controles: 1 v/dia hasta 4 veces/día

SP
J
Perfil Diurno de Insulina y Glicemia

GLUCOSA

INSULINA

12 6 12 6 12
Desayuno Almuerzo Té Cena

JSP
• Actualmente se usa casi exclusivamente la insulina
humana recombinante (sintética)

• De preferencia una sola dosis de insulina NPH o de una
de acción lenta.

• Dosis inicial: 0.2 a 0.5 U/kg de peso/dia. Repartido en
2/3 am y 1/3 pm, regulado luego según los controles.

• Si a pesar de la insulina NPH o de la lenta persiste
hiperglicemia post prandial, añadir insulina regular o de
acción corta antes de las comidas.

SP
J Perfil de Actividad de los
Diversos Tipos de Insulina

Análoga (Lispro)
Regular (“cristalina”)
Intermedia (NPH)
Insulina plasma

Prolongada (Glargina)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

JSP Tiempos de Acción de los Diferentes Tipos de Insulina
Preparación de Insulina Inicio Pico de Duración Duración
Acción Efectiva Máxima
de Acción
Acción Rápida:
Lispro, LP (Humalog*) 10–15 min 1-2 h 3-4 h 4-6 h
Aspart, A (Novolog*) 10-15 min 1-2 h 3-4 h 4-6 h
Acción Corta:
Regular, R 0,5-1 h 2-4 h 3-6 h 4-8 h
Acción Intermedia:
NPH, N (neutral protamine Hagedorn) 1-3 h 4-10 h 10-16 h 10-18 h
Lenta, L (susp insulina zinc)
2-4 h 4-12 h 12-18 h 12-20 h
Acción Larga:
Ultralenta, U 6-8 h -....16 h 18-20 h 20-30 h
Glargina, G (Lantus*) 2-3 h Ninguno 24 h + 24 h
Combinaciones:
70/30 ó 50/50 (NPH/R) 0,5-1 h 2-10 h 10-16 h 10-18 h
75/25 (NPL/Lispro) 10-15 min 1-3 h 8-14 h 10-16 h

En pacientes hospitalizados …

JSP

Hiperglicemia en hospital está asociada a resultados
adversos
• Hiperglicemia (G>110 mg/dl) con o sin dx previo de DM:
más mortalidad e ICC intrahospitalarias en pacientes
con IMA (Capes SE. Lancet 2000; 355: 773-778), (Bolk J. Int J
Cardiol, 2001;79:207-214).

• Hiperglicemia en pisos de medicina y cirugía general:
incremento x 18 en mortalidad intrahospitalaria, mayor
estancia hospitalaria (9 vs 4,5 días) y riesgo de
infección (Unpierrez GE. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982)

• En cirugía cardíaca: mayor mortalidad, infecciones de
heridas y otras. Hiperglicemia en los 2 primeros días
post-sop fue el predictor más importante de serias
complicaciones infecciosas (Furnary AP. Circulation
1999;vol100,18;I-591 – Zerr KJ. Ann Thorac Surg.63:356-361)
JSP

• Meta-análisis de 26 estudios sobre ACV: mayor
mortalidad en el hospital en pac con glucosa en 110-
126 al ingreso (Capes SE. Stroke 2001; 32: 2426-2432).
Sobrevivientes, con glicemia 121-144 sin dm conocida:
menor recuperación funcional. Pac con DM conocida
y/o hiperglicemia recién descubierta (>140mg/dl)
tuvieron strokes más severos y mayor mortalidad (Kiers
I.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992;55:263-270).

JSP

• ANTIDIABÉTICOS ORALES:
– Muchas limitaciones en hospitalización:
• Glibenclamida: prolongación de QT, disminución
de fracción de eyección. Alto riesgo de
hipoglicemia, largo tiempo de acción.

• Metformina: Riesgo de acidosis láctica: ICC,
hipoperfusión, IR, longevidad y EP crónica.
Náuseas, diarreas y disminución de apetito.

• TZD: Incrementan volumen intravascular (ICC,
SICA). Inicio de efecto lento (transcripción
nuclear)

JSP

Preparaciones de insulina infusión

• 1 U/ 1 cc:
– Insulina regular 100U
– NaCl 0,9% 100 cc

• 1 U/ 5 cc:
– Insulina regular 20 U
– NaCl 0,9% 100 cc

JSP

Preparación de insulina EV a dosis corregida

• Dextrosa 5% 1000
• Hipersodio 2 amp
• Kalium 1 amp I-II / 24h
• Insulina regular 10 U

Dosis según 0,02 U/KG/h (Peso aprox 45 kg: 20U al dia)

Luego, según controles cada 6 horas:
Glucosa: 150-199 3-5u insu regular SC
200-249 4-6u
250-299 5-7u
300-349 8-10u
> =350 12 u

JSP

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