Clases de diplomado de Diplomado Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Cardiovasculares

1. Diplomado Diagnóstico y Tratamiento de
Enfermedades Cardiovasculares
- Farmacología Cardiovascular -
Dr. Miguel Ayala León
Medicina Interna, Cardiología
Fellow Terapia Intensiva Cardiovascular Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez

2. Aspectos de la revisión
• Fármacos hipolipemiantes
• Fármacos antiagregates plaquetarios
• Farmacos inotropicos y vasopresores
• Farmacos antiarritmicos
• Farmacos antihipertensivos

3. Paciente Masculino 65 años PA 180/60mmHg FC 100lpm FR
16 IMC 35
AF: Padre fallecido a los 60 años por IAM
Antecedentes personales: Tabaquismo hace 30 años aun
activo, diabetes tipo 2 hace 10 años, hipertenso hace 2
años
Tratamiento medico: Amlodipino 5mg/dia, Metformina
850mg cada 12 horas.
Laboratorios Hb 11.5 Hto 30 LDL 100 HDL 25 CT 250 TG
450, Glicemia 250 HbA1C:9
Consulta por que le iniciaron un medicamento para el
colesterol pero le provoco molestas quiere su opinión?

4. 1.- Necesita tratamiento para control de lípidos?
2.- Las molestias fueron un efecto adverso?
3.-Existe interacción farmacológica ?

5. Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

6. Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

7. Que medicación indicaría para el
control del perfil lipídico
• 1.- Atorvastatina
• 2.- Simvastatina
• 3.- Ezetimibe
• 4.- Acido Nicotinico
• 5.- Fibratos
• 6.-Pravastatina

8. Estatinas

9. Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

10. Tomado de internet de :https://healtheappointments.com/chapter-21-
hyperlipidemias-essays/
Mecanismo de Acción

11. Farmacodinamia

12. Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

13. • Metanalisis:N=170,000. Disminución 10% muerte en todas las causas y 20% en
causas de muerte cardiovascular. El riesgo eventos coronarios disminuyó en 23% y
de ECV en 17% por cada 40mg/dl de LDL. No se incrementó muerte de otro tipo
incluyendo cáncer.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration1, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C,
Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R., Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov
13;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5. Epub 2010 Nov 8.

14. Efectos Adversos

15. Muscular
- Efecto adverso mas común
- Rabdomilosisis la forma mas severa la miopatía
inducida por estatina( dolor muscular intenso, necrosis
muscular y probable mioglobinuria), La CK es 10 veces la
basal y hasta 40 veces. 1 a 3 en 1000000/año
- Dolor muscular es frecuente sin CK elevado, si no
se tolera y el paciente es riego alto se deberá DAR dosis
máxima tolerable y considerar agregar inhibidor de
absorción de colesterol o inhibidor de la PSK9. Algunos
estudios consideran días alternos pero no hay un estudio
claro al respecto pero es una alternativa
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

16. Hepatico
- La ALT es usada como marcador de daño
hepatocelular, Elevación moderad ocurre: 0.5 a 2%
pacientes en tratamiento con estatinas.
- Definición clínica de elevación relevante es 3
veces limite en dos ocasiones
- Elevación moderada no se asoció a verdadera
Hepatotoxicidad o cambios de la función del
hígado, falla hepática es rara: No se recomienda
más ALT rutinaria actualmente
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

17. • Diabetes
• - Incremento con estatina de disglicemia y
desarrollo de DM tipo 2.
• - Metaanalisis (n=911400) RR 9% frente a
placebo, Riesgo absoluto:0.2%
• - El número de casos para desarrollar
diabetes se estimó 255 en 4 años, pero
depende de la dosis de estatina y otros
factores como resistencia insulina, edad.
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
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18. • Renal
• - Hay debates: análisis Cochrane no mostró
beneficio en la función renal basado en estudios
aclaramiento de creatinina pero tampoco deletéreo.
• - Incremento de proteinuria con todas estatinas
pero sobre todo Rosuvastatina que a 80mg reporto
12% proteinuria, con dosis de aprobada 40mg es
menor.
• - Proteinuria es de origen tubular y se debe a
disminución de reabsorción y no por disfunción
glomerular.
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

19. Interacciones
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

20. Ya comprendiendo el caso como seria
el tratamiento medico?
Paciente Masculino 65 años PA 180/60mmHg FC
100lpm FR 16 IMC 35
AF: Padre fallecido a los 60 años por IAM
Antecedentes personales: Tabaquismo hace 30 años
aun activo, diabetes tipo 2 hace 10 años, hipertenso
hace 2 años
Tratamiento medico: Amlodipino 5mg/dia, Metformina
850mg cada 12 horas.
Laboratorios Hb 11.5 Hto 30 LDL 100 HDL 25 CT 250 TG
450, Glicemia 250 HbA1C:9

21. Pese al tratamiento refiere continuar
con mialgias

22. Inhibidores de absorción de colesterol

23. Ezetimibe hinders the interaction of the NPC1L1/ cholesterol complex with the AP2-clathrin complex.Copyright
© 2008, Elsevier. Adapted with permission from Ge L, Wang J, Qi W, et al. The cholesterol absorption inhibitor
ezetimibe acts by blocking the sterol-induced internalization of NPC1L1. Cell Metab. 2008;7:508–519.41

24. Fármacos hipolipemiantes

25. Eficacia en estudios clínicos
• PRECISE-IVUS y el IMPROVE-IT sugieren que
el uso de ezetimibe debe usarse como
segunda línea cuando con estatina no se
alcanza la dosis máxima o en pacientes
intolerantes a estatina
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

26. Efectos adversos e interacción
- Ezetimive se absorbe rápido y se metaboliza
extensamente
- Dosis recomendad 10mg/dia a la mañana sin
alimentos
- No se necesita ajuste de dosis en alteración
hepática o falla renal
- Efecto adverso elevación de enzimas
hepáticas.

27. Inhibidores PCSK9

28. Eficacia en estudios clínicos
• La eficacia de reducir LDL en 50 a 70%
independiente de la terapia previa confirmado
por 3 estudios y 1 metanalsis
• No hay efectos en HDL ni TG
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
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29. Efectos adversos e interacciones
• Se inyecta subcutáneo cada semana a dosis de
150mg
• Los anti PCSK9 no modulan vías involucradas
en la biotransformación.
• Efectos adversos comezón en el lugar de
inyección y síntomas como resfriado común,.
• Algunos reportes refieren alteraciones
neurocognitivas.
Alberico L. Catapano, et al; 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999-3058. doi:
10.1093/eurheartj/ehw272

30. • Paciente acude a control en tratamiento con
inhibidor de PCK9S
• Laboratorios: HDL 40 LDL 50 CT 150 TG 500
• Que hacemos?

31. Nordestgaard BG, Triglyceride-Rich
Lipoproteins and Atherosclerotic
Cardiovascular Disease: New Insights From
Epidemiology, Genetics, and Biology. Circ Res.
2016 Feb 19;118(4):547-63. doi:
10.1161/CIRCRESAHA.115.306249.

32. Fibratos

33. Acido nicotinico

34. Eficacia en ensayos clínicos
• 5 ensayos ramdomizados: Helsinki Heart Study (HHS),
Veterans Affairs Highdensity
lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT), Bezafibrate Infarction
Prevention (BIP) study, Fenofibrate Intervention and Event
Lowering in Diabetes (FIELD) and Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study, donde el
fibrato se agrego a la estatina.
• En meta analsis recientes no se reporta beneficio en
reducción de efectos cardiovasculares
• Otro meta análisis muestra que reduce eventos
cardiovasculares pero no muerte
• Los beneficios de fibratos requieren confirmación

35. Antiagregantes plaquetarios

36. • Paciente de 58 años de edad con diagnostico
de IAM hace 2 años y actualmente en
tratamiento con Aspirina y clopidogrel.

38. https://www.researchgate.net/publication/257648605_Pharmacology_of_the_New_
P2Y12_Receptor_Inhibitors_Insights_on_Pharmacokinetic_and_Pharmacodynamic_P
roperties

40. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy
in Patients With Coronary Artery Disease

41. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy
in Patients With Coronary Artery Disease

43. Fármacos inotrópicos

44. Paciente de 24 años de edad con antecedente de cuadro
aparentemente gripal hace 3 semanas en remisión recibió
tratamiento con Levofloxacino y oseltavimir con remisión
completa del cuadro hasta hace 5 días con deterioro de la
clase funcional progresiva con disnea de moderados esfuerzos
y actualmente en reposo. Relevante al examen físico edema
de miembros inferiores, crepitantes bilaterales, Corazón: no
soplos, tercer ruido presente en ápex. Radiografía de Tórax:
cardiomegalia grado II. Consulta en urgencias con Saturación
78% aire ambiente FR 25 rpm. PA:135/85mmhg FC: 130 lpm
Su manejo medico inicia con VNI BIPAP, Furosemida 80mg IV
Pese a este manejo el paciente persiste polipneico y con
saturación del 88% que otra opcion farmaciologica tiene Ud.?

47. Receptores adrenergicos
Alfa 1 VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLAR
INOTRÓPICO (+), CRONOTRÓPICO (-)
ß1 FC , CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, CONDUCCIÓN NODAL A-V
ß2 VASODILATACIÓN
RELAJACIÓN MÚSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO, GASTROINTESTINAL
LIPÓLISIS
PROMUEVE GLUCOGENÓLISIS
ENTRA K+ A LA CÉLULA
LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR
DA1 VASODILATACIÓN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y MESENTÉRICA
RTA NATRIURÉTICA
DA2 LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA
INHIBE LIBERACIÓN PROLACTINA
INDUCE VÓMITO, SUPRIME PERISTALTISMO

58. Ishihara, Shiro; Gayat, Etienne; Sato, Naoki; Arrigo, Mattia; Laribi, Said; Legrand, Matthieu; Placido, Rui;
Manivet, Philippe; Cohen-Solal, Alain; Abraham, William T; Jessup, Mariell; Mebazaa, Alexandre (2016). Similar
hemodynamic decongestion with vasodilators and inotropes: systematic review, meta-analysis, and meta-
regression of 35 studies on acute heart failure. Clinical Research in Cardiology, 105(12):971-980.

59. Paciente de 56 años de edad con diagnostico en
piso de neumonía atípica en tratamiento con
Claritromicina presenta alteración del estado de
conciencia y llamativamente desde la mañana los
volumen urinarios fueron disminuyendo y la
presión arterial en las ultimas 6 horas estuvo con
una media de 45mmHg, actualmente con
TA:70/80mmHg, tiene un Balance acumulado
positivo de 3000 ml solo de las primeras 12 horas.
Que conducta farmacológica considera como
opción?

60. Fármacos vasopresores

67. FÁRMACOS ANTIARRITMICOS

68. Paciente de 18 años de edad acude con palpitaciones desde hace
1 hora a su ingreso TA:80/30mmHg, FC 160lpm se decidió
Cardioversión eléctrica pero persiste con ECG de ingreso pese a
manejo con amiodarona. Que otra opción terapéutica podría
realizar?

74. 70 años, palpitaciones hace 12 horas
acude a urgencias TA:120/80mmHg FC
150lpm

77. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

78. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force
for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

79. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

80. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC),
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

83. 28 años palpitaciones tiene Holter con EV
frecuentes mayores a 1200 al día del total
de latidos. Opción terapéutica

86. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

95. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia et al , European
Heart Journal (2013) 34, 2159–2219 doi:10.1093/eurheartj/eht151