2. - HISTORIA CLINICA: conjunto de documentos escritos e
iconograficos generados durante el proceso asistencial de la
persona atendida.
- EXPEDIENTE CLINICO: Conjunto de historia clinica y
documentos relacionados con el caso que surjan por fuera
del proceso asistencial.
3. conjunto de documentos de la
relación médico/paciente, el
vínculo directo entre los
usuarios y el hospital. tenemos
datos clínicos de la situación del
paciente, evolucion, tratamiento
y recuperación, no es una
simple narración o exposición
de hechos, sino que incluye
juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y
consentimientos de la persona
enferma
Documento
medico
Documento
humano
Documento
legal
Documento
científico
5. FILIACIÓ
N
Nombre
Sexo
Edad
Estado civil
Con quienes vive
Ocupación
Procedencia
Residencia
Fuente de información
Direccion particular- telefono
Fecha y hora de evaluación
MOTIVO DE
CONSULTA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
HISTORIA CLINICA
9. EXAMEN FISICO GENERAL
Examen físico general
Estado general
Estado de Consciencia
Signos vitales
Piel y mucosas
Biotipo
Cabeza
Cara
Cuello
10. Torax:
simétria
tipo de respiración
uso de músculos accesorios.
Examen cardiaco: ruidos cardiacos
Examen pulmonar:
inspección: movimientos respiratorio
palpación: vibraciones vocales, movimientos de amplexion y
amplexacion
percusión: claro pulmonar
auscultación: murmullo vesicular
Abdomen:
- inspección:
- auscultación: presencia de RHA
- palpación:
- Percusion:
11. Genitourinario:
Neurológico:
Funciones cerebrales superiores:
- Conciencia
- Orientación
- Lenguaje
- Memoria
- Calculo
- Gnosia
Pares craneales
Signos meníngeos:
Discusión diagnóstica con sus cinco componentes: diagnóstico
sindrómico, diagnóstico nosológico, diagnóstico topográfico,
diagnóstico etiológico y diagnóstico funcional a través de la
aplicación de escalas de evaluación funcional
12. El aspecto fundamental de nuestra actividad es
valorar la situación funcional del paciente, y en la
medida de lo posible disminuir la discapacidad y/o
alcanzar objetivos funcionales. Por ello, el diagnóstico
médico debe centrarse fundamentalmente en la
historia y exploración física.
13. MUSCULOESQUELETICO
Extremidades superiores e inferiores
Inspección
Tono: es la resistencia activa que ofrece
normalmente un musculo esquelético ante
su estiramiento pasivo y se evidencia como
una semicontraccion ligera y sostenida
Hipotónico
Hipertónico
Trofismo: Se evalúa a través de la
inspección, su forma, relieve y su
distribución
14. Son métodos de prueba tanto
activos como pasivos para saber si
los movimientos del individuo
están limitados
El movimiento que se produce por la
contracción muscular voluntaria
de las personas, sin la asistencia
externa de un examinador. Es el
arco de movimiento que se realiza
por la propia voluntad y requiere que
la persona esté consciente.
15. Es el que realiza el examinador sin
la ayuda de la acción muscular
activa de la persona examinada,
que puede o no estar consciente.
El goniómetro es el principal instrumento que se utiliza para medir
los ángulos en el sistema osteoarticular.
20. Area de piel cuyos nervios sensitivos provienen de
una unica raiz nerviosa espinal
21. La exploración de los reflejos es
una pieza fundamental del
examen clínico y adquiere
gran valor en el diagnóstico de
diferentes enfermedades del
SNC y del periférico.
Aquileo Insercion Inervacion
Tricipital Olecranon C6-C7-C8
Bicipital Tuberosidad radial C5-C6
Estilo Radial Apofisis estiloides del
radio
C5-C6
Rotuliano Tuberosidad tibial anterior L2-L3-L4
Aquiliano Car post. calcaneo S1-S2
22.
23. Predecir el riesgo de ulceras por presion
Escala de Braden
Bajo riesgo: 15 puntos o mas
Riesgo moderado: 13 a 14
puntos
Riesgo alto: menos de 12
puntos
27. 1.2 Antecedentes heredo - familiares
Madre (edad, estado de salud, escolaridad, ocupación,
consanguinidad, toxicomanias, causa de defunción, otras)
Padre (edad, estado de salud, escolaridad, ocupación,
consanguinidad, toxicomanias, causa de defunción, otras)
Hermanos (edad, estado de salud, escolaridad, ocupación,
causa de defunción, otros)
Demás familiares: diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia,
consanguinidad, eventos vasculares cerebrales, infarto al
miocardio, tuberculosis, HIV, artritis, otros
1.3 Antecedentes personales no patológicos
Lugar de nacimiento / Residencia actual / Religión
Casa - habitación, número de habitaciones, número de personas que la habitan, servicios, accesibilidad /
Basura
Animales domésticos / Tóxicos o contaminantes cercanos a casa - habitación
Dieta: Alimentación al seno materno, ablactación, fórmulas lácteas, dieta actual. Alimentos con familia
Actividades de la vida diaria / Higiene (las realiza como: independiente, dependiente parcial, dependiente
total)
Historia escolar, grado, rendimiento escolar (repeticiones)
Deportes / Diversiones / Pasatiempos / Juego
Inmunizaciones
Tipo de familia y dinámica
Ingreso familiar / Vehículo familiar / Transporte público
Tiempo de traslado al CRIT / Costo invertido para acudir al CRIT
Servicios de salud / Seguridad Social
28. 1.4 Antecedentes prenatales
Edad de la madre al momento del embarazo, edad del padre al
momento del embarazo, número de gestación, parto, cesárea,
aborto, periodo intergenésico
Embarazo planeado, deseado, querido, aceptado
Control médico prenatal, medicamentos antes y durante el
embarazo (tipo / dosis / tiempo de uso). Inmunizaciones. Lugar y
especialidad médica
Movimientos fetales (detección, grado)
Exámenes de laboratorio y gabinete prenatales (fechas, motivos,
resultados
Complicaciones del embarazo, evolución y tratamiento
Duración del embarazo (semanas de gestación), peso alcanzado
1.5 Antecedentes perinatales
Tiempo de trabajo de parto, ruptura previa de membranas, atención en
Resolución del embarazo, tipo de anestesia, conducción
Llanto, respiración, coloración, Apgar al nacer
Peso, talla, longitud del pie al nacer
Maniobras de resucitación, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria
Cama térmica, incubadora, unidad de cuidados intensivos neonatales
Intervenciones preventivas y de atención, complicaciones
Tamiz metabólico (simple o ampliado)
Control de niño sano
