HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
Reconocimiento de factores de
riesgo para decisión quirúrgica
Dr. Carlos Huayhualla Sauñe
Profesor Asociado UNMSM
Setiembre, 2020

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONCEPTOS
 Síndrome que consiste fundamentalmente en la
expulsión de sangre procedente de una lesión situada
en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
 Se manifiesta fundamentalmente en forma de :
Hematemesis
Melena y enterorragia
2

3. HEMATEMESIS
CONCEPTOS
 Síntoma: Expulsión de sangre por la boca, con todas las
características de un vómito, precedida de náuseas.
 Vómito de sangre, que puede ir acompañada de jugo
gástrico, restos de alimentos. Puede ser roja, rojo oscura o
negra.
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4. ENTERORRAGIA
CONCEPTOS
 Expulsión de sangre fresca por el ano. La sangre sale al
exterior rápidamente y sin modificaciones
fundamentales. Es roja, rutilante, como si proviniera de
una herida.
 Foco hemorrágico cercano al ano, o si está alto, precisa
hipermotilidad.
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5. MELENA
CONCEPTOS
 Expulsión de sangre digerida por el ano.
 Defecación mezclada uniformemente con las heces y es
homogénea, untuosa, brillante de color negro alquitranado,
fétida
 Debe ser diferenciada de las falsas, por alimentos (como
morcilla y vino tinto) y medicamentos (bismuto, carbón,
hierro, etc
 Foco hemorrágico generalmente alto. Desde esófago hasta
colon alto.
 Se precisan más de 60cc.
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6.  HEMORRAGIA MASIVA
Es aquella hemorragia que compromete la estabilidad
del paciente, necesitándose 2 paquetes de sangre
para recuperar y mantener sus funciones vitales
constantes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
CONCEPTOS

7. HEMORRAGIA DIGESTIVA
SÍNDROMES CLÍNICOS
 Hemorragia esofágica
 Enfermedad úlcero péptica
 Hemorragia de intestino delgado y colon
 Enfermedad hepática
 Trastornos de la hemostasia
 Hemorragia en los niños
 Pérdida crónica de sangre
 Fármacos como irritantes gástricos

8. HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIAGNÓSTICO
 Endoscopía en HD alta
 Colonoscopía en HD baja
 Radiología de contraste
 Arteriografía y gammagrafía
 Portografía y manometría portal
DETERMINAR EL LUGAR DE SANGRADO
EN LUGARES DONDE NO LLEGA LA ENDOSCOPIA

9. Hemorragia Digestiva Alta

10. Hemorragia Digestiva Alta
CUADRO CLINICO
 Dependen de la cuantía del sangramiento.
 Se pueden presentar mareos, vértigos, fatigas, palidez
cutáneo-mucosa , taquicardia y shock en caso de
hemorragia masiva.
 Debe prestarse atención a los síntomas y signos
acompañantes que orientan al diagnóstico. Ej:
Acidez y epigastralgia- Ulcera Péptica
Hepatomegalia y ascitis- Várices Esofágicas.
Púrpuras- Discrasias sanguíneas.
Cambio hábito intestinal- Lesión colorectal o ileal.
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11. 11
Hemorragia Digestiva Aguda Alta
Causas
Enfermedad ulcerosa 35–50%
Varices esofágicas/gástricas 5–10%
Erosiones gastroduodenales 8–15%
Esofagitis 5–15%
Mallory-Weiss 15%
Neoplasia esofágica/gástrica 1%
Malformaciones vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica
EMERGENCIAS DEL T DIGESTIVO:
OBSTRUCCIÓN,HEMORRAGIA Y
PERFORACIÓN

12. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR
• Ingestión de alcohol. (Gastritis-várices)
• Cirugía GI o vascular previas.
• Historia de enfermedad y/o sangramientos digestivos.
• Vómitos (Hiper emesis gravídica)
• Antecedentes de enfermedad hematológica.
• Infección por H. Pylori.
• Hábito de fumar.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Medicamentos. AINEs, anticoagulantes, antitrombóticos, esteroides,
inhibidores de la recaptación de serotonina, espironolactona.
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13. 13
Hemorragia Digestiva Aguda Alta
Posibilidades diagnósticas y de tratamiento
 Sala de Hospitalización de agudos - UCI
 Equipo de guardia experto:
Gastroenterólogo - equipo quirúrgico - anestesiólogo
Urgente : endoscopia diagnóstica - terapéutica
 Servicio Banco de sangre: 24 h
 Aplicación de protocolos
Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl
4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
ES IMPORTANTE INDICAR LA CIRUGÍA
ANTES DE QUE EL PACIENTE SEA POLITRANSFUNDIDO

14. 14
Sangrado Agudo Variceal
Tratamiento No Específico
 Canalización de vía venosa de grueso calibre
 Fluidoterapia
Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg
Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión
portal)
 Transfusion sanguínea
 Control frecuente de la hemoglobina sérica
 Control de Hb para mantener Hb sérica > 7 g/dL
 No indicación sistemática de transfusión de plasma o
plaquetas SOLO CUANDO SEA NECESARIO

15. 15
Sangrado Agudo Variceal
Tratamiento No Específico
 Control de las infecciones bacterianas
- 25-50% de los pacientes que sangran están infectados
- La infección está asociada a mal control del sangrado
- Indicación sistemática de profilaxis antibiótica de corta
duración
 Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel
de conciencia
 Paracentesis: La evacuación de la ascitis disminuye la
tensión de las varices esofágicas.

16. 16
Sangrado agudo por Várices
Tratamiento Farmacológico
 Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la
sospecha de sangrado por varices
 Terlipresina
Bolo i.v. cada 4 horas
 Peso < 50 kg 1,0 mg
 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg
 Peso > 70 kg 2,0 mg
Contraindicado en pacientes con patología arterial
coronaria/cerebral
 Octreótido
IV continuo = 25 µg/hora (± 50 µg dosis inicial i.v.)
 Continuar durante 2-5 días

17. 17
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
1ª línea
Farmacológico
Vasopresina/terlipresina o
Somatostatina/análogos
+ Tratamiento Endoscópico
Esclerosis o ligadura con bandas
2ª línea
- Taponamiento con balón:
sengstaken-blakemore (provisional)
- TIPS
- Shunt quirúrgico
Sangrado agudo por Várices
Tratamiento específico
BALÓN DE S-B SE COLOCA 24 H

19. 19
Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
Hematemesis/melena
en paciente con
hipertensión portal
Terlipresina IV u Octreótido IV
Endoscopia urgente
Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia
en jet
Prevención de
resangrado
2ª Endoscopia
Hemorragia en jet
mantenida
Hemorragia
mantenida
TIPS
Éxito
Taponamiento
con balón (24 h)
Sangrado agudo por Várices: Manejo

20. HEMORRAGIA ESOFÁGICA NO VARICEAL
SÍNDROMES CLÍNICOS
 Esofagitis de reflujo
 Hernia hiatal - Esófago de Barret
 Sínd. de Mallory - Weiss
 Neoplasias de esófago y cardias
 Fármacos y agentes corrosivos
 Cuerpos extraños
 Telangectasias
 Acalasia
TTO QX: FUNDOPLICATURA DE NISSEN
POR NECROSIS
LA PARTE MÁS AFECTADA DEL ESTÓMAGO
ES LA CURVATURA MENOR, PUEDE HABER
FIBROSIS Y OBSTRUCCIÓN DEL CARDIAS
Y PILORO, EN ESTE CASO EL TTO QX
ES LA TRANSPOSICIÓN COLÓNICA

21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA
 Es la causa más común de hemorragia digestiva
 Hemorragia : 2 veces más que perforaciones
 Diferencia entre úlcera aguda y crónica
 Localizaciones más comunes :
- Ulcera gástrica: curvatura menor-pared posterior
- Ulcera duodenal : Pared posterior
 Tratamiento médico inicial
 Tratamiento quirúrgico precoz : Reconocimiento de
los factores de riesgo
ÚLCERA CRÓNICA ES
MÁS GRAVE, CADA EPISODIO
AUMENTA LA MORBI-MORT.
EN UN 10%
ES LA MÁS FRECUENTE
FACTORES DE RIESGO: MUCOSA GÁSTRICA DAÑADA, REFLUJO BILIAR POR INCOMPETENCIA DEL PÍLORO
, CRONICIDAD,
DISTENSIÓN EXCESIVA DEL ANTRO QUE ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ÁCIDO

22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ENFERMEDAD EROSIVA
 Gastritis o duodenitis hemorrágica, gastritis erosiva.
 Se observa más frecuente en gran quemados, TEC,
ACV, infecciones, insuficiencia respiratoria,
transtornos metabólicos, ingesta fármacos y
alcohol.
 Efecto local con deficiencia de prostaglandinas
 En general el cese es espontáneo , salvo lesiones
altas asociadas a enfermedades graves.
TEC: ÚLCERAS DE CUSHING Y QUEMADOS: ÚLCERAS DE CURLING

23. TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA NO VARICEAL
 Tratamiento médico conservador
 Métodos terapeúticos endoscópicos
 Métodos terapeúticos radiológicos
 Tratamiento quirúrgico
DE PRIMERA LÍNEA EL TTO CONSERVADOR
Y ENDOSCÓPICO, EL TTO QX SE EMPLEA CUANDO LAS DEMÁS OPCIONES HAN FALLADO; SIN EMBARGO,
NO SE DEBE DEJAR QUE EL PACIENTE ESTÉ EN UN ESTADO GRAVE

24. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CIRUGÍA DE URGENCIA
Consideraciones para el tratamiento quirúrgico:
1. Evaluación del paciente e identificación de los
factores de riesgo
2. Clasificación y tratamiento del shock hemorrágico

25. RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE
RIESGO EN LA EVALUACIÓN INICIAL
 Paciente ingresado en shock tras hemorragia reciente
o con hematemesis franca de días anteriores.
 Paciente con endoscopía úlcera gastro duodenal
crónica.
 Paciente con estigmas endoscópicas de hemorragia
reciente.
 Pacientes con enfermedades médicas asociadas.
FACTORES DE RIESGO PARA CONSIDERAR
QUE ES PROBABLE QUE EL PACIENTE
RECIBA TTO QX: ENFERMEDAD CRÓNICA, FORREST A,
MÚLTIPLES EPISODIOS RECIDIVANTES DE HDA, COMORBILIDADES
ASOCIADAS

27. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO
 Shock leve : pérdida del 10 - 20 % del volumen
hemático.
 Shock moderado: pérdida del 20 - 40 % del
volumen hemático.
 c. Shock grave : pérdida de más de 40 % del
volumen hemático.
EN CASO DE SHOCK GRAVE EL PACIENTE DEBE SER
INGRESADO A SOP

28. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reconocimiento de Factores de Riesgo
1. En relación a la hemorragia y su evolución.
2. En relación a la enfermedad ulcerosa.
3. En relación al paciente.

29. HEMORRAGIA DIGESTIVA Y SU EVOLUCIÓN
CUANDO INDICAR CIRUGÍA
 Hemorragia masiva con intensa repercusión
hemodinámica sin respuesta a reposición de sangre.
 Hemorragia grave o moderada que responde a
transfusión, pero se desestabiliza al cese de la
reposición dentro de las 8 horas siguientes, con o sin
hematemesis o melena.
 Hemorragia grave o moderada detenida transitoriamente
pero que RECIDIVA con volumen igual o mayor al
episodio inicial en plazo de horas o días.

30. HEMORRAGIA DIGESTIVA Y SU EVOLUCIÓN
CUANDO INDICAR CIRUGÍA
 Presencia de estigmas endoscópicos.
 Segunda hemorragia durante el tratamiento médico.
 Antecedentes de hemorragia previa : EPISODIO de
sangrado.
 Úlcera crónica grande, profunda y penetrante.

31. HEMORRAGIA DIGESTIVA
CUANDO INDICAR CIRUGÍA EN RELACIÓN AL PACIENTE
 Paciente de 40 - 60 años o más con úlcera
sangrante.
 Paciente con enfermedades médicas asociadas:
RESISTENCIA DISMINUIDA: Diabetes, hipertensión,
anemia, enfermedad isquémica, respiratoria , renal,
obesidad y otros.

32. IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PVC
 Evalúa los requerimientos de transfusión.
 Define los pacientes con mayor riesgo de
recidiva.
 Detecta en fase precoz la recidiva hemorrágica.
 Permite transfundir sangre en el pre operatorio
sin riesgo de sobrecarga.

33. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CIRUGÍA GASTRO DUODENAL
 Sutura simple de la úlcera y /o escisión en cuña
 Vaguectomía troncular + piloroplastía
 Vaguectomía troncular + antrectomía :
Reconstrucción: Anastomosis GY en Billroth I
Anastomosis GY en Y Roux
 Vaguectomía troncular + gastrectomía Sub Total:
Reconstrucción : Anastomosis GY en Billroth II
Anastomosis GY en Y Roux
 Vaguectomía selectiva - Ultraselectiva
Estos procedimientos pueden ser realizados por cirugía abierta o
por cirugía laparoscópica.
PROCEDIMIENTO QX DE ELECCIÓN EN ÚLCERA PÉPTICA:
VAGUECTOMIA TRONCULAR BILATERAL MÁS ANTRECTOMÍA
MÁS RECONSTRUCCIÓN EN Y DE ROUX
TRATAMIENTO
DE LA COMPLICACIÓN
Y NO DE LA ENFERMEDAD

34. Cierre simple

36. Antrectomía
Billroth II

38. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

39. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CONCEPTOS
 Hemorragia distal al ligamento de Treitz
 Puede ser macroscópica u oculta
 En 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto
GI superior
 Autolimitada en la mayoría de casos, pero a veces puede
comprometerla vida.
 El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles de
precisar:
- Varios posibles puntos de origen
- Sangrado es con frecuencia intermitente

40. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia del 5-12% de la población general
 Mayor frecuencia en mayores de 60 años
 Constituye 20 -25% de la incidencia de la HAD
 Frecuentemente acompañado de co-morbilidad
 80% son espontáneas y el 20% recurrentes

41. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EPIDEMIOLOGÍA
 La mortalidad es más elevada en pacientes con
hemorragia recurrente
 15% refiere rezagos de sangre en el papel sanitario
 3% advierte presencia de sangre mezclada con
heces
 En el 12% de los casos se desconoce etiología

42. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Síndromes Clínicos
 Divertículo de Meckel
 Invaginación o intususcepción
 Colitis ulcerosa
 Enfermedad de Crohn
 Enfermedad intestinal isquémica
 Pólipos
 Enfermedad diverticular
 Carcinoma colo-rectal
 Hemorroides y fisura anal
 Causas bacterianas

43. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CAUSA SITIO EDAD INCIDENC.
Diverticulosis
Angiodisplasia
Ca Colon Izquierdo
Colitis Ulcerativa
Pólipos benignos
Ca Colon Derecho
Enteritis por Radiación
Colitis de Crohn
Pólipos
Hemorroides y Fisuras
IG
IG
IG
IG
IG
IG
IG
IG
ID
A
> 50
> 50
> 40
20-40
Cualquier
40
Cualquier
30-50
< 25
> 20
25-50%
5-20
5-15
5-15
10
2-5
10
Rara
Rara
Frecuente
Causas importantes de HDB

44. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CLÍNICA
 Confirmar existencia de sangre.
 Antecedentes de sangrado
 Examen físico que incluya examen anal y TR
 Signos: HEMATOQUEZIA-RECTORRAGIA-MELENA
DIARREA-PÉRDIDA DE PESO-MASA PALPABLE
 Síntomas: DOLOR ABDOMINAL O RECTAL-
ESTREÑIMIENTO – CAMBIOS DE HÁBITO
EVACUATORIO

45. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CLÍNICA
PATOLOGÍA SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Enf. Diverticular
• Angiodisplasia
• Hemorroides
• Colitis Ulcerativa
• Fisura anal
• Cáncer colon derecho
• Cáncer de colon izq.
• Pólipos benignos
• Infarto Intestinal
• Hemorragia indolora asintomática
• Hemorragia indolora, con historia previa
• Hemorragia, dolor rectal, estreñimiento
• Dolor abdominal, hemorragia recurrente, pérdida
de peso
• Dolor rectal, estreñimiento
• Asintomático, pérdida de peso, anemia crónica,
masa palpable
• Diarrea o estreñimiento, pérdida de peso,
distensión abdominal, masa, obstrucción
• Diarrea y cólicos
• Angina intestinal, enf. ateroesclerótica, dolor

46. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EXAMENES AUXILARES
 Hemograma
 Anoscopía y rectosigmnoidoscopía
 Colonoscopía
 Angiografía
 Radiografía con contraste
 Gammagrafía con radionúclidos
 Ac de salmonella, examen coprológico, Thevenon

47. 47
HDB Aguda: Manejo Inicial
Fluidoterapia
± transfusión
Aspirado por SNG
Gastroduodenoscopia +
tratamiento
endoscópico
Proctoscopia
Descartar sangrado anorrectal
Arteriografía
mesentérica
Colonoscopia
urgente
Colonoscopia
electiva
Sangrado masivo
Sangrado moderado
Detención del
sangrado
Embolización Cirugía
endoscopia intraop.
Positivo
Negativo
Positiva Negativa
Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620

48. GRACIAS
Referencias:
Tratado de Cirugía . Sabiston . 19° Edición. Capítulo 48.
Principios de Cirugía. Schwartz. 10° Edición. Búsqueda por órganos afectados.