MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HDA

1. Dr. Antonio Vargas O.
CIRUGIA GENERAL
H. MANOLO MORALES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA

2. Identificar las enfermedades asociadas,
hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos
ulcerogénicos relacionados con la HDA.
Diagnosticar la HDA.
Conocer las alternativas de tratamiento
Objetivos

3. Abdomen
agudo
Hemorragia digestiva
Importancia del tema

4. Sumario:
Epidemiologia
Concepto
Clasificación
Valoración clínica
Etiología.
Pronóstico y diagnóstico
Tratamiento.

5. La H.D.A. es una emergencia médica frecuente
con una incidencia anual de 100 casos por cada
100.000.
La etiología es diversa pero las causas más
frecuentes son las úlceras pépticas gastroduodenal
(50-60%), las erosiones (20%) y las várices
esofágicas(10%).
El 80% de la H.D.A. deja de sangrar
Es 4 veces más frecuente que la H.D.B.
Epidemiologia

6. Más de la mitad de los pacientes con H.D.A. son
mayores de 60 años de edad, lo cual es
considerado como un factor pronóstico de riesgo.
En cuanto a la úlcera péptica gastroduodenal, la
hemorragia continúa siendo la complicación más
frecuente, con una mortalidad del 46%.
La necesidad de tratamiento quirúrgico ha
disminuido en alrededor de 10%.
Generalidades

7. H.D.A
Es aquella que se produce a nivel de los
primeros segmentos del aparato digestivo y
comprende desde el esfínter esofágico superior
(cricofaringeo) hasta el ángulo duodeno-
yeyunal (Treitz), incluyendo sus glándulas
anexas.
DefiniciónDefinición

8. GENERALIDADES
SANGRADO DIGESTIVO

9. El aumento de la esperanza de vida hace que
esta entidad se presente mas frecuentemente
en pacientes con edad más avanzada.
Edad

10. 26%
74%
Masculino Femenino
Razón ≈ 3
Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia..
Distribución según sexosegún sexo

11. El riesgo se incrementa a medida que aumenta
el número de enfermedades asociadas.
Todos los autores coinciden que la mortalidad
por esta entidad no solo está relacionada con la
edad y la presencia de shock hipovolémico sinó
también con las enfermedades asociadas.
Enfermedades asociadas

12. Se estima que del 13-35% de las complicaciones
de las úlceras pépticas gastroduodenal son
debidas al uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A.
Los pacientes ulcerosos que consumen A.I.N.E.S.
tienen 3 veces más posibilidades de tener un
episodio hemorrágico agudo que los que no la
consumen.
A.I.N.E.S

13. Disminuye la presión del esfínter pilórico.
Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático.
Altera el flujo sanguíneo.
Retarda la cicatrización.
Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.
Tabaco

14. Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la
barrera de mucus-bicarbonato.
Altera la resistencia de las células de la mucosa
y permite la retro difusión de ácido clorhídrico
con el consiguiente daño mucoso.
Alcohol

15. Clasificación evolutiva
Hemorragia aguda
(menos de 3-4 días).
Hemorragia subaguda
(entre 5 y 10 días).
Hemorragia crónica
(más de 10 días).

16. Melenemesis
Melena
Hematoquezia
OJO CON EPISODIOS AGUDOS
Hematemesis

17. Según el American College of Surgeons
Clasificación según la cuantía

18. Causas

21. Diagnostico y tratamiento
LAS 8
FASES

22. 2. Evaluación del inicio de la gravedad2. Evaluación del inicio de la gravedad
 Aguda o crónica
 TR
 ANG
 Ortostatismo
 Choque hipovolémico
3. Localización del sangrado3. Localización del sangrado

23. 4. Determinación de las causas probables4. Determinación de las causas probables
 Historia Clínica
 60% recurren en el mismo sitio
 Dolor abdominal antes de la hemorragia
es subjetivo de enfermedad acido péptica
 BUN/CREATININA SERICA >36 = STDA
 Hematocrito

25. Clasificación de Forrest

29. ENDOSCOPIA URGENTE
A pesar de que 80% de los paciente el sangrado
cesa espontáneamente existen factores de riesgo
que predicen la repetición del sangrado y la
mortalidad.
El estudio debe iniciarse 2-24 horas de iniciada la
hemorragia.
Las principales indicaciones son la presencia de
varices esofágicas o gástricas y la presencia de
hemorragia activa al iniciar el aspirado nasogastrico
o descompensación del estado hemodinámico.
94% de las recidivas ocurren en las primeras 72 hrs.

31. Colocación de sondas
Pacientes con varices esofágicas o fundicas en
quien no se consiga detener el sangrado vía
endoscópica.
Sonda de
Minesota

32. Indicaciones para Cirugía de
Urgencia:
1. Perdida masiva de sangre con shock.
2. Hemorragia que obliga a transfundir mas de 6
unidades de sangre en periodo de 24 horas.
3. Hemorragia que pese al tratamiento medico requiere
transfusión de 2PG por día por 4 o mas días
4. Fracaso de un segundo intento por endoscopia de
detener la hemorragia.
5. El resangrado ya con tratamiento medico y que tiene
alta probabilidad de fracaso ante un tratamiento
medico
6. Los ancianos soportan peor la hipovolemia
7. Escaces de sangre para transfundir

33. Alternativas quirúrgicas
Ulcera Gástrica:
• Gastrotomia+ biopsia y rafia de ulcera.
• Gastrectomía en escalera u operación de
Pauchet+ reconstrucción Billroth I o II.
• Operación de Kelling-Madlener.
• Resección de ulcera.
• Procedimiento de Scendes.
* El tipo de procedimiento depende de estado
hemodinámico de pte y localización de
ulcera.

35. Ulcera duodenal:
• Antropiloroduodenotomia+ rafia de ulcera+ piloroplastia+
vagotomía.
• Antrectomia+ Vagotomía troncular o selectiva.
•Lesiones vasculares gástricas:
Varices, Angiodisplasia,
estomago en Sandía:
• Manejo endoscópico
• Descompresión portal.

37. Operación Sugiura Futagawa:
Desvascularizacion de esófago distal.
Sección y anastomosis de esófago 3 a 4cm
por arriba del cardias.
Desde la vena GEI hasta los vasos cortos,
retrogastricos y vena coronaria izquierda.
Liberación de curvatura menor gástrica.
Piloroplastia + vagotomia
Esplenectomía con des vascularización
proximal de la curvatura gástrica mayor en
casos de hiperesplenismo.

38. La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica
fue más frecuente en el sexo masculino y ello
puede estar influenciado por el régimen de vida
de los mismos, que los somete a mayor stress
y el uso de sustancias irritantes del tubo
digestivo (tabaco, alcohol, etc.).
CONCLUSIONES

39. La edad avanzada de los enfermos, las
enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos,
el shock hipovolémico así como la demora en
la realización de la endoscopia diagnóstica e
intervencionista en las primeras 24 horas de
iniciado la hemorragia, obliga al cirujano
general ha emplear cada vez más el
tratamiento médico (por el riesgo quirúrgico) y
como consecuencia lógica de esto el aumento
de la mortalidad y la estadía hospitalaria.
CONCLUSIONES

40. Muchas gracias