clase de cirugia

1. Hospital de Loma Plata
R1.MEDICINA FAMILIAR. DRA. LARA CHÁVEZ

2.  La HDB es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo
de Treitz.
 Es un síndrome que predomina ligeramente en el varón y que se presenta
por lo común en edades avanzadas de la vida.
 En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales
factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la
inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada

3. Epidemiología
• Representa el 20 a 30 % de las hemorragias digestivas
• Cerca del 80% cesan espontáneamente
• La incidencia se incrementa con la edad
• Mayor en el sexo masculino
• Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA
• Origen principalmente colónico (80%)

5. Melena
• Es la evacuación de heces negruzcas, pastosas y malolientes,
producto de la degradación de la flora bacteriana del colon y en la
mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto .
Hematoquecia
• Es la deposcición de sangre pura o heces sanguinolentas a veces
acompañada de coagulos.
Rectorragia o (proctorragia)
• Eliminación de sangre roja rutilante originada del recto o en el
conducto anal.

6. CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
Según el sitio de origen
Según visibilidad de la
causa
Según velocidad de
instauración de la
hemorragia
Angulo de
treitz
HDA
HDB
Hemorragia visible
Hemorragia oculta
Aguda
Cronica

7. Crónica:
pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
intermitente
• Moderada:
cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con
restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque
pueda necesitar varios días
• Masiva:
Se caracteriza por la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión
ortostática, y generalmente con una pérdida sanguínea superior al
30% del volumen total
Aguda:
hemorragia de menos de 3 días de duración

8. Patologia Orificial

9. DIAGNOSTICO
INTERROGATORIO
EXÁMEN FISICO
METODOS AUXILIARES
DE DIAGNOSTICO

11. La EDAD del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :
 La diverticulosis colónica.
 La angiodisplasia de colon.
 Colitis isquemica
 Polipos y cancer
Mientras que en pacientes jóvenes predomina:
 La patología anal.
 La enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pólipos

12. La anamnesis incluirá:
 Hábitos tóxicos,
 Consumo de medicaciones gastrolesivas o que puedan exacerbar la
hemorragia (AAS, AINES, anticoagulantes ),
 Enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas, episodios
hemorrágicos previos,
 Cambio de ritmo deposicional, dolor abdominal y pérdida peso.
 Forma de presentación de la hemorragia.
 Sintomas acompañantes.

13. La presencia de DOLOR ABDOMINAL acompañante:
 puede sugerir una etiología isquémica
 inflamatoria
Mientras que:
 los divertículos y
 la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
indolora.
EL DOLOR ANAL: suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o por
hemorroides.
Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de MOCO Y/O PUS (esputo rectal) junto con
deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria

14. La hemorragia acompañada de DIARREA sugiere:
 enfermedad inflamatoria intestinal
 Infección
Mientras que el ESTREÑIMIENTO puede asociarse a proceso
 Neoformativo
 Hemorroides.
La presencia de un CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL JUNTO A
RECTORRAGIAS deben hacer sospechar un proceso neoplásico,
sobre todo en pacientes mayores de 50 años.

15.  LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA A TENER EN CUENTA
SON:
 Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la
sangre eliminada.
 MELENA ,buscar historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos
ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta.
 Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la
defecación, sugieren patología orificial.
 PRURITO Y/O DOLOR ANAL, también sugieren patología orificial.
 Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado
general: neoplasia.

17.  Constantes: TA, FC, FR.
 Coloración cutáneo-mucosa.
 Estigmas de enfermedad hepática (arañas vasculares,
telangiectasias, ascitis...)
 Presencia de equímosis y/o petequias, que orienten a una
enfermedad hematológica de base.

18.  Estimación de las pérdidas:
 Modificación de los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca con los cambios posturales
(paso de decúbito a sedestación o bipedestación). Es conocida como hipotensión ortostatica.
Normal Hipotensión Ortostatica
• Ligero incremento del pulso
• Ligero incremento de presión
arterial diastólica
• Discreta disminución de la
presión arterial sistólica
• Disminución de la presión
arterial sistólica superior a 10
mm Hg
• Aumento de la frecuencia
cardíaca superior a 20 latidos
por minuto

19.  Buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y
confirmar la existencia de sangrado (rectorragia, melenas o
hematoquecia)
Ausencia no excluye diagnostico

21. ANOSCOPIA-RECTOSCOPIA: primera exploración a practicar en
pacientes con rectorragia, permite descartar
hemorroides y fisura anal como causa, así como otros procesos
en recto (neoplasia, úlcera, etc.).
RECTOSIGMOIDOSCOPIO flexible permite explorar el segmento
de intestino donde se localiza la mayor parte
de las enfermedades causantes de hemorragia baja.

22. COLONOSCOPÍA
 Constituye el método de elección diagnostica ya que
permite la visión directa, la toma de biopsias y
terapéutica.
 La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es
mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras
24 hs de la presentación. El porcentaje diagnostico
ronda ente el 72 y 86 %.
 Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado
clínico se haya estabilizado.

23. RADIOISÓTOPOS:
Puede detectar hemorragias con un débito tan bajo
como 0,5 mL/min.
La técnica más utilizada es la inyección
intravenosa de hematíes marcados con 99Tc. Su principal
ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h
después de su administración, por lo que permite detectar
hemorragias intermitentes.
Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del
abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el
tipo de lesión.

25. CAPSULA ENDOSCOPICA
 La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas dimensiones
que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de
imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico a
través de este.
(26 x 11 mm).
Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal

27. Manejo de la HDB – DETERMINAR LA
GRAVEDAD DEL SANGRADO
 Sangrado < 500 cc: no producen repercusión, salvo en anémicos y ancianos.
SANGRADO MAYOR
 Hipotensión ortostática: (caída PA > 10 mmHg respecto al decúbito y aumento FC en 10 x min = pérdida de 1 a
1,5 lt de sangre ( 10-20% del volumen sanguíneo). Indican inestabilidad hemodinámica.
 Palidez, sudoración fría, piel fría, relleno capilar pobre.
 Hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC > PA sistólica). Indica pérdida de 1.500-2.000 mL de
sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).
Con mayor sangrado
 Aturdimiento
 Náuseas
 Sed
 Oliguria

28. Prioridades ante una HDB son:
1. Valoración y control del estado hemodinámico
 cuantía del sangrado: PA, FC y perfusión periférica.
2. Estabilización hemodinámica:
Restaurar el volumen intravascular:
 Reposición de la volemia.
 Transfusión de sangre lo antes posible.
3. Localizar la fuente de hemorragia

29. Manejo inicial del paciente ESTABLE
 Hidratación
 Nada por boca
 EDA ***. SNG para descartar causa alta ?
 Análisis laboratoriales.
Medidas conservadoras: reposo del colon
 reposición del volumen
 la hemorragia se detiene en 80%.
 EDB
Pero en un 10% de la HDB no se llega al Dx.

30. Manejo inicial del Paciente Inestable
1. Ingreso a UTI
2. O2 nasal (edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias mayores).
3. Vía (periférica o central ?).
4. Sonda vesical . Si diuresis < 30 ml/h = inestabilidad.
5. SNG para descartar sangrado alto (en caso de melena).
 Estabilizar al paciente (sangre).
 EDB cuanto antes. Aún con sangrado activo.

31. Manejo inicial del Paciente Inestable
 Opción 2:
 Paciente Estable: COLONOSCOPIA
 Si EDB y EDA (-)
 Paciente inestable:
 angio TAC con vistas a un Tto endovascular o quirúrgico.
 Arteriografía
 Cirugía + endoscopia Per Op.

32. Tratamiento endoscópico
 Inyeccion de adrenalina.
 Coagulación
 Ligadura com bandas elásticas.
 Clips metálicos.

33. CUANDO VA A CIRUGÍA?
 Indicaciones:
 Hemorragia masiva
 Sangrado persistente que requiera > 4-6 unidades de sangre en 24 hs
 La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades

34. Que tipo de cirugía?
 Colectomia total con anastomosis ileo rectal. Sitio desconocido.
 Colectomías parciales según la ubicación de la lesión. Sitio conocido.
 Resecciones yeyuno ileales y anastomosis primaria. Sitio conocido.
 TRATAMIENTO DE ELECCION.
Colectomia total + ileostomía terminal. Sitio desconocido.

35. Tratamiento angiográfico
 Infusion de vasopresores.
 Tratar de embolizar la rama sangrante