JT. El facto humano en los accidentes de trabajo. Influencia del comportamiento humano en los accidentes ¿Por qué actuamos indebidamente? Miguel Ángel Figueroa. ICASEL
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- 3. Factor humano Comportamiento humano en los accidentes ¿Por qué actuamos indebidamente? Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? 1. Puesto de trabajo: F. Técnico + F. Humano + F. Entorno + F. Organizacional 3. Siniestralidad: Accidentes de trabajo + enfermedades profesionales + otras 2. La tecnología: disminuye la carga física / aumenta la carga mental 5. El error humano [eh] se integra en pocas ocasiones en la gestión de la empresa 4. Un accidente es el resultado de una sucesión de “n” causas s e s g o
- 4. Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Artículo 29. Obligaciones de los trabajadores en materia de prevención de riesgos. (L31/1995) 1. Corresponde a cada trabajador velar, según sus posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de prevención que en cada caso sean adoptadas, por su propia seguridad y salud en el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que pueda afectar su actividad profesional, a causa de sus actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con su formación y las instrucciones del empresario. 2. Los trabajadores, con arreglo a su formación y siguiendo las instrucciones del empresario, deberán en particular: 1.º Usar adecuadamente, de acuerdo con su naturaleza..... ..........
- 6. Error Humano [eh] Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Dos definiciones: Error como una desviación con relación a una norma (consenso, instrucciones, norma social o grupal,…). Error humano es el proceder o comportamiento de las personas, o sus efectos, que excede el nivel o límite de aceptabilidad en un sistema.
- 7. Error Humano [eh] Destacar el error humano como la causa principal de un accidente es la forma más barata, conveniente, rápida, imprudente, poco efectiva de pretender resolver un problema de seguridad en la gestión laboral ¿En la investigación de un AT se puede identificar como causa el eh? La integración de la prevención en la actividad de la empresa debiera de comenzar por simulación de escenarios de peligro y riesgo. Demanda permanente de rendimiento eficiente a los trabajadores Ingeniería Diseño Gerencia Cadena de mando Selección de personal Servicio de prevención … Trabajadores Proactividad en previsión de daños: Emergencias: Simulacros Accidente: S.Delta, Invest. AT,… Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? 1 2 3
- 9. Una insaciable necesidad de explicaciones Accidentes, incidentes, averías, interrupciones,... Cuando algo sucede, tratamos de descubrir la causa Cuando se conoce la causa, se intenta eliminarla Las causas representan las características socio-técnicas dominantes de la sociedad actual, La sociedad del riesgo. (U. Beck. 1986) Fallo organizacional Culturas de seguridad Acto del destino (naturaleza) Fallo tècnico Factor humano Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Hollnagel, E. 2013.
- 10. Modelos cognitivos generales de clasificación del error humano: Norman, Rasmussen, GEMS-Reason, Swain, E. Fijación,.. Rasmussen: nivel de experiencia de la persona (al realizar una actividad) Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Grado de control de conciencia: actos basados en Patrón de comportamiento (nivel de atención) Nivel de exigencia Errores Automatismos Poca atención. Alto nivel de experiencia y práctica. Actividades rutinarias. • Fijación de estereotipos. • Percepción errónea de la info. • Varabilidad motora. • Orientación errónea. Reglas Combinación de acciones basadas en automatismos. Interacción con el sistema (formación o experiencia). • Hábito. • Fijación de reglas. • Error en la selección. Conocimientos Tareas complejas. Nivel conceptual superior. Por recurrencia de errores se pasa a: reglas y automatismos. • Única información disponible. • “yo se que tengo razón”. • Focalización en un solo problema.
- 11. Modelos de Análisis del [eh] “Centrado en la persona”: Asunto de índole moral: Las malas cosas les ocurren a las malas personas (“Hipótesis del mundo justo”. Langer, 1975). Se aíslan los actos no seguros del contexto del sistema, personalizando (subj.). • Con frecuencia los trabajadores más experimentados cometen los peores errores. (AATT en electricidad). • Investigar incidentes produce información para una mejor evaluación de riesgos. • La cultura de informar (en evaluaciones de riesgos) da confianza: fijar el límite entre acciones intachables y acciones censurables. • Circunstancias similares derivan en errores similares. Contramedidas: Evitar la variabilidad en el comportamiento: • Formación. • Campañas dramáticas. • Medidas disciplinarias. • Otros métodos de trabajo. • Reproches. • Avergonzar. • ….. Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente?
- 12. Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? “Centrado en la persona” Dante Orlandella et James Reason. U. Manchester. Modelos de Análisis del [eh]
- 13. Fallos activos: actos inseguros realizados por personas con impacto directo y muy breve. Son difíciles de prever para evitarlos (Chernobyl). • Deslices. • Lapsus. • Errores. • Violaciones de procedimientos. • … Dos tipos de efectos adversos. • Se convierten en errores al forzar condiciones en un puesto de trabajo: presión de tiempo, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc… • Pueden generar grandes y duraderas debilidades en las defensas. Con simulaciones, análisis de escenarios, se pueden identificar y remediar antes de que ocurra un evento adverso: Gestión Proactiva del riesgo (dentro de la prevención). Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Fallos activos Condiciones latentes Condiciones latentes: Patologías inevitables del propio sistema (diseño, ingeniería, fabricante, redactores de procedimientos, gestores..). Decisiones estratégicas. Pueden estar dormidas durante años hasta que se combinan con fallos activos y provocar catástrofes, siniestros.
- 14. Causas El accidente de Chernóbil fue una combinación de 1. un mal diseño de la central nuclear, que además 2. no disponía de un recinto de contención, 3. .junto con los errores producidos por los operadores de la misma, dejando fuera de servicio voluntariamente varios sistemas de seguridad con el fin de realizar un experimento, en el marco de 4. un sistema en el que el entrenamiento era escaso, y en el que 5. no existía un organismo regulador independiente. La Unión Soviética no tenía un sistema independiente de inspección y evaluación de la seguridad de las instalaciones nucleares, es decir, un organismo regulador, como en los países occidentales. El diseño de un reactor del tipo RBMK no hubiera sido nunca autorizado en los países occidentales. De hecho, nunca se ha construido un reactor de este diseño fuera de la antigua Unión Soviética. Las prácticas operativas de los reactores soviéticos no eran homologables a las de los países occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca permitidas. Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? http://www.foronuclear.org/es/
- 15. Modelos de Análisis del [eh] “Centrado en el sistema”: se reconoce que los humanos son falibles. Los errores, se espera que ocurran y son consecuencias más que causas por factores adversos; son fallos del sistema. Como no se puede cambiar la naturaleza humana, se intenta cambiar las condiciones. El sistema se dota de límites: defensas, barreras y protecciones. Capa de ingeniería. Capa de personas: cirujanos, anestesistas, operadores sala de control C.N., controladores aéreos, coordinador de SST en obra, recursos preventivos, vigilantes de seguridad,… Capa de procedimientos y control administrativo Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente?
- 16. Gestión Proactiva del riesgo Existen factores que influyen de forma directa en la eficiencia de las personas en los lugares de trabajo A. (estabilidad laboral, competencias y experiencia, motivación, credibilidad, ergonomía,...), y acciones o inacciones de las personas que trabajan en los procesos B. (ingenieros, supervisores, mecánicos, operarios,...) que pueden tener un efecto adverso inmediato (errores o violaciones a los procedimientos). Dado que el azar juega un papel significativo en la creación de eventos adversos, la única solución gestionable es promover, en lo posible, un alto grado de resiliencia o resistencia intrínseca en las organizaciones a la aceptación del error. Todos los agentes de las áreas de SST somos los llamados a desarrollar con vehemencia, pasión y liderazgo un modelo sistemático para la gestión del error. Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente?
- 18. Resiliencia y gestión de seguridad La resiliencia es la capacidad intrínseca de un sistema para ajustar su funcionamiento antes de, durante o después de cambios y disturbios, para que pueda sostenerse operaciones bajo condiciones esperadas e inesperadas. Resiliencia “reactiva”: reacción cuando sucede algo. Resiliencia “proactiva”: Anticiparse a las situaciones críticas y disponer medidas. Pinchazo en un neumático de un coche / rueda de repuesto / ¿Sabemos cambiar la rueda? Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Una práctica de Resilience Engineering / Proactive Safety Management requiere que todos los niveles de la organización sean capaces de: • Responder ante situación real (regular y condiciones irregulares) en una manera efectiva y flexible. • Anticipar a largo plazo amenazas y oportunidades (potencial). • Aprender de eventos pasados (sucedidos), entiende qué sucedió y por qué • Monitorear desarrollos a corto plazo y amenazas (críticas); revisar el riesgo Hollnagel, E. 2013.
- 20. Niveles de cultura de la seguridad (Westrum) Influencia del comportamiento humano en los accidentes. ¿Por qué actuamos indebidamente? Generativo: Todos estamos involucrados. La seguridad es parte de nuestra propia imagen. Aceptación Responsabilidad Proactivo: Queremos adelantarnos a la situación real. Prevención activa. Permite ver resultados. Delegar Especializarse Cuantitativo: Calculamos las probabilidades según lo que fue mal la última vez. Racional Económico Reactivo: Estamos preocupados por la SST (¡pero no hacemos nada!). Administración Doble vínculo Patológico:¿ A quién le importa, siempre que no nos descubran (Administración SST), o que haya un accidente grave? "Laissez faire” L
- 22. g r a c i a s p o r s u a t e n c i ó n Referencias: Análisis del error humano. Fundación UPC. UPC. CERpIE Hollnagel, E.: 2013. Resilience engineering – Building a Culture of resilience Hollnagel, E.: Resilience engineering. http://erikhollnagel.com/ideas/resilience-engineering.html Machado, N.R. Fiabliidad humana en los sistemas de salud y seguridad laboral de las organizaciones. NTP 360: Fiabilidad humana: conceptos básico. NTP 377: Fiabilidad humana: métodos. NTP 415: Actos inseguros en el trabajo: guía de intervención.