Modelos y metodos investigacion accidentes une 62740 analisis causa raiz

1. ¿QUIÉN?
¿COMO? ¿QUÉ?
¿POR QUÉ?
¿DONDE?
Jose María Jiménez Sánchez.
jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es
CPRL. Sevilla
Modelo y métodos
de investigación de
eventos adversos:
La norma UNE-EN 62740
Análisis de Causa Raíz
Contenido:
¿QUIÉN?
¿COMO? ¿QUÉ?
¿PORQUÉ?
¿DONDE?
Jose María Jiménez Sánchez.
jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es CPRL. Sevilla
• Evolución de la causalidad de los accidentes.
• Importancia de los modelos de accidentes.
• Complejidad del sistema, personas,
organizaciones , -empresas-, tecnología..
• Modelos de accidentes: Instrumentales,
secuenciales, organizacionales, sistémicos…
• Métodos de investigación asociados a los
modelos de accidente.
El paradigma de la culpabilidad de la víctima
El trabajador como culpable de su propio accidente
El paradigma de la culpabilidad de la víctima
El trabajador como culpable de su propio accidente
La «impericia o insensatez» de trabajador «está detrás de
muchos accidentes laborales». Diario de Ávila, 09 julio 2015.
“proteger a quien no quiere protegerse y desecha el riesgo es
muy difícil”., …según el presidente del C. G. de la Arquitectura Técnica
……un sistema de simulación en 3D de accidentes laborales espera que
«facilite a la Justicia entender cuáles son las causas y haga
ver a los sindicatos y trabajadores que la insensatez del
trabajador tiene mucho que ver con su seguridad”……
ACCIDENTE CON ¿LÍNEA DE VIDA?

2. • .
Trabajador e 19 años fallecido en las obras de reparación
del palacio de Congresos de Marbella.
«el joven no estaba anclado, ya que de lo contrario no se hubiera caído».
El concejal de Obras.., en este
sentido apuntó que las obras
«cumplían en principio todas las
medidas de seguridad, tanto
individuales como colectivas»,
El concejal no obstante reconoció
que efectivamente existían en la
obra «tres líneas de protección» o de
vida, «pero muy separadas. entre
sí».
No obstante, la jefa provincial de laNo obstante, la jefa provincial de la
ITSS, admitiITSS, admitióó que la empresa tendrque la empresa tendráá
que instalarque instalar ««unas lunas lííneas de vida mneas de vida mááss
prpróóximas las unas a las otrasximas las unas a las otras parapara
que los trabajadores no tengan queque los trabajadores no tengan que
desenganchardesenganchar el cinturel cinturóón cuando sen cuando se
desplacendesplacen por la techumbre delpor la techumbre del
Palacio de CongresosPalacio de Congresos»»..
El alcalde de Llíria, ha asegurado se cumplían con las
medidas de seguridad, que los trabajadores
"estaban atados a la torre, llevaban casco y arnés"
y ha asegurado que "se ha comprobado, que
no ha habido
ningún problema
en cuanto a
seguridad”.
Utrera. 2007
1 fallecido
1 herido grave
“Por otro lado, otra de las hipótesis
barajadas en el lugar del siniestro,
es que la torre eléctrica podría
haber cedido, tras destensarse uno
de los cables que llegan al
candelabro, sin que su fuerza fuese
compensada por ningún tipo de
«vientos»
9
Informe Pierre Lorent para la Comisión Europea
1989.“Directiva obras temporales o móviles”)
“El 63 % de las causas básicas de los accidentes
mortales en construcción en la CE, tienen origen en
omisiones o decisiones generadas durante la etapas previas
al inicio de los trabajos”.
“LA SEGURIDAD NO ES ALGO QUE SE AÑADE,
SINO QUE FORMA PARTE ”
10
Causas de losCausas de los
accidentesaccidentes
mortales 2003mortales 2003--
20072007…….12.12
11
¿?
¿?
Eventos Adversos
en Sistemas
Sociotécnicos
integrados
Recomendaciones:
• A los armadores de los buques pesqueros,
• A los patrones y tripulantes.
• A la Dirección General de la Marina
Mercante.
• Al Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo.
• A los Centros de Formación marítima,
Sindicatos y Asociaciones Profesionales
Marítimas.
• A las Comunidades Autónomas.
• A la Inspección de Trabajo, a las Mutuas
de accidentes y Consultoras de
prevención de riesgos laborales.

3. ● Conceptualizan las características de los accidentes, la cual muestra la
relación entre causas y efectos. (Leveson, 2003).
● Explican por qué ocurren los accidentes.
Imponen patrones sobre los accidentes, queque influencianinfluencian
sobresobre cual(escual(es) es la) es la causa(scausa(s) a la que se debe un accidente, a
las medidas para prevenirlos,y a la evaluación del riesgo .
● El modelo actúa como filtro y tambifiltro y tambiéén como prejuicion como prejuicio al
considerar solamente ciertos eventos y condiciones. Expande el
análisis al forzar tener en cuenta determinados factores.
● Todos los modelos asumen que hay patrones comunespatrones comunes en los
accidentes y que no son simplemente eventos aleatorios.
● El analista puede no ser consciente de que está utilizando un
modelo, pero sin duda, un modelo del fenómeno siempre
formará parte del proceso (aunque sea de forma
subconsciente)
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
La vida real siempre es más complicada que los modelos que pueden hacerse de ella.
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
La vida real siempre es más complicada que los modelos que pueden hacerse de ella.
Cualquier proceso puede ser representado por mas de un modelo,…
“Todos los modelos están equivocados, pero algunos modelos son
útiles“ .
G. Box
Cuando los investigadores recopilan datos, buscan causas, e
imponen soluciones, lo hacen en relación con este patrón.
Por ejemplo, si el modelo de accidente dice que las acciones
erróneas del operador son las causas más frecuentes, el
enfoque apuntará a las acciones erróneas de los operadores.
Además, seguro que encontraran una o más de tales
causas porque "saben" que deben existir (de lo contrario,
el accidente no podría haber ocurrido, ¿no?) . Huang.2006.
-se encuentra lo que se busca-
Para algunos accidentes, un modelo
determinado puede ser muy precisos, para
otros menos…la causa real puede combinar
partes de diferentes modelos…..
“cualquier gestión de la
seguridad, tendrá las
debilidades del modelo de
seguridad que explota.
“Hollnagel,2008
FALLAS/DEFICIENCIAS
ORGANIZACIONALES
“FACTOR DEL TRABAJO”
FactorHumanoOrganizacioneS
El proceso de “administración, gestión o gerencia ” consta de los siguientes
funciones:
planearplanearplanearplanear ¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se quiere hacer ? .se quiere hacer ? .se quiere hacer ? .se quiere hacer ? . ¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se va a hacer?se va a hacer?se va a hacer?se va a hacer?
organizarorganizarorganizarorganizar ¿¿¿¿CCCCóóóómo se va a hacer?mo se va a hacer?mo se va a hacer?mo se va a hacer?
dirigirdirigirdirigirdirigir Hacer que se hagaHacer que se hagaHacer que se hagaHacer que se haga
Dar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisas
controlar /supervisarcontrolar /supervisarcontrolar /supervisarcontrolar /supervisar
¿¿¿¿CCCCóóóómo se realiza?mo se realiza?mo se realiza?mo se realiza?
Los accidentes se producen dentro de una empresa,
una conjunción de personas, máquinas y tecnología con
el objetivo de producir bienes y servicios, es decir una
ORGANIZACIÓN, y como tal, se deben examinar los
procesos básicos de cualquier organización
15¿ en donde suceden los accidentes?
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
Sistemas
lineales
Sistemas
aislados
Sistemas muy
interrelacionados
Sistemas
complejos
Industria
aeronáutica
Navegación
aérea
Industria de
automoción
Universidades
Industria
artesanal Centros de
investigación
Plantas de
energía
nuclear
ATC
riesgos laborales -
complejidad
Actividades
administrativas y
comerciales
Industrias
automatizadas
Industria
farmacéutica
Construcción
industrializada
basado en Hollnagel.2008
Fuente: ICSI Análisis en profundidad de los sucesos
Modelo departamental de PERROW
El modelo de accidente “normal”
C. Perrow
“Es la interacción de los múltiples fallos lo que
explica el accidente… lo que no esperamos es
que todas esas cosas sucedan a la vez.”
La causa del accidente reside en la complejidad
del sistema, en la naturaleza interactiva de los
fallos…
….. no en los fallos discretos que son esperables
y de los que nos precavemos mediante sistemas
de respaldo y de los que puede decirse …
para cada uno de los fallos, por si solo, es fútil
o trivial …. (EVALUABLE) ”
“Resulta imposible prever todas las posibles
eventualidades, -interacciones entre fallos-,
que se pueden producir en el funcionamiento
de un sistema tecnológico complejo”.
SIMPLICIDAD-COMPLEJIDAD / ESTABILIDAD-DINAMISMO INCERTIDUMBRE
¿ que es necesario para que suceda un accidente ?
“UN ACCIDENTE NO ES CAUSADO POR EVENTOS INUSUALES,
SINO POR LA COMBINACION INUSUAL DE EVENTOS USUALES”.
Un accidente grave/mortal, es la combinación en determinadas
proporciones de varios factores de riesgo, que evaluados
aisladamente, calificaríamos de riesgo tolerable/moderado

4. Airbus apunta a un error humano al cargar un
software como causa del accidente de Sevilla
Software & Complejidad
“la avería tuvo su origen en el programa informático ECU,
encargado de regular la potencia de los motores, que se quedarón
a la maxima potencia tras el despegue.
Al intentar quitarles la potencia, se quedaron en ralentí..”.
“Se dio la fatalidad en el aterrizaje de emergencia de chocar contra
un obstáculo, una línea de AT… “
“.análisis preliminares han mostrado que todos los restantes
sistemas del avión se comportaron con normalidad y no
han identificado ninguna otra anomalía durante el vuelo…”
En sistemas productivos avanzados, los accidentes no
son causados usualmente por máquinas que se
rompen o sistemas / instalaciones que fallan.
Son causados por personas que han hecho
cosas que no debían hacer y/ó han dejado
sin hacer aquellas cosas que ellos debieran
haber hecho.
El Factor Humano y Organizacional FHOS
“Errare humanum est”
“es más práctico, fácil y en gran medida eficaz, hacer el proceso
productivo más seguro que hacer los trabajadores más seguros”
Los errores están determinados y provocados por factores organizacionales.
El error humano,-acto inseguro-,
es una consecuencia, no una causa. J. Reason
¿ a quien le suceden los accidentes?
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
Las personas fallan. Los errores son esperables / previsibles
Error-Formación-Entrenamiento y PRL
Modelo SRK de Rasmussen. Fuente: ICSI Análisis en profundidad
de los sucesos y DOE: Accident and Operational Safety Analysis
suceso/tareas familiares.
comportamiento automatizado
adquirido por entrenamiento
Tasa error: 1:10,000
sucesos/tareas conocidas
Comportamiento basado en reglas conocidas
si X Y, si Y Z
Tasa error: 1:1,000
suceso/tareas imprevistos/inhabituales/desconocidas
razonamiento intenso: no existen reglas/rutinas disponibles
Tasa error: 1:2
No hay Formación en
PRL
sin Entrenamiento
¿información?
¿formación?
Capacitación
Adiestramiento
errores y accidentes: lapsus / despistes
Teclear 17236 <> 17326
Percibir F6 <> S6
¡Dale! por ¡Vale¡
ACCIDENTES TIPO : NORMALIZACIÓN DE LAS
VIOLACIONES OPERACIONALES (“COARTADA DE LA
PROHIBICIÓN”)
Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:
Desviación intencional de la “norma / manera que es la más
apropiada” para realizar una actividad (violations)
Transgresiones rutinarias (violaciones operaciones normalizadas)
INCIDENTE
EN EQUIPO
“PROTEGIDO
”
RECUPERACIÓN
MANUAL DEL
INCIDENTE
ACCIDENTE
GRAVE
“desviación” con respecto al funcionamiento normal,
siempre sin accidentes
Modelo GEMS de error humano de Reason
“Los errores, -Actos Inseguros- son una consecuencia
de las situaciones en las que se encontraban las personas que
los cometieron”. -tomar Síntomas por Causas-
“la causalidad adecuada y eficiente del accidente, no se encuentra en la
posición inadecuada del obrero respecto de la máquina,
-que penetró en una zona de máximo peligro
salvando la estructura metálica de protección de la zona,
además de estar en posesión de la Cartilla de Seguridad
que le indicaba que sólo debería realizar las reparaciones autorizadas
en las máquinas una vez que éstas estuviesen paradas-
sino en el deficiente funcionamiento del skip o cazo;
en la necesidad que había de desatascar las compuertas,
golpeándolas desde el interior;
en la habitualidad de este cometido realizado por el operario;
en el consentimiento que debía tener la empresa a través de sus
mandos intermedios; y por ello en la tolerancia
que implícitamente se mostraba sobre la actuación “
AP Zamora, rec. 247/97 . Accidente en planta de hormigón que
funcionaba automáticamente mediante ordenador
AAAA ERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANO ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEBBBB

5. Los errores, -Actos Inseguros- son una consecuencia
de las situaciones en las que se encontraban las personas que
los cometieron. -tomar Síntomas por Causas-
“la causalidad adecuada y eficiente del accidente, no se encuentra en la
posición inadecuada del obrero respecto de la máquina,
-que penetró en una zona de máximo peligro
salvando la estructura metálica de protección de la zona,
además de estar en posesión de la Cartilla de Seguridad
que le indicaba que sólo debería realizar las reparaciones autorizadas
en las máquinas una vez que éstas estuviesen paradas-
sino en el deficiente funcionamiento del skip o cazo;
en la necesidad que había de desatascar las compuertas,
golpeándolas desde el interior;
en la habitualidad de este cometido realizado por el operario;
en el consentimiento que debía tener la empresa a través de sus
mandos intermedios; y por ello en la tolerancia
que implícitamente se mostraba sobre la actuación “
AP Zamora, rec. 247/97 . Accidente en planta de hormigón que
funcionaba automáticamente mediante ordenador
habitualidad
ERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIÓÓÓÓNNNN ERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANO ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTE
A B, (A) (B), algo no es A y (A) a la vez
“No hay efecto sin causa que lo produzca”
CAUSALIDAD / MODELOS DE ACCIDENTES
Las empresas , como sistemas sociales, son “sistema
complejos”: se producen fenómenos deterministas, pero también
sucesos indeterminados o impredecibles, no proporcionales . Ejem.
Efecto Mariposa - Bolsas, Internet…
“LEY” DE LAS CONSECUENCIAS NO INTENCIONALES (Merton)”.
La acción social no es causal, sino recursiva, por eso suele
terminar en algo que se desvía de los planes originales…..
En los procesos sociales, B no se desprende de A.
“De ahí que sea necesario desprenderse por completo de la idea
de que la causalidad es una categoría de la acción social.”
Ejemplos: el ahorrador que retira su dinero de un banco; alguien
que grita “fuego/ tira un petardo” en una discoteca abarrotada,
“las revoluciones se saben como comienzan pero no como acaban”.
Las personas son “duales”: emocionales y racionales a la vez,
ineficientes y completamente eficientes…una cosa y su contrario
(analogía p. incertidumbre onda/partícula)
Criterios de causalidad
(Criterios de Bradford Hill, 1965)
ESTADISTICAS
Y CAUSALIDAD
1 Asociación estadística
2. Relación dosis respuesta,
3. Secuencia temporal
4. Razonamiento por
analogía,
5. Especificidad,
6. Experimentación,
7. Constancia o consistencia,
8. Plausibilidad
9. Coherencia,
¿?
Mentiras estadisticas
Falsas inferencias causales .
El alcohol está presente en el 33% de los accidentes
de máquinas/vehículos.. .. un 67% han sido
causados por personas sobrias. . es más
peligroso conducir sobrio .. mejor ebrio…
POR SI SOLAS,
LAS CORRELACIONES
ESTADÍSTICAS, NONO
SON RELACIONES
CAUSAS - EFECTOS
Las estadísticas muestran que casi todos los accidentes suceden en PYMES…
¿Significa esto que las PYMES son muy peligrosas???
NO. La gran mayoría de los trabajadores, trabajan en PYMES
Una descripción de un suceso / hecho
NO es nunca una explicación del suceso / hecho.
confundir el ¿Qué? y ¿Cómo? sucede, con el ¿Por qué? sucede
II. MODELOS DE ACCIDENTE
“INSTRUMENTALES”
¿Qué, cómo sucedió ?“
Modelo y métodos de investigación de accidentes:
La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz
TIEMPO-FASES DE LA INVESTIGACIÓN
¿COMO?
¿QUÉ?
¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
MÉTODOS / MODELOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
métodos “instrumentales”
¿qué? , ¿cómo? ha pasado
MÉTODO ANÁLISIS / CONTROL DE CAMBIOS
Puesto que ha sucedido un accidente,
es forzoso, es necesario que se haya producido un cambio ,
variación o hecho excepcional, anormal o distinto con
respecto al funcionamiento normal y cotidiano de la
empresa, ya que si todo hubiese permanecido igual, la
marcha de la empresa habría seguido como siempre, es decir
produciendo bienes y servicios sin accidentes.
“principio cero”
o regla básica
de la
investigación de
accidentes

6. GUIA OBSERVACION ARBOL DE CAUSAS. SRT ARGENTINA
Fuente Wikipedia France
3CA Control Change Cause Analysis
métodos “instrumentales”
¿qué? , ¿cómo? ha pasado
MÉTODO ANÁLISIS / CONTROL DE CAMBIOS
www.nri.eu.com
¿QUÉ? Y ¿CÓMO? SUCEDIÓ
LINEAS DE TIEMPO- LINEAS ACTORES -TIEMPO
LINEAS DE TIEMPO – EVENTOS-ACTORES
¿qué? , ¿cómo? ha sucedido…STEP-MES
Fuente: Metodología y Técnicas
Analíticas para la Investigación de
Accidente de Trabajo. IRSST-FAB
EFCA+ Events and Conditional
Factors Analysis
métodos “instrumentales”
¿qué? , ¿cómo? ha pasado
MÉTODO EVENTOS FACTORES CAUSALES-STEP-MES
www.nri.eu.com
modelos “instrumentales”
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
“Medios físicos y/o no-físicos, planificados para prevenir,
controlar o mitigar eventos no deseados” (Sklet, 2006)
modelo
multicausalidad
de causas
Fuente: UNE 62740
“Un evento no deseado se produce cuando las barreras
han desaparecido, han fallado o son ineficaces”

7. métodos “instrumentales”
ANÁLISIS DE BARRERAS
Fuente: UNE 62740
los incidentes ocurren cuando las barreras fallan
DEFENSAS “DF”.Una protección inadecuada de los trabajadores.Describen la defensa
del sistema, su efectividad y como actúan para prevenir el accidente.
Las Defensas están diseñadas para servir cuatro funciones básicas:
(1er Nivel de Defensa) Detección/Aviso/Control/Recuperación.
(2do Nivel de Defensa) Protección/Contención/Escape/Rescate.
(3er Nivel de Defensa) Concienzación de las Personas.
(4to Nivel de Defensa) Uso de Equipos de
Protección Personal/ Colectivos
Fallas causados por FTG Conducen a:
1er Nivel de Defensa: Sistemas
de detección y alarmas no usados,
inadecuados, no disponibles…,
2do Nivel de Defensa: planes de
emergencias y evacuación no disponibles / no utilizados adecuadamente,
3er Nivel de Defensa: indisponibilidad de sistemas de parada segura, inadecuados /
no se usan, capacitación inadecuada…
4to Nivel de Defensa: Indisponibilidad de EPP /uso inadecuado, contención insuficiente
método TRIPODE. FACTOR BÁSICO DE RIESGO
Man–Technology–Organization
MÉTODOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
III. *METODOS* DE ACCIDENTES
Modelo y métodos de investigación de accidentes:
La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz
Adaptado por el autor a la NTP 924 Causas de Accidentes: Clasificación y codificación
• No se parte de una lista predefinida de causas (modelo) sino
que permite crear una realidad para cada caso.
• Las causas y efectos son parte de una sucesión infinita de
causas.Un efecto existe sólo si sus causas se dan en el mismo
espacio, al mismo tiempo.
• Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de “ Acciones y
Condiciones”.
• Exigentes en la sintaxis.. Un sustantivo, un verbo en presente..
• Se considera al método “Por qué- Porque” (Why- Because) como
riguroso, por la utilización de “contrastes de hipótesis”
• ( si (A) entonces no (B), si (B) entonces (Ai).. de A1…An.
ANÁLISIS
CAUSA -
EFECTO
Diagrama Causa – Efecto desarrollado con RealityCharting V.7.5 ™
Apollo, TapRoot, Sologic, TopSep Kelvin, Proact…
“paquetes” comerciales muy contrastados por años de uso..
¿¿?? Fumar
produce cáncer de
pulmón….
¿¿??? El
confinamiento de
gases provoca
explosiones…..
¿¿??Escaleras sin
tacos de goma
provocan caídas…

8. Arbol de Causas
daño: quemadura química
en ojos
conjunto -bomba
sin pantalla/
manguitos de
protección
EPIs no
adecuados
Fuga de corrosivo
a presión
quema
dura
en ojos
-1. Son las 2 de la tarde. -2. Acaba de llover. -3. Entrada a la instalación.-4.
Acera obstruida. -5. Frena enérgicamente. -6. Suelo mojado.-7. Moto
resbala. -8. Motorista cae.-9. Velocidad elevada. -10. Curva a 90º.-11.
Cajas en el suelo. -12. La carga se cae. -13. Carga no sujeta.-14. Frenos
gastados. -15. Calle inclinada. -16. Carga pesada.-17. Heridas en muñeca y
mano. -18. Barrera levantada.
¿¿ CAUSA –RAÍZ ??
Tiempo +
IV. MODELOS DE ACCIDENTE
Modelo y métodos de investigación de accidentes:
La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz
¿POR QUÉ SUCEDIÓ?
MODELOS DE ACCIDENTE Y PRL
-ESTÁTICO, SECUENCIAL …
MISMA ENTRADA -MISMA RESPUESTA
LÓGICA CAUSA / EFECTO CLÁSICA
-
VARIABILIDAD , DINAMICO…
APRENDIZAJE, ADAPTACIÓN
OPTIMIZACIÓN (etto).
MISMA ENTRADA
DISTINTA RESPUESTA
PROPIEDADES EMERGENTES
(DE RESULTADO):
PRODUCTIVIDAD
CONFIABILIDAD
CALIDAD DISPONIBILIDAD
SEGURIDAD
MODELOS DE ACCIDENTE Y PRL
PROPIEDADES EMERGENTES
(DE RESULTADO):
PRODUCTIVIDAD
FIABILIDAD
CALIDAD DISPONIBILIDAD
SEGURIDAD
planearplanearplanearplanear
organizarorganizarorganizarorganizar
dirigirdirigirdirigirdirigir
controlarcontrolarcontrolarcontrolar
/supervisar/supervisar/supervisar/supervisar
Modelos secuenciales
Accidente = Secuencia de eventos ordenados, tales
como fallos o de humanos y/ó máquinas.
E.j. árboles de fallo, árboles de eventos
Foco: operador –falla de componentes /equipos
● Modelos epidemiológicos
(organizacionales)
Accidente = Símil a como se disemina una
enfermedad: combinación de fallos y
condiciones latentes las cuales provocan la
degradación de las barreras y defensas
E.j. Modelos derivados del Queso Suizo
Foco: falta /debilidad de barreras, error como efecto
Modelos sistémicos
Accidente = propiedad que emerge como
resultado de interacciones complejas y de
inesperada combinación de acciones
“normales”, a partir de la variabilidad en el
desempeño de un sistema cognitivo conjunto, .E.j.
FRAM, STAMP, TOPAZ
MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD
basado en Hollnagel.2002
Foco: pérdida de funciones de
control del sistema

9. U.S. ARMY COMBAT READINESS CENTERU.S. ARMY COMBAT READINESS CENTER
ModeloModelo dede causalidadcausalidad dede
accidenteaccidente de Heinrichde Heinrich
Lesiones
Accidente
Acto inseguro
O
Condición
Inseguro
Fallo
De la
Persona
Sociales
Medio ambiente
Y la ascendencia
Los errores de las personas
Estrategia: (name, blame&shame) nombrar, culpar, avengonzar
La secuencia de la Acción Correctiva (Las tres“E”s – en
Inglés), Ingeniería: (Engineering) Educación
(Education), Disciplina (Enforcement MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES
Una ampliación del modelo de Heinrich fue el modelo de Bird,
del“dominó modificado”- o “control total de pérdidas”,
ILCI. ( años 70s) que tendrá un gran impacto, que llega hasta hoy
día .
CAUSA INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente
antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se
clasifican en actos / condiciones subestándares (anter. “inseguros” )
CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; Explican por qué se cometen actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándareres o
inseguras..Resolución 1401 / 2007. Colombia SCAT . Análisis Sistemático de Causas. DNV veritas
métodos y MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES
LA EVOLUCION: BSCAT
(ambos métodos forman parte de
“sistemas integrados de gestion”)
Técnica de análisis sistemático de causas
(tasc, scat, DNV veritas),
Seven Avenues (modelo siete vías): La lesión es llamada
RESULTADO, se emplea PERCANCE/CONTRATIEMPO/DESVIACIÓN
por Accidente, ERROR OPERATIVO en vez de Acción/Condición
Insegura. Se focaliza en la “GESTIÓN” DE LA EMPRESA
EVOLUCION: MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES
EVOLUCION:
MODELOS
SECUENCIALES
DE
ACCIDENTES

10. Proceso de investigación de accidentes laborales,
en la Asociación Chilena de Seguridad
• “Premisas de calidad, seguridad y salud ocupacional
• aplicables a la investigación de accidentes:
• 1 7. “Las 7 enfermedades mortales de la gerencia”. W. Edwards
Deming: Culpar a los trabajadores que solamente son responsables del
15% de los errores, mientras el sistema deseado por los gerentes es
responsable del 85% de las consecuencias indeseadas, ya que la
mayoría de las causas de baja calidad y productividad corresponden
al sistema y por tanto están fuera del control de los trabajadores)
• 2. “Es errónea la tendencia a echar la culpa a los trabajadores. Su
cuota de responsabilidad nunca debe sobrepasar el 20%”.
• (Joseph Juran).
• 3. “Por lo menos el 80% de todos los defectos, son problemas que sólo
la administración puede resolver, porque están, en realidad, fuera del
control del trabajador”.
• C Philip Crosby
• Culpar a la fuerza laboral de una mala calidad
• Es nada menos que hacerla responsable de los
• errores de la administración
EL ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
Modelo de Reason (modelo de queso suizo).UNE 62740
Se basa en la premisa de que los elementos básicos necesarios para
el funcionamiento correcto de cualquier sistema productivo son:
• las decisiones apropiadas de la dirección corporativa / planta;
• las actividades de gestión de la línea, la formación de operación y
mantenimiento, etc.;
• equipos fiables y aptos para el uso; • personal motivado;
• integración de los elementos humanos y mecánicos;
• protección contra riesgos previsibles.
Hay inevitablemente debilidades en estos elementos o
“fallos latentes.”
Las deficiencias en los elementos del sistema productivo se
representan como agujeros en rebanadas de queso suizo.
Se producirá un evento adverso cuando todas las
debilidades individuales se alinean
modelos “ORGANIZACIONALES” de accidente
MODELOS “EPIDEMIOLÓGICOS”
ERROR Y ACCIDENTE EN REFINERIA
FUENTE: CSB
TAREA: SUSTITUCIÓN DE UNA SECCIÓN
DE TUBERÍA CORROÍDA Y
SEMIOBSTRUIDA, ENTRE DOS VÁLVULAS
Y A 112 PIES DE ALTURA, ESTANDO
OPERANDO EL EQUIPO.
• CUATRO OPERARIOS FALLECIDOS
Repentinamente, una burbuja de gas que
arrastró un gran chorro de nafta, salió
disparado de la tubería abierta, rociando a los
trabajadores, encendiéndose la nafta por
contacto con la superficie caliente del
fraccionador, más de 500 ºF, radiándolos en
llamas fatalmente.
PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR
La investigación mostró que un Jefe de mantenimiento
decidió trabajar con el equipo operando, confiando en el
estado de las válvulas.
El colapso de tubería/válvulas por corrosión se debía
a que un desalinizador de crudo previo, estaba
operando muy por encima de sus límites de diseño y con
crudos con altos contenidos en agua.
La Gerencia, por razones de mercado, decidió cambiar
de tipo de crudo y procesar crudos procedentes de
zonas con mayor contenido en agua salobre.
Los cambios en los
procesos no
modificaron la gestió
del mantenimiento
PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR Incident Cause Analysis Method
FUENTE:
CODELCO
CHILE
Fallas o Condiciones Latentes, Fallas Activas
T
R
I
P
O
D
B
E
T
A
Agrega un elemento esencial ”Fallos de Tipo General (FTG)”
,-fallos latentes- (causa subyacente/causa raíz), no apreciables a
primera vista, las cuales permiten / generan precondiciones y
éstas los los fallos activos (actos /condiciones inseguras)
Fallos Activos :
“la gota
que colma
el vaso”

11. T
R
I
P
O
D
B
E
T
A
TRIPOD BETA, agrega un elemento esencial ”Fallos de Tipo General (FTG)” que
identifican fallos latentes, no apreciables a primera vista, las cuales permiten / generan las
precondiciones (que al ser eliminados, -Tripod Delta- alejan la posibilidad de la ocurrencia del
accidente) ¿se identificaron FTG presentes antes del accidente ?
METAS EN CONFLICTOS “IG” (Objetivos incompatibles).
Personas / organizaciones persiguen varias metas y muchas veces algunas
entran en conflictos o contradicciones. Estos conflictos no siempre pueden ser
evitados, deben ser reconocidos y tener en cuenta sus probables
consecuencias en materia de seguridad.
• Los conflictos de as metas pueden crear fallos latentes que pueden interactuar con
alguna circunstancia que puede conllevar a un accidente. Las metas en conflicto
son un problema cuando la gerencia no provee una guía sobre las
prioridades….
Causados por:
• Prioridades de producción, “... hacerlo a cualquier precio...”,
• Prioridades financieras, • Prioridades sociales,• Prioridades individuales…..
Conducen a:
• Precipitación o acortamiento de un procedimiento,
• Relajamiento de la ejecución de procedimientos,
• Sobrepresiones al personal,
• Operar en condiciones desconocidas
• Supresión de información de amenazas potenciales
Dos fallecidos y dos heridos en el Calderón cuando
desmontaban el escenario de los Rolling.
Los trabajadores, , llevaban casco y
estaban sujetos con un arnés de
seguridad a la estructura tenían que
liberar la viga adyacente…
Esas vigas se unían a los pilares
mediante bulones que sujetaban la
estructura.
..por error, los operarios soltaron los
bulones equivocados y la viga en la que
se encontraban se fue al suelo. "Ha sido
una confusión en el desmontaje”
“la estructura es una especie de puzzle que hay que desmontar en
orden y con cuidado, de modo que si quitas una pieza que no debías,
se desploma,".
"Es imposible que una estructura tan grande sea retirado en 48 horas
como exige la empresa. Eso obliga a ritmos de trabajo muy fuertes”.
“hay un desbarajuste de empresas trabajando en el
mismo sitio.
PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR
TRIPOD BETA
UNE 62740
MÉTODOS
ORGANIZACIONALES
Tubos de fluido
térmico a alta tª
Trabajador
Quemaduras
Aislamiento
Aislamiento eliminado
y no repuesto
Reparación deficiente
Inspecciones no realizadasGestión del
Mantenimiento
deficiente
Guantes inadecuados
Guantes no suministrados
Sin stok guantes alt tª
Fluido Térmico sobrecalentado
Tuberias para tª normal
Fallo
fuente
calor
principal
¿cómo
sucedió?
¿qué sucedió?
¿por qué sucedió?
EPI
¿por qué sucedió?
control
defensa
EL ACCIDENTE ORGANIZACIONAL
MORT UNE 62740
MÉTODOS ORGANIZACIONALES
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Resonancia funcionalResonancia funcional como modelo sistcomo modelo sistéémicomico
de accidente. FRAMde accidente. FRAM
Variabilidad de la
actuación humana
Incapacidad
Optimización local(ETTO)
Manteniento..
..
Diseño
inadecuado
Cultura preventiva
indadecuada
Barreras
deterioradas
o
inexistentes
Instrucciones poco claras…….
…
Condiciones
inadadecuada
FRAMFRAM

12. EL ACCIDENTE SISTÉMICO
STAMP UNE 62740
MÉTODOS ORGANIZACIONALES
La seguridad es una propiedad emergente que surge cuando los
componentes del sistema interactúan entre sí dentro de un entorno
más grande.
Trata los accidentes como un problema de control
(frente a un problema de error)
´ El sistema es regulado por un conjunto de restricciones de seguridad
relacionados con el comportamiento de los componentes del sistema.
Los accidentes se producen cuando las interacciones violan esas
limitaciones (y/o falta de las restricciones apropiadas en las
interacciones) o..
La estructura de control se degrada con el tiempo de evolución
ó..
Acciones de control mal coordinados entre varios controladores
ó…
EL ACCIDENTE SISTÉMICO
ACCIMAP UNE 62740
MÉTODOS ORGANIZACIONALES
Fuente: UNE 62740
Preguntas
Jose María Jiménez Sánchez.
jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es