Epidemiología, etiopatogenia y exploración de la enfermedad

Epidemiología, Etiopatogenia y
exploración clínica de la enfermedad
articular degenerativa.
MC Juan Ignacio Reyes Torres.
Algología INCan

Coordinador. Dr. Alfredo Covarrubias Gómez
Algología INCMNSZ

Sepriembre 2011

Enfermedad Articular Degenerativa (EAD).

Enfermedad dinámica caracterizada por cambios
en el metabolismo del cartílago que culmina en
degradación de la matriz
Radiológicamente: presencia de osteofitos,
disminución del espacio articular, esclerosis
subcondral y deformidad.
Clínicamente: presencia de datos clínicos de
dolor y limitación de la función articular en una ó
mas articulaciones, sin relación a patología
traumática ó “inmunológica”.
EAD ≈ Osteoartritis degenerativa ≈ Osteoartrosis.

Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern
Med 2000;133(8):635–46.

Prevalencia

Relacionada a la cantidad de
articulaciones reportdadas.
En pacientes mayores a 45 la
prevalencia americana de OA es de 20%.

Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis
Rheum 2008;58(1):26–35.

Factores de Riesgo

Multifactorial.
Trauma repetitivo
Edad mayor a 50 años
Sexo femenino 4.2:1
Asiático
Dieta e hipovitaminosis C.
Obesidad

Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum
1998;41(8):1343–55.

En Síntesis

Sarcopenia
Sexo femenino
Aumento masa grasa
Raza
< Actividad Obesidad
< Propiocepción Nutrición
Osteoartritis (OA) Laxitud articular ocupación

Obesidad Strees Oxidativo
Alt estructural osea
Trauma articular
Degeneracion
Alt. anatomicas meniscal

® JIRT
Aigner T, Zhu Y, Chansky HH, et al. Reexpression of type IIA procollagen by adult articular chondrocytes in osteoarthritic
cartilage. Arthritis Rheum 1999; 42(7):1443–50.

Fisiopatología de OA

< Formación >degradación condral

Citocinas y F. Crecimiento.

Colagena tipo IIA (fetal)

Inflamación y catabolismo.

IL 1, 6, 7 y 8, TNF.

Metaloproteasas, agrecanasas.

Inhibicion condrogénica.

Muerte del condrocito.

Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386

Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386
Mohammed M..Aggrecan and Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Serum and Synovial Fluid of Patients with Knee
Osteoarthritis. HSSJ (2010) 6: 171–176

Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991

Criterios Radiológicos

Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991

Diagnósticando OA Rodilla
Clínicos:
Mayor de 50 años
Rigidez matinal de menos de 30 minutos
Crepitaciones óseas
Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)
Engrosamiento óseo de la rodilla sin aumento de temperatura local al tocar

La presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y
una especificidad de 69%

Usando clínica y radiología:
Dolor en la rodilla más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes:
Edad mayor de 50 años
Rigidez menor de 30 minutos
Crujido articular

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% y especificidad de 86%

Altman R, Asch E, Bloch D et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-1049.

Diagnosticando OA de Cadera
Basado en elementos clínicos y la eritrosedimentación (VHS), se
podría tener una sensibilidad de 86% con una especificidad de
75%.
Al incluir la radiología, la presencia de dolor en la cadera más al
menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una sensibilidad de
89% con una especificidad de 91%:
VHS < a 20 mm/hora
Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares)
Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial o medial)

Altman, R, Alarcón G, Appelrouth D, et al: The American Collage of Rheumatology criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505-14.

EXPLORACIÓN ARTICULAR

Surós, Semiología Médica, 3 Ed, Trillas, Exploracion musculoesquelética
Nihuss, Oesler, Exploracion articular y rehabilitación físifa, Manual Moderno 4 Ed,

SEMIOLOGÍA ARTICULAR
Se reduce el dolor con medicamentos, masaje o la aplicación de calor
Cuál es la articulación que duele?
Durante cuánto tiempo se ha tenido el dolor
Se siente dolor a uno o a ambos lados
Comenzó siendo un dolor repentino y severo o lento y leve
Es un dolor constante o intermitente
Qué factor provocó el dolor
Se ha lesionado la articulación?
Ha tenido alguna enfermedad o fiebre
Empeora o mejora el dolor al mover la articulación?
Tiene posiciones en las que se siente más comodidad
Se presenta algún entumecimiento
Puede doblar y enderezar la articulación

Se presenta rigidez en la mañana
Qué hace mejorar la rigidez?


Tipos de articulaciones

Tipo de Grado de Ejemplo
articulación movimiento
Sinovial Total Rodilla
hombro
dedos
Cartilaginoso Ligero Cuerpos
vertebrales
Fibroso inmóvil Suturas
craneales

Articulaciones cartilaginosas

Poco movimiento

Vertebras, sínfisis púbica

Separadas por discos fibrocartilaginosos

En el centro: núcleo pulposo

Absorbe choques entre superficies óseas


Articulaciones fibrosas

Huesos unidos por tejido fibroso o cartilago

Suturas craneales

Movimiento no resulta apreciable


Articulaciones sinoviales

Los huesos no se tocan

Movimiento libre

Huesos revestidos por cartílago articular y
separados por cavidad sinovial


Cont..

La membrana sinovial tapiza la cavidad
sinovial y secreta liquido lubricante
viscoso, liquido sinovial

Alrededor de la membrana existe una
capsula articular fibrosa, reforzada por
ligamentos


Tipos de articulaciones sinoviales

Esferoidal

Bisagra

Condilea


Articulación esferoidal

Forma: superficie convexa dentro de una
cavidad concava

Movimiento: rotatorio muy amplio. Flexion,
extension, abduccion aduccion,
circunduccion

Ejemplo: hombro cadera


Articulaciones en bisagra

forma: llana, planar

Movimiento: en un solo plano: flexion,
extension

Ejemplo: interfalangicas de la mano y del
pie, codo


Articulacion condilea

Forma de articulacion: convexa o concava

Movimiento: el movimiento de las dos
superficies no resulta disociable

Ejemplo: rodilla, articulacion
temporomandibular


Movimiento Articular

Tipos de movimiento articular
Flexion
Extension
hiperextension
Abduccion
Aduccion
Rotacion
Circunduccion


Amplitud de movimiento

Medida del arco que representa el grado
máximo de libertad de una articulación.
Ejemplo:
Exploración cervical: Flexión normal 40
grados. Extensión normal 75 grados. Rotación
derecha normal 50 grados. Rotación izquierda
normal 50 grados. Lateralidad derecha normal
30-45 grados. Lateralidad izquierda normal
30-45 grados.

Exploración física de articulaciones

Examinar simetria de articulaciones
Traumatismo
Atrtritis
Gota
Deformidades articulares o mala
alineacion de huesos
Palpacion de tejidos circundantes
Nodulos subcutaneos: artritis reumatoide
Derrame en traumatismo


Registrar crepitacion o crujido durante el
movimiento
Crepitacion en artrosis o vainas tendinosas
inflamadas
Examen de arco de movimiento y
maniobras
Movimientos pasivos y activos
Limitaciones en movilidad
Inestabilidad (laxitud ligamentaria)
Anquilosis


Valorar fuerza muscular
Valorar signos de inflamacion y artritis
Tumefaccion
Membrana sinovial abombada; sinovitis
Derrame de liquido sinovial
Tumefaccion de bolsas, tendones, vainas
tendinosas
Calor
Dolor
Eritema


Columna vertebral

Al explorarla hay que reconocer:
Curvaturas concavas (lordosis): cervical y
lumbar
Curvaturas convexas (cifosis): toracica y
sacrococcigea


Reconocer referencias al explorar
paciente por atrás:
Apofisis espinosas, mas destacadas en C7 y
T1
Musculos paravertebrales a cada lado de la
linea media
Escapulas
Crestas iliacas
Espinas iliacas posterosuperiores, marcadas
por depresiones cutaneas


Componentes a estudiar

Estructuras oseas
Articulaciones
Grupos musculares
Exploracion fisica
Inspeccion
Palpacion
Arco de movimiento y maniobras


Estructuras Oseas

24 vertebras
Cuerpo vertebral: soporta el peso
Arco vertebral posterior: cierra medula espinal
Apofisis espinosas y transversas
Apofisis articulares
Orificio vertebral: medula
Orificio intervertebral: raices
Orificio transversario: arteria vertebral


Articulaciones

Articulaciones cartilaginosas entre
cuerpos vertebrales y entre apofisis
articulares
Discos intervertebrales
Entre cuerpos vertebrales
Nucleo central blando y mucoso (nucleo
pulposo)
Rodeado por anillo fibroso
Permiten que la columna se curve, flexione y
doble


Grupos musculares

Trapecio y dorsal ancho: capa muscular
externa
2 capas internas
Capa que se inserta en cabeza, cuello y
apofisis espinosas
Capa de musculos intrisnecos entre las
vertebras
Los que se insertan en cara anterior de
vertebras (psoas), contribuyen a flexion


Tecnicas de exploracion - Inspeccion

Postura del paciente
Cuello y tronco
Cabeza
Facilidad de marcha
Rigidez de cuello: artritis, distension
muscular
Desviacion lateral y rotacion de cabeza:
torticolis (contraccion de ECM)


Inspección posterior

Columna vertebral erecta de C7 a
hendidura glutea
Alineamiento de los hombros, las cretas
iliaccas y los surcos intergluteos
Escoliosis: curvatora lateral, discrepancia en
altura de hombros
Deformidad sprengel: elevacion de la
escapula (defectos en articulacion y
musculatura)


Discrepancia en altura de crestas iliacas o
inclinacion pelvica: discrepancia en la
longitud de miembros inferiores
Escoliosis
Abduccion y aduccion de cadera
Hernias de discos lumbares
Mechones de pelo, lipomas: espina bifida
Manchas de café con leche, papilomas
cutaneos, tumores fibrosos:
neurofibromatosis


ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS

 Los seis movimientos de la cintura
escapular son:
 Flexión
 Extensión
 Abducción
 Aducción
 Rotación interna
 Externa.


Técnicas para explorar el
hombro
 ESTRUCTURA:
Articulación
acromioclavicular

 TECNICA:
Palpe y compare la
tumefacción o el dolor en
las 2 articulaciones.
Aproxime el miembro sup del
px hacia el torax; a veces
se habla de Prueba
cruzada.


 ESTRUCTURA:
Bolsa subacromial y
subdeltoidea

 TECNICA:
Extienda pasivamente el hombro,
levantando el codo hacia
atrás. De esta manera se
expone la bolsa situada
delante del acromion.
Palpe cuidadosamente as bolsas
subacromial y subdeltoidea.


 ESTRUCTURA:
Rotación total del hombro

 TECNICA:
Pida al px que se toque la
escápala del lado
contrarioPba de raspado de
Apley

Mide la Mide la aduccion
abduccion y la y la rotacion
rotacion externa interna


 ESTRUCTURA:
Manguito de los rotadores

 TECNICA:
Con el brazo del px colgando a
un lado, palpe los 3 musc:
 Supraespnoso: directamente
bajo el acromion
 Infraespinoso: detrás del
supraespinoso
 Redondo menor: detrás y
debajo del supraespinoso
Extienda el homrbo, levantando el
codo. *Verifique el S. del brazo caido
Palpe las insecciones de los musc. Pida al px que abd completamente el
brazo hasta 90º y que lo baje
lentamente.

 ESTRUCTURA:
Surco y tendón bicipitales

 TECNICA:
Rote el brazo y el antebrazo hacia fuera
y localice el musc bíceps en la
porción distal, cerca del hombro. Siga
el musc y su tendón en sentido prox
hasta el surco bicipital, a lo largo de la
cara anterior del humero.
Cuando explore el dolor tendinoso, haga
rodar el tendón bajo las yemas de los
dedos.
Por ultimo, sujete el codo del px cuando
flexione el antebrazo en angulo recto.
Pida al px que supine el antebrazo
contra las resist

ARCOS DE MOVIMIENTO
COXOFEMORAL Y MANIOBRAS
 Los movimientos de la cadera
comprenden:

 Flexión
 Extensión
 Abducción
 Aducción
 Rotación


 La cadera puede flexionarse mas si se
flexiona también la rodilla.

 La dirección de la rotación de la
cadera, con la rodilla flexionada,
puede resultar confusa al principio:
cuando el miembro inferior se
balancea lateralmente, el femur se gira
hacia dentro. Es el mov el femur en la
cadera el que identifica estos
movimientos.


FLEXION
Px en decúbito supino
Colocar la mano bajo la columna lumbar del
px.
El px c/ lq rodilla flexionada con firmeza hacia
en torax, trate de llevarla hasta el abdomen.
*checar cuando la espalda toca su mano
(revela aplanamiento normal de la lordosis
lumbar).


*Observar el º de flexión de la cadera y la rodilla.
Normalmente, la pte ant del muslo llega casi a tocar
la pared toracica.
Anote si el musc contrario permanece totalmente
extendido, apoyado en la camilla.

EXTENSION


ABDUCCION
Separe el miembro extendido hasta que
note que se mueve a la espina iliaca.
Esto marca el limite de separación de la
cadera.


ROTACION EXTERNA E INTERNA
Flexione la cadera y la rodilla 90º, estabilice
el muslo con una mano, sujete el tobillo
con la otra y balancee el miembro inf
hacia dentro para verificar la rotación
externa de la cadera y hacia fuera para
verificar la rotación interna.


ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS

Los movimientos principales de la
rodilla son:
 Flexión
 Extensión
 Rotación interna
 Rotación externa


Pida al px que flexione y extienda la
rodilla mientras esta sentado.
Para verificar la RI y RE, pida al px que
gire el pie hacia dentro y hacia fuera.
La flexión y extensión se verifica
pidiéndole al px que se ponga en
cuclillas y se levante.


Técnicas para la exploracion de la
rodilla
 ESTRUCTURA:
Ligamento colateral interno
(LCI)

 TECNICA:
*Prueba de abduccion (o valgo)
forzada*
Con el px en decúbito supino y la
rodilla ligeramente flexionada
desplace el muslo unos 30º
hacia fuera, hacia el borde la
camilla. Coloque una mano
sobre la pte lateral de la
rodilla para estabilizar el fémur
y la otra en la ote interna del
tobillo. Empuje la rodilla en
sentido medial y tire
lateralmente del tobillo para
abrir la articulación de la
rodilla por la cara int (valgo
forzado)

 ESTRUCTURA:
 Ligamento colateral
externo (LCE)

 TECNICA:
 *Prueba de aduccion (o
varo) forzada*
 Ahora con el muslo y la
rodilla en la misma posicion,
cambie la posicion de las
manos de manera que una
apoye en la cara int de la
rodilla y la otra en la cara
ext del tobillo. Desplace
medialmente la rodilla y
lateralmente el tobillo para
abrir la rodilla por fuera (varo
forzado)


 ESTRUCTURA:
Ligamento cruzado anterior (LCA)

 TECNICA:
*Signo de cajón anterior*
Px en decúbito supino, caderas
flexionadas y rodillas flexionadas a 90º
sobre la camilla, coloque las manos
alrededor de la rodilla, con los pulgares
sobre la linea articular medial y lateral y
los indices en las inserciones medial y
lateral de los musc femorales post. Tire
de la tibia hacia delante y observe si se
desliza (como un cajón) por debajo del
femur. Compare el grado de
desplazamiento ant con el de la rodilla
contraria.


*Prueba de Lachman*
Rodilla en flexion de 15º y rotación
ext. Sujete con una mano la
extremidad distal del femur y
con la otra, la extremidad
superior de la tibia. Con el
pulgar de la mano tibial
colocando en la linea articular,
mueva simultáneamente la tibia
hacia la derecha y el femur
hacia atrás. Calcule el grado
de desplazamiento ant


 ESTRUCTURA:
• Ligamento cruzado
posterior (LCP)

 TECNICA:
• *Signo de cajón posterior*
• Misma posicion que en la
LCA.
• Empuje la tibia hacia atrás y
observe el º de movilidad
post del femur.


 ESTRUCTURA:
Menisco interno y
externo

 TECNICA:
*Prueba de McMurray*
Si se palpa o se escucha un
chasquido en la linea
articular durante la flexion
o extension de la rodilla o si
se advierte dolor a lo largo
de la linea articular explore
el menisco por si existe
desgarro post


 Palpe los musc gastrocnemio y soleo en
la cara post e inf de la pierna.

 Verificar la integridad del tendón de
Aquiles. Poniendo al px en decúbito
prono con la rodilla y tobillo
flexionados 90º o bien pida al px que
se arrodille en una silla. Exprima la
pantorrilla y observe si ocurre una
flexión plantar por el tobillo.


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