Guías NICE 2014: diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Lo último y más actualizado, desde el blog jrminterna.blogspot.com (perlas clínicas en medicina interna)
3. IMPORTANCIA
Es la causa más frecuente de artritis
Una de las principales causas de dolor recurrente y
discapacidad a nivel mundial
Reduce la calidad de vida
80% de pacientes tienen algún grado de limitación
25% de pacientes no pueden realizar todas su tareas
diarias
4. En el 2000 (UK) los reemplazos articulares costaron £
405 millones
1999-2000 se perdieron 36 millones de días de trabajo
en paciente con OA
Para el 2020 >> cuarta causa de discapacidad a nivel
mundial
5. DEFINICIÓN
Guías NICE
Síndrome clínico caracterizado por dolor articular
asociado a grados variables de limitación funcional y
disminución de la calidad de vida
ACR (1986)
Grupo heterogéneo de condiciones que lleva a síntomas
y signos articulares, asociados a alteración de la
integridad del cartílago articular.
6. EPIDEMIOLOGÍA
En el UK 8.5 millones de personas son afectados por
dolor articular atribuido a OA.
15-25% de todas las consultas por alteraciones musculo
esqueléticas (UK)
EEUU
55-65 años: 13% dolor y limitación en rodilla
> 65 años: 17%
7. Radiológico Vs clínico
4.4 millones: radiografía presentan hallazgos de OA en
manos
0.5 millones radiografías presentan hallazgos de OA en
rodillas
210000 radiografías OA en cadera
Adultos >50 años = 25% Rx alterados
Más frecuente en mujeres
8. FACTORES DE RIESGO
Factores genéticos
Heredabilidad 40-60%
(mano, rodilla, cadera)
(IGF-1, resistencia a la
Vitamina D)
Constitucionales
Edad (40 M; 50 H)
Género
Obesidad
Osteoporosis ¿protección?
Vitamina D baja
Factores locales
Traumas
Fracturas
Uso ocupacional
Fuerza muscular reducida
Hiperlaxitud
Mal-alineamiento
Displasia articular
10. CLÍNICA
Síntoma cardinal: dolor (mecánico)
Mal localizado
Rigidez matutina < 30 min
Manos, columna, rodillas y cadera >> muñeca, codos y
hombros
Limitación para la movilidad
Crepitación y bloqueos
Deformidad y subluxación. Engrosamiento articulaciones
11. DIAGNÓSTICO
ACR (1986)
Rodilla
Dolor en la rodilla más 3 o más de las siguientes
Edad >50 años
Rigidez matutina <30 min
Crépitos en la articulación
Dolor óseo e la rodilla
Crecimiento óseo de la rodilla
Ausencia de calor local
12. Mano
Dolor en la mano más 3 o más de las siguientes
Crecimiento óseo en al menos 2 de 10 articulaciones
Crecimiento óseo en 2 o más de las IFD
Menos de tres MCF inflamadas
Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones
Cadera
Dolor en la cadera más 2 o más de las siguientes
VSG normal
Presencia de osteofitos en los Rx
Pérdida del espacio articular en los Rx
13. Guías NICE
No realice investigaciones adicionales si:
Mayor de 45 años
Dolor articular que se empeora con la actividad
No tiene rigidez matutina o si la tiene es <30 min
15. ¿Qué estudio radiológico realizar luego ?
Las guías no hacen una recomendación específica
Dirigido de acuerdo a sospecha clínica
Evaluación
Rx + clínica Vs Rx: (S:46-84%) (E:72-94%). (LR+: 3-7) (LR-:
0.28-0.57)
US Vs clínica: no hay consistencia entre hallazgos US y la
clínica
RNM Vs clínica: grandes inconsistencias entre las dos
16. Radiología
>50% adultos >50 años con alteraciones Rx tienen
síntomas
A mayor daño estructural mayor presencia de síntomas
17. APROXIMACIÓN HOLÍSITCA
Evalúe la alteración en la funcionalidad del paciente
Tome en consideración las comorbilidades
Comorbilidades médicas
Psicosociales
Aspectos centrales para todos los pacientes
Brinde la información necesaria
Discuta los riesgos y beneficios
19. Tratamiento no farmacológico
Ejercicio (rodilla)
Ejercicio aeróbico
Fortalecimiento muscular.
Ejercicios de resistencia
Mejora dolor, movilidad y disminuye el consumo de
medicamentos.
Recomendar ejercicio a los paciente como uno de los
ejes centrales del tratamiento
Fortalecimientos muscular
Ejercicio aeróbico
20. Pérdida de peso
Actúa mejorando uno de los mecanismos
fisiopatológicos
Mejora la funcionalidad
Framingham: 11lbs disminuyen riesgo de OA en 50%.
Ofrecer intervenciones que logren la disminución
de peso a todos los pacientes que lo requieran
21. Complementos nutricionales
Glucosamina
Precursor de proteínas glucosiladas (glucosaminoglicanos)
28 estudios
Condroitín sulfato
Dímero glucosaminoglicano sulfatado que forma parte de los
proteoglicanos
29 estudios
No están aprobados por la FDA
22. Las guías no recomiendan el uso de estos
compuestos
La evidencia analizada no sugiere un efecto positivo o
relevante
Algunos estudios indican que el condroitín podría ser
mejor que el placebo (débil evidencia)
Glucosamina + condroitín: podría mejorar el dolor pero
mala calidad de evidencia
23. Otras intervenciones
Ultrasonido
Pulsos de energía electromagnética
Estimulación nerviosa transcutánea
Acupuntura
Dispositivos de asistencia
Recomendados (calzado, brace o soportes)
Lavado y desbridamiento
Solo si hay historia de “bloqueo” o cuerpos libres
24. Tratamiento farmacológico
Piedra angular del tratamiento de la OA
Mismas recomendaciones que las guías 2008
AINEs: evaluados por MHRA (seguridad y efectividad)
Efectividad reducida del acetaminofén
Se ha incrementado el uso de opioides e inhibidores
selectivos COX-2
Mayoría de estudios: OA de rodilla
25. Paracetamol es el medicamento más estudiado
AINEs: Menor control del dolor pero mejor perfil de
seguridad
Opioides: mejor en eficacia; comparables en efectos
adversos
Opioides
Mejores que el placebo en dolor y funcionalidad
(tramadol)
26. Recomendaciones NICE
Se debe considerar la administración de
acetaminofén + tratamientos no farmacológicos.
Contemplar el uso de medicación AINEs tópicos
antes de recurrir a AINEs orales u opioides.
Si el acetaminofén + medicación tópica no es
suficiente, considere el uso de opioides.
27. Tratamientos tópicos
AINEs
15% de la concentración sérica comparado con VO
Menos efectos adversos
Diclofenac es el más estudiado
Capsaicina
Rubefacientes
Guías NICE
Segunda línea (rodilla y manos); antes de AINEs
orales
28. AINEs orales e inhibidores de COX-2
Estudios sugieren similar efectividad para mejorar el
dolor
Mejor perfil de seguridad para los COX-2
Siempre asociar a un IBP
Elegir de acuerdo a comorbilidades y perfil de seguridad
29. Perlas AINES:
Etoricoxib: mayor riesgo cardiovascular
Lumiracoxib: menos efectos cardiovasculares
Naproxeno: no aumenta riesgo trombótico
30. Gastroprotección
AINEs no selectivos: úlceras gástricas 17.1% >> 6.8% con
esomeprazol 20mg
Inhibidores COX2: úlceras 16.5% >> 0.9% con
esomeprazol.
31. Guías NICE
Considerar AINEs o inhibidores COX-2 cuando no hubo
respuesta a acetaminofén o medicación tópica
Utilizar la dosis más baja efectiva y por el menor tiempo
posible
Siempre acompañar de IBP
Si un paciente debe tomar ASA, considerar otras
opciones terapéuticas como primera opción
32. Esteroide intraarticular
La indicación debe basarse
en la severidad del dolor,
no en el derrame articular
1-4 semanas de mejoría del
dolor; no hay beneficios
claros en función
No hay evidencia de cual
esteroide es mejor
Hialuronanos
Componente no
estructural del cartílago y
líquido sinovial
No ofrecer la aplicación de
hialuronanos para el
manejo de la OA
Estudios que muestran
algún beneficio son de mala
calidad
33. Cirugía reemplazo articular
Remitir para manejo quirúrgico una vez se hayan ofrecido los
manejos no quirúrgicos
Dirigir a cirugía a aquellos con síntomas articulares, tiene alteración
de la funcionalidad y no responden a manejo médico
La edad, comorbilidades e IMC, no deben ser contraindicaciones
para la cirugía
Intentar considerar manejo quirúrgico antes de alteración ósea
importante y dolor severo.
34.
35.
36. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Pronóstico
Depende de la articulación afectada
OA rodilla
1/3 mejora
1/3 igual
1/3 empeora
OA cadera
1-5 años necesitarán Cx
37. Seguimiento (Guías NICE)
Determine con el paciente la frecuencia de las revisiones
Mínimo un control anual, si:
Dolor persistente
Compromiso poliarticular
Comorbilidades
Medicación frecuente para OA