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¿Qué hacemos con la artrosis? Javier Arribas Aguirre-Gaviria C.S. Azuqueca
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Eliminar o aliviar el dolor Reducir la inflamación Optimizar y mantener la función para minimizar la discapacidad Educar al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de articulaciones y tejidos yuxtaarticulares
ARTROSIS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
INDIVIDUALIZACION DEL TRATAMIENTO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PUNTOS PARA LA DISCUSION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
“  Grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos de la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares”.(ACR)‏ La artrosis es una artropatía  degenerativa ,  inflamatoria  y  crónica , que involucra a  todas las estructuras  de la articulación…
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Sinovitis  Los derrames moderados o severos y el engrosamiento de la sinovial son más frecuentes entre pacientes con dolor de rodilla que en aquellos pacientes sin dolor, sugiriendo que estos signos están asociados con el dolor en la artrosis de rodilla.  Hill CL, J Rheumatol 2001 En pacientes con OA, los cambios en el dolor están relacionados con los cambios en la sinovitis y no con los cambios en el cartílago articular Hill CL, Ann Rheum Dis 2007
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El  Paracetamol ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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AINE=Antiinflamatorio No Esteroideo; COX=ciclooxigenasa. Tomado de Wallace JL.  Am J Med.  1999;107(6A):11S–17S; Hinz B, et al.  J Pharmacol Exp Ther.  2002;300(2):367–375; Vanegas H, et al.  Prog Neurobiol.  2001;64(4):327–363; Furst DE.  Am J Med.  1999;107(6A):18S–26S; Vane JR, et al.  Annu Rev Pharmacol Toxicol.  1998;38:97–120; Fung HB, et al.  Clin Ther.  1999;21(7):1131–1157. Mecanismo de Acción de los AINEs AINEs Protección de la  mucosa gástrica Hemostasia COX-1 COX-2 Dolor y fiebre Inflamación Riñón Ac. Arachidonico CO 2 X X Prostaglandinas Prostaglandinas Agregación Plaquetaria
Problemas GI de los AINEs ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
¿Enfermedades concomitantes? ¿H. pylori? PACIENTE CON RIESGO ELEVADO DE TOXICIDAD AINES  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Sin Hª documentada de UGD previa CON  factores de riesgo SIN  factores de riesgo NO gastroprotección AINEs NE COXIB GASTROPROTECCION : Omeprazol 20 mg / día Misoprostol 200 ug / 6-8 h Algoritmos de Actuación en función  del Riesgo GI del paciente
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Y ADEMÁS…
SEGURIDAD CV  ,[object Object],[object Object],[object Object]
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COSTE TTO/DIA Principio activo CTD +  Misoprostol 200 +   Omeprazol 40 + Lansoprazol 30 Diclofenaco 50 0,18 € 0,70 € 0,96 € 1,03 € Paracetamol 1 gr 0,21 € 0,73 € 0,99 € 1,06 € Ibuprofeno 600 0,22 € 0,74 € 1,00 € 1,07 € Meloxicam 15 0,34 € 0,86 € 1,12 € 1,19 € Naproxeno 550 0,35 € 0,87 € 1,13 € 1,20 € Aceclofenaco 100 0,43 € 0,95 € 1,21 € 1,28 € Ibuprofeno arg 600 0,63 € 1,15 € 1,41 € 1,48 € Desibuprofeno 300 0,69 € 1,21 € 1,47 € 1,74 € Dexketoprofeno 25 1,00 € 1,52 € 1,78 € 1,85 € Etoricoxib 60 1,16 € -- -- -- Celecoxib 200 1,23 € -- -- -- Tramadol 50 0,45 € Tramadol/Paracet 1,23 €
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MEDIDA DEL RESULTADO Cuantificación del efecto: Clínico…………….. Dolor-EVA Anatómico………… Imagen-(Rx > 1 año)‏ Funcional………….. Discapacidad-WOMAC Calidad de vida…… CVRS-Q. SF-12, SF-36 Grado de satisfacción  Eval. global paciente Eval. global médico
Efectividad en las enfermedades  crónicas: Artrosis e Inercia Clínica
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Artrosis 2010

  • 1. ¿Qué hacemos con la artrosis? Javier Arribas Aguirre-Gaviria C.S. Azuqueca
  • 2.
  • 3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Eliminar o aliviar el dolor Reducir la inflamación Optimizar y mantener la función para minimizar la discapacidad Educar al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de articulaciones y tejidos yuxtaarticulares
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. “ Grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos de la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares”.(ACR)‏ La artrosis es una artropatía degenerativa , inflamatoria y crónica , que involucra a todas las estructuras de la articulación…
  • 8.
  • 9.  
  • 10.
  • 11. Sinovitis Los derrames moderados o severos y el engrosamiento de la sinovial son más frecuentes entre pacientes con dolor de rodilla que en aquellos pacientes sin dolor, sugiriendo que estos signos están asociados con el dolor en la artrosis de rodilla. Hill CL, J Rheumatol 2001 En pacientes con OA, los cambios en el dolor están relacionados con los cambios en la sinovitis y no con los cambios en el cartílago articular Hill CL, Ann Rheum Dis 2007
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. AINE=Antiinflamatorio No Esteroideo; COX=ciclooxigenasa. Tomado de Wallace JL. Am J Med. 1999;107(6A):11S–17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367–375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327–363; Furst DE. Am J Med. 1999;107(6A):18S–26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97–120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21(7):1131–1157. Mecanismo de Acción de los AINEs AINEs Protección de la mucosa gástrica Hemostasia COX-1 COX-2 Dolor y fiebre Inflamación Riñón Ac. Arachidonico CO 2 X X Prostaglandinas Prostaglandinas Agregación Plaquetaria
  • 16.
  • 17.
  • 18. Sin Hª documentada de UGD previa CON factores de riesgo SIN factores de riesgo NO gastroprotección AINEs NE COXIB GASTROPROTECCION : Omeprazol 20 mg / día Misoprostol 200 ug / 6-8 h Algoritmos de Actuación en función del Riesgo GI del paciente
  • 19.
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  • 25. COSTE TTO/DIA Principio activo CTD + Misoprostol 200 + Omeprazol 40 + Lansoprazol 30 Diclofenaco 50 0,18 € 0,70 € 0,96 € 1,03 € Paracetamol 1 gr 0,21 € 0,73 € 0,99 € 1,06 € Ibuprofeno 600 0,22 € 0,74 € 1,00 € 1,07 € Meloxicam 15 0,34 € 0,86 € 1,12 € 1,19 € Naproxeno 550 0,35 € 0,87 € 1,13 € 1,20 € Aceclofenaco 100 0,43 € 0,95 € 1,21 € 1,28 € Ibuprofeno arg 600 0,63 € 1,15 € 1,41 € 1,48 € Desibuprofeno 300 0,69 € 1,21 € 1,47 € 1,74 € Dexketoprofeno 25 1,00 € 1,52 € 1,78 € 1,85 € Etoricoxib 60 1,16 € -- -- -- Celecoxib 200 1,23 € -- -- -- Tramadol 50 0,45 € Tramadol/Paracet 1,23 €
  • 26.
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  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. MEDIDA DEL RESULTADO Cuantificación del efecto: Clínico…………….. Dolor-EVA Anatómico………… Imagen-(Rx > 1 año)‏ Funcional………….. Discapacidad-WOMAC Calidad de vida…… CVRS-Q. SF-12, SF-36 Grado de satisfacción Eval. global paciente Eval. global médico
  • 33. Efectividad en las enfermedades crónicas: Artrosis e Inercia Clínica
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  • 40.
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  • 45.  

Notas del editor

  1. 17/03/10
  2. 17/03/10 De todos estos objetivos del tratamiento de la artrosis, nos centraremos en las habilidades comunicativas para la educación del paciente acerca de su enfermedad y del tratamiento de la misma. La finalidad es conseguir la máxima implicación del paciente en todas las modalidades del tratamiento de su enfermedad.
  3. 17/03/10 El tratamiento de la artrosis incluye distintas alternativas que serán aplicadas por orden en función de la intensidad de los síntomas, desde lo más básico como es la educación sanitaria, pasando por medidas no farmacológicas, farmacológicas y por último el tratamiento quirúrgico.
  4. 17/03/10 La información de las siguientes diapositivas intenta resumir como se encuentra actualmente la difícil toma de decisiones valorando factores a favor y en contra a la hora de seleccionar un fármaco. Todo ello se puede consultar y ampliar con las referencias, recomendaciones, Bibliografía recomendada y material de apoyo facilitado. Hoy por hoy el tratamiento de la artrosis se basa en el control de los síntomas y parece claro que debe ser individualizado teniendo en cuenta al menos los siguientes aspectos, los cuales serán definitivos a la hora de elegir el fármaco más adecuado.
  5. 17/03/10 Hasta ahora el concepto de artrosis implicaba un proceso degenerativo y mecánico que afectaba al cartílago articular y que secundariamente provocaba cambios reactivos, generalmente proliferativos en las epífisis óseas adyacentes. Actualmente el concepto es más amplio e incluye dos aspectos distintos: En primer lugar se trata de un proceso inflamatorio, no puramente mecánico, donde intervienen células y productos mediadores de la inflamación como las citoquinas y factores de crecimiento; y en segundo lugar que afecta no sólo al cartílago articular sino también a otras estructuras articulares como son el propio hueso subcondral, la cápsula sinovial y la membrana sinovial.
  6. 17/03/10 Hasta ahora el concepto de artrosis implicaba un proceso degenerativo y mecánico que afectaba al cartílago articular y que secundariamente provocaba cambios reactivos, generalmente proliferativos en las epífisis óseas adyacentes. Actualmente el concepto es más amplio e incluye dos aspectos distintos: En primer lugar se trata de un proceso inflamatorio, no puramente mecánico, donde intervienen células y productos mediadores de la inflamación como las citoquinas y factores de crecimiento; y en segundo lugar que afecta no sólo al cartílago articular sino también a otras estructuras articulares como son el propio hueso subcondral, la cápsula sinovial y la membrana sinovial.
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  11. 17/03/10 Hasta ahora el concepto de artrosis implicaba un proceso degenerativo y mecánico que afectaba al cartílago articular y que secundariamente provocaba cambios reactivos, generalmente proliferativos en las epífisis óseas adyacentes. Actualmente el concepto es más amplio e incluye dos aspectos distintos: En primer lugar se trata de un proceso inflamatorio, no puramente mecánico, donde intervienen células y productos mediadores de la inflamación como las citoquinas y factores de crecimiento; y en segundo lugar que afecta no sólo al cartílago articular sino también a otras estructuras articulares como son el propio hueso subcondral, la cápsula sinovial y la membrana sinovial.
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  13. 17/03/10 Hasta ahora el concepto de artrosis implicaba un proceso degenerativo y mecánico que afectaba al cartílago articular y que secundariamente provocaba cambios reactivos, generalmente proliferativos en las epífisis óseas adyacentes. Actualmente el concepto es más amplio e incluye dos aspectos distintos: En primer lugar se trata de un proceso inflamatorio, no puramente mecánico, donde intervienen células y productos mediadores de la inflamación como las citoquinas y factores de crecimiento; y en segundo lugar que afecta no sólo al cartílago articular sino también a otras estructuras articulares como son el propio hueso subcondral, la cápsula sinovial y la membrana sinovial.
  14. 17/03/10 Los nuevos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) al contrario que los tradicionales, pueden bloquear selectivamente la ciclooxigenasa (COX)–2, la isoforma inducible de la enzima asociada al dolor y la inflamación. 1,2 Ambas, los nuevos y los tradicionales bloquean la COX, que se da en isoformas COX-1 y COX-2. 1–4 Estas dos enzimas se expresan de forma diferente y están presentes en diferentes tejidos, incluidos en renal y el endotelial, como parte de la función celular normal. La COX-2 se cree que es inducida por citokinas proinflamatorias y se da en niveles elevados en tejidos inflamados. 5,6 COX-2 y COX-1 se expresan también de forma constitucional en algunas partes del riñón, en el útero y dentro de la médula espinal y el cerebro. 1,3,5 Referencias: Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med. 1999;107(6A): 11S–17S. Hinz B, Brune K. Cyclooxygenase-2—10 years later. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367–375. Vanegas H, Schaible H-G. Prostaglandins and cycloxygenases in the spinal cord. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327–363. Furst DE. Pharmacology and efficacy of cyclooxygenase (COX) inhibitors. Am J Med. 1999;107(6A): 18S–26S. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38: 97–120. Fung HB, Kirschenbaum HL. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors for the treatment of arthritis. Clin Ther . 1999;21(7):1131–1157.
  15. 17/03/10 La dispepsia no predice el desarrollo posterior de complicaciones graves
  16. 17/03/10 El AAS inhibe selectivamente la COX-1 por lo que si se utiliza un AINE clásico puede interferir con su efecto por lo que sería recomendable utilizar COX-2.
  17. 17/03/10 En definitiva, en función de los resultados expuestos hasta ahora se pueden plantear una serie de algoritmos de actuación: En pacientes sin historia de úlcera péptica, la necesidad de prevención vendrá dada por la presencia de F de R. En aquellos que presentan FR podríamos optar indistintamente por la gastroprotección (con IBP o con misoprostol) o por el uso de COXIBs.
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  24. 17/03/10 En la práctica clínica es muy habitual el uso concomitante de AINEs con IBP lo que aumenta el coste de éstos y lo equipara al de un COXIB, e incluso lo supera, sin tener en cuenta otros factores añadidos.
  25. 17/03/10 Hasta ahora el concepto de artrosis implicaba un proceso degenerativo y mecánico que afectaba al cartílago articular y que secundariamente provocaba cambios reactivos, generalmente proliferativos en las epífisis óseas adyacentes. Actualmente el concepto es más amplio e incluye dos aspectos distintos: En primer lugar se trata de un proceso inflamatorio, no puramente mecánico, donde intervienen células y productos mediadores de la inflamación como las citoquinas y factores de crecimiento; y en segundo lugar que afecta no sólo al cartílago articular sino también a otras estructuras articulares como son el propio hueso subcondral, la cápsula sinovial y la membrana sinovial.
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  27. 17/03/10 Es importante la alta posibilidad, que puede llegar al 60% de los casos, de aparición de efectos secundarios.
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  30. 17/03/10 Parece que SI existen recomendaciones que nos recuerdan como hacer una Evaluación o Abordaje global del paciente artrósico, pero CON QUE HERRAMIENTAS DEBERIAMOS MEDIR Y OBJETIVAR RESULTADOS … Se calcula que pueden existir datos de afectación radiológica en un 30% de los pacientes con 65 años, de los cuales sólo la tercera parte son sintomáticos. Es un error frecuente atribuir cualquier síntoma articular a la artrosis.
  31. 17/03/10 Atendiendo a las recomendaciones de la OMERACT y OARSI, creo que la cuantificación del efecto en las esferas que se muestran deben basarse en la medición del dolor percibido, en la evolución anatómica, en las limitaciones que comporta, en la percepción de calidad de vida por parte del paciente, y en la evaluación subjetiva del grado de satisfacción evolutiva por parte del paciente y del médico.
  32. 17/03/10 PRIMER MENSAJE: EFICACIA La atención sanitaria es un elemento esencial de las sociedades contemporáneas avanzadas El gasto es enorme y por lo tanto los resultados de dicha inversión son objeto de interés y estudio creciente Conocer los factores que condicionan la efectividad de las intervenciones es un asunto crucial para orientar las actividades sanitarias y la práctica clínica
  33. 17/03/10 La artrosis cumple perfectamente esas condiciones
  34. 17/03/10 SEGUNDO MENSAJE CENTRAL INICIAL : las enfermedades crónicas tienen un grado de control muy bajo. HTA;LIPIDOS;DIABETES por debajo del 40% de pacientes tratados. En la artrosis NO HAY CIFRAS O PARAMETROS QUE INDIQUEN CONTROL, el grado de control se manifiesta por la percepción de calidad de vida y es muy bajo. TERCER MENSAJE CENTRAL : ¿Por qué TAN POBRES RESULTADOS?: HAY CUATRO TIPOS DE CAUSAS TEÓRICAS….. REFERENCIAS: Linsell L, Dawson J, Zondervan K, Rose P, Carr A, Randall T, Fitzpatrick R. Population survey comparing older adults with hip versus knee pain in primary care. Br J Gen Pract. 2005;55:192–198. Bedson J, Jordan K, Croft P. The prevalence and history of knee osteoarthritis in general practice: a case-control study. Fam Pract. 2005;22:103–108. doi: 10.1093/fampra/cmh700. +-j The importance of depression for OA patients is related to the fact that it is an important predictor for functional disability and an independent risk factor for mortality in RA
  35. 17/03/10 QUINTO MENSAJE CENTRAL: No es LA TECNOLOGIA SOLO , NI LOS PACIENTES SOLO , NI EL SISTEMA, NI LA FALTA DE FORMACIÓN MÉDICA …… ADEMAS es………… LA INERCIA CLINICA Esta falta de respuesta no es por un tema de ignorancia a la hora de conseguir objetivos de atención con respecto al paciente. En el caso de la artrosis, el medico sabe qué es la artrosis, pero permanece pasivo frente al problema que le plantea el paciente La idea de inercia clínica surge principalmente del análisis del comportamiento médico frente a tres enfermedades crónicas encontradas comúnmente en atención primaria de la salud: la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitas (DBT) y la dislipemia (DLP). Se trata de enfermedades que permanecen silenciosos durante muchos años, frente a los cuales tanto el médico como el paciente generan muchas veces actitudes que representan barreras para abordar un tratamiento correcto. La artrosis puede ser partícipe de estos mismos problemas.
  36. 17/03/10 Tabla 10 vista 1 vista 2 :Curiosamente el SF2 es más exigente y sensible en el grupo de intervención ¿Cuándo al paciente se le implica en el grupo de intervención es más exigente y puntúa más bajo: menor cambio vista 1 a 2 ? Implicación psicoafectiva en las respuestas. Con el Womac (mas directo y objetivo) : rigidez capacidad funcional y dolor mejoran más en el de intervención .
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