La artrosis es una artropatía degenerativa, inflamatoria y crónica que involucra a todas las estructuras de la articulación. El dolor se produce por la sinovitis, cuanto más engrosada está la sinovial más dolor se produce. El tratamiento debe individualizarse considerando el riesgo cardiovascular y gastrointestinal del paciente.

1. ¿Qué hacemos con la artrosis? Javier Arribas Aguirre-Gaviria C.S. Azuqueca

2. Es la enfermedad articular más frecuente Es la principal causa de dolor de origen musculoesquelético, de incapacidad y un importante motivo de demanda asistencial Espallargues M et al. Med Clin (Barc) 1996;106:601-6 La artrosis es la principal causa de incapacidad temporal y de invalidez permanente por enfermedad reumática Tornero J et al. Rev Esp Reumatol 2002;29:373-384

3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Eliminar o aliviar el dolor Reducir la inflamación Optimizar y mantener la función para minimizar la discapacidad Educar al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento Prevenir y retardar la progresión del daño estructural de articulaciones y tejidos yuxtaarticulares

4. ARTROSIS Tratamiento preventivo LEVE Información, Educación, Ejercicio, Pérdida de peso Calzado apropiado Tratamiento no farmacológico Fisioterapia, ortesis Bastón, muletas Hidroterapia Tratamiento farmacológico Intensidad Paracetamol de los síntomas AINES – COX-2 Opiáceos Sydadoas Infiltraciones locales Cirugía Osteotomías GRAVE Lavado articular Prótesis articular

5. INDIVIDUALIZACION DEL TRATAMIENTO Perfil del paciente Existencia de inflamación Riesgo C-V/G-I Comorbilidad Capacidad funcional Intensidad del dolor Ttos previos Cumplimiento y Adherencia Nivel de respuesta +/-

6. PUNTOS PARA LA DISCUSION -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? ¿Siempre paracetamol como primera opción? - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion? - Opiáceos: ¿Cuándo? - Sysadoas

7. “ Grupo heterogéneo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares los cuales se asocian con defectos de la integridad del cartílago articular, además de cambios relacionados con el hueso subcondral y con los márgenes articulares”.(ACR)‏ La artrosis es una artropatía degenerativa , inflamatoria y crónica , que involucra a todas las estructuras de la articulación…

8. Enfermedad con componente inflamatorio… La artrosis es una artropatía degenerativa, inflamatoria y crónica, que involucra a todas las estructuras de la articulación El dolor se produce por la sinovitis, y cuanto más engrosada está la sinovial, más dolor se produce El dolor nocturno fundamentalmente en la 2ª mitad de la noche y la rigidez matutina, son buenos discriminantes para detectar la presencia de inflamación en la artrosis

10. Sinovitis y artrosis Muchos de los signos y síntomas observados en la OA reflejan una inflamación de la membrana sinovial: tumefacción, rubefacción, aumento de temperatura y rigidez (Lindblad S et al Arthritis Rheum 1987) Los estudios artroscópicos y ecográficos han demostrado una proliferación sinovial y cambios inflamatorios en un 50% de pacientes afectos de gonartrosis (D’Agostino MA et al Ann Rheum Dis 2005)‏

11. Sinovitis Los derrames moderados o severos y el engrosamiento de la sinovial son más frecuentes entre pacientes con dolor de rodilla que en aquellos pacientes sin dolor, sugiriendo que estos signos están asociados con el dolor en la artrosis de rodilla. Hill CL, J Rheumatol 2001 En pacientes con OA, los cambios en el dolor están relacionados con los cambios en la sinovitis y no con los cambios en el cartílago articular Hill CL, Ann Rheum Dis 2007

12. PUNTOS PARA LA DISCUSION -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? ¿Siempre paracetamol como primera opción? - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion? - Opiáceos: ¿Cuándo? - Sysadoas

13. El Paracetamol Sigue siendo la 1ª elección de tratamiento conforme a las guías ¿Es el tratamiento farmacológico más eficaz? El paracetamol no tiene efecto antiinflamatorio Los efectos secundarios a nivel G-I son dosis dependientes: dosis > 2gr/día tiene un riesgo GI aumentado, similar al riesgo medio de AINE

14. PUNTOS PARA LA DISCUSION - ¿ Siempre paracetamol como primera opción? - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opcion? - Opiáceos: ¿Cuándo?

15. AINE=Antiinflamatorio No Esteroideo; COX=ciclooxigenasa. Tomado de Wallace JL. Am J Med. 1999;107(6A):11S–17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300(2):367–375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64(4):327–363; Furst DE. Am J Med. 1999;107(6A):18S–26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97–120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21(7):1131–1157. Mecanismo de Acción de los AINEs AINEs Protección de la mucosa gástrica Hemostasia COX-1 COX-2 Dolor y fiebre Inflamación Riñón Ac. Arachidonico CO 2 X X Prostaglandinas Prostaglandinas Agregación Plaquetaria

16. Problemas GI de los AINEs El 20% de la población los consumen Hasta el 60% presenta efectos 2 os GI Síntomas vagos Lesiones de la mucosa (EDA)‏ Complicaciones serias-hospitalización 15-40% síntomas vagos: dispepsia, náuseas… 1,5% eventos graves (10% si FR)‏ Fallecimientos en España 15/100000

17. ¿Enfermedades concomitantes? ¿H. pylori? PACIENTE CON RIESGO ELEVADO DE TOXICIDAD AINES Riesgo ALTO Historia de ulcera previa complicada, especialmente si ha sido reciente Múltiples factores de Riesgo (>2)‏ Riesgo MODERADO (1-2 factores de riesgo)‏ Edad > 65 años Necesidad de utilizar altas dosis de Aines de forma continuada Historia previa de ulcera no complicada Uso concomitante con ASA, corticoides y anticoagulantes orales Riesgo BAJO Sin factores de riesgo

18. Sin Hª documentada de UGD previa CON factores de riesgo SIN factores de riesgo NO gastroprotección AINEs NE COXIB GASTROPROTECCION : Omeprazol 20 mg / día Misoprostol 200 ug / 6-8 h Algoritmos de Actuación en función del Riesgo GI del paciente

19. Los IBP tiene mal cumplimiento por parte de los pacientes Sólo protegen el tracto digestivo superior Hay una afectación del tracto digestivo bajo ( a nivel intestinal)‏ Pérdidas insensibles de sangre-anemias Mala absorción HDB Perforaciones intestinales Estenosis Reactivación de EII Y ADEMÁS…

20. SEGURIDAD CV Diclofenaco y otros Aines ( Ibuprofeno) presentan un riesgo de Eventos trombóticos CV igual a Etoricoxib (Estudio Medal). Con todos los Aines al igual que con los Coxibs, se debe monitorizar la HTA, el edema y la función renal. La FDA, EMEA y AEMPS han ratificado el balance riesgo-beneficio de los AINEs cuando se utilizan según las condiciones de uso autorizadas

21. CUÁNDO UTILIZAREMOS COXIBS… Pacientes con antecedentes de HDA alta asociados a IBP Pacientes con complicaciones hemorrágicas digestivas bajas Pacientes con factores de riesgo de complicaciones digestivas altas como: edad avanzada: > 65 años historia de úlcera previa necesidad de utilizar altas dosis de AINEs de forma continuada uso concomitante con ASA, corticoides y anticoagulantes orales

22. Y CUANDO NO… Cardiopatía Isquémica Enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular establecidas Hipertensión Arterial no controlada Ulcera péptica o hemorragia GI activa Insuficiencia renal o hepática Hipersensibilidad a Aines

24. MANEJO DEL DOLOR CON AINEs Y COXIBs Valoración del Riesgo CV y GI del paciente Si riesgo CV alto: evitar Aines Riesgo GI moderado: Usar Coxibs o Aines+IBP Riesgo GI alto: Coxib + IBP Usar la dosis más baja y eficaz, durante el tiempo mínimo Manejar el riesgo CV: lípidos, diabetes, HTA, tabaco, obesidad… Monitorizar la TA y la función renal

25. COSTE TTO/DIA Principio activo CTD + Misoprostol 200 + Omeprazol 40 + Lansoprazol 30 Diclofenaco 50 0,18 € 0,70 € 0,96 € 1,03 € Paracetamol 1 gr 0,21 € 0,73 € 0,99 € 1,06 € Ibuprofeno 600 0,22 € 0,74 € 1,00 € 1,07 € Meloxicam 15 0,34 € 0,86 € 1,12 € 1,19 € Naproxeno 550 0,35 € 0,87 € 1,13 € 1,20 € Aceclofenaco 100 0,43 € 0,95 € 1,21 € 1,28 € Ibuprofeno arg 600 0,63 € 1,15 € 1,41 € 1,48 € Desibuprofeno 300 0,69 € 1,21 € 1,47 € 1,74 € Dexketoprofeno 25 1,00 € 1,52 € 1,78 € 1,85 € Etoricoxib 60 1,16 € -- -- -- Celecoxib 200 1,23 € -- -- -- Tramadol 50 0,45 € Tramadol/Paracet 1,23 €

26. PUNTOS PARA LA DISCUSION -¿ Por que se produce el dolor en la artrosis? ¿Siempre paracetamol como primera opción? - Aines + IBP/ Coxibs/ Coxibs + IBP: ¿Cuál es la mejor opción? - Opiáceos: ¿Cuándo? - SYSADOAS

27. Opiáceos No tienen indicación para el tratamiento a largo plazo de la artrosis Beneficios pequeños. No se conoce si uno es más efectivo que otro. No tiene efecto antiinflamatorio (periférico)‏ 40-60% efectos adversos. NNTD = 8 (eventos adversos graves)‏ No produce HDA, ni efectos renales, ni afecta al cartílago articular ¿Tolerancia?

28. El tramadol sólo o combinado con paracetamol, produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son pequeños. Los efectos adversos, a pesar de ser reversibles y no ser potencialmente mortales, a menudo obligan a interrumpir el tto. Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A

29. SYSADOAS Inicio de acción lento, mantienen su acción en el tiempo. Controlan dolor leve moderado Efectos secundarios escasos Su asociación es controvertida

30. Asociación de distintos ttos Hiperfrecuentación Derivaciones a A. Especializada Solicitud de Pruebas Complementarias Otros Aspectos

31. EULAR evidence based recommendations for the management of knee osteoarthritis . (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:12:1145 EVALUACIÓN CLÍNICO-TERAPÉUTICA El grado de dolor La función de la articulación o área anatómica La discapacidad generada La visualización anatómica del daño mediante Rx (disociación clínico-radiológica)‏ La percepción de la salud global del paciente

32. MEDIDA DEL RESULTADO Cuantificación del efecto: Clínico…………….. Dolor-EVA Anatómico………… Imagen-(Rx > 1 año)‏ Funcional………….. Discapacidad-WOMAC Calidad de vida…… CVRS-Q. SF-12, SF-36 Grado de satisfacción Eval. global paciente Eval. global médico

33. Efectividad en las enfermedades crónicas: Artrosis e Inercia Clínica

34. ¿Qué tienen en común estas enfermedades? Hipertensión arterial Dislipemias Diabetes Artrosis Curso crónico: Enfermedad de por vida Atención personalizada Régimen de medicación continuado Consecuencias graves si se abandonan Elevado gasto sanitario

35. Enfermedades crónicas Grado de control pobre/insatisfacción frecuente HTA: 35% buen control en diagnosticados y tratados Artrosis : muy mala percepción de calidad de vida ¿Qué puede explicar la falta de efectividad?

36. Inercia clínica Falta de respuestas oportunas encaminadas a mejorar los objetivos clínicos en el paciente Phillips LS, Branch WT, Book CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135(9):825-834.

37. Estudio Artro-Pro: principales conclusiones Los pacientes artrósicos puntúan mal en las escalas de dolor, disfunción y calidad de vida La intervención que en el estudio se realiza sobre los profesionales no influye en la mejoría de los pacientes La observación del médico ( aplicación de escalas) mejora significativamente a los pacientes con artrosis

38. Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se produce? En medicina, se entiende por « inercia clínica » no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado [Reconocimiento del problema pero omisión de la intervención] Por ejemplo, un paciente con artrosis de rodilla que tome 1 gramo de paracetamol cada 8 horas sigue quejándose de dolor y dificultades en la marcha y el médico que le atiende no intensifica el tratamiento analgésico o no propone el uso de bastones u otras medidas de soporte para mejorar el estado del paciente, ese facultativo está igualmente bajo el negativo influjo de la inercia clínica. Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

39. Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se produce? Una características propia de las enfermedades susceptibles de provocar la inercia clínica es que son generalmente asintomáticas .¿Cómo siendo la artrosis una enfermedad sintomática puede la artrosis ocasionar inercia clínica? La artrosis comparte con las enfermedades crónicas vasculares citadas el que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes, más aún a medida que van envejeciendo. Sin embargo, el dolor y la incapacidad que se producen en la artrosis pueden llegar a ser percibidos como «normales» por el paciente y el médico, de modo que éste se abstiene de intentar una intervención que los mejore. Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

40. Inercia Clínica: ¿ que es y por qué se produce? Los médicos al etiquetar estas patologías como propias de la edad influyen en la actitud de los propios pacientes ante su enfermedad, ya que asumen a priori que no es posible tratarlos ni tan siquiera aliviarlos Pacientes y médicos se convierten en victimas de la inercia Cuando un paciente con artrosis nos cuenta que siente dolor y que experimenta algún tipo de incapacidad funcional, deberíamos preguntarnos: 1. ¿Cómo actuamos? ¿Pasamos al siguiente motivo de consulta o intentamos evaluar la clínica, revisar el tratamiento y ver qué más se puede hacer por este paciente? 2. ¿Cuál es el objetivo terapéutico ante los pacientes con artrosis? 3. ¿Tendemos a la inercia o, por el contrario ,somos proactivos ante esta enfermedad? 4.¿ No estará infravalorando el impacto socio sanitario de la artrosis? Monografía de Artrosis: Tengo Artrosis, ¿Qué puedo hacer?- SEMFYC 2009

41. Inercia clínica Factores relacionados con la Inercia Clínica : Con el profesional Con el paciente y su patología Con la organización No es un problema de conocimiento Se conocen alternativas pero no se inician

42. Conclusiones: ¿Como reducir la Inercia Clínica en Artrosis? Objetivos del tratamiento en cada paciente mejorar el dolor Reducir la inflamación preservar la capacidad funcional Intervención precoz: sobre el proceso : Información y educación al paciente de su enfermedad y de su evolución: Educación, Instalación, control y seguimiento de medidas no farmacológicas Utilizar adecuadamente ( clase, fármaco , dosis…etc) los tratamientos farmacológicos en base al perfil eficacia/seguridad adaptado al balance individual riesgo/beneficio del paciente Necesidad de modificar una pauta terapéutica, cuando se sabe que hacerlo mejoraría el control de la enfermedad Registro de la enfermedad y monitorización de la evolución de la enfermedad mediante utilización de escalas ( EVA, WOMAC, SF-12..etc)‏

43. Conclusiones: ¿Que podemos hacer para reducir la Inercia Médica en Artrosis? 1 º Establecer una práctica por objetivos clínicos Emprender tratamiento “a medida” en base a las evidencias existentes Ajustar tratamiento escalonadamente según la evolución Utilizar escala de valoración del dolor Valorar logros periódicamente con su paciente Utilizar las guías de artrosis existentes

44. Conclusiones: ¿Que podemos hacer para reducir la Inercia Médica en Artrosis? 2º Informar al paciente sobre su enfermedad Un paciente bien informado estará mejor preparado para enfrentarse a su enfermedad y minimizar las consecuencias. Se debe proporcionar información sobre: La enfermedad Las pruebas complementarias El tratamiento : Mejorar adherencia/cumplimiento al tto Acudir a revisita solo cuando la situación haya cambiado o empeorado