El documento discute el manejo del dolor posoperatorio, recomendando un enfoque multimodal que incluya paracetamol, AINE y gabapentinoides para reducir el uso de opioides. También recomienda la evaluación continua del dolor usando escalas validadas y considerar factores como edad, IMC y sexo. La analgesia epidural y regional son opciones efectivas cuando son factibles.

1. Guia de Dolor

2. Introducción
• La hipovolemia, la hipoxia, la sepsis y, con mayor frecuencia, el dolor intenso son frecuentes, y el
tratamiento perioperatorio puede ser un desafío
• El tratamiento quirúrgico debe complementarse con atención perioperatoria de alta calidad,
idealmente realizada por equipos multidisciplinarios capacitados para identificar y manejar cursos
postoperatorios complejos
• El dolor postoperatorio agudo (DPA) sigue siendo una carga importante para la mayoría de los
sistemas de atención de la salud. Alrededor del 70% de los 240 millones de pacientes
posquirúrgicos cada año sufren de dolor moderado a intenso.
• La APP no controlada puede provocar cambios clínicos y psicológicos significativos que pueden
estar asociados con un mayor riesgo posterior de varias complicaciones médicas debido a la
inmovilidad, la movilidad respiratoria deficiente y la falta de progreso nutricional, que incluyen
neumonía, infecciones, trombosis venosa profunda, eventos cardiovasculares, y depresión.
• El alivio del dolor es fundamental en las estrategias multimodales para mejorar el resultado
quirúrgico, junto con la evaluación, información y optimización preoperatoria, la reducción del
estrés quirúrgico, la movilización rápida y la nutrición oral precoz.

3. • Las guías internacionales y nacionales recomiendan, en caso de dolor
moderado a intenso, algunas técnicas analgésicas, incluidas las vías
intravenosa (iv), por vía oral (po) o subcutánea (sc), así como la analgesia
epidural (EA), controlada por el paciente. analgesia (PCA) y bloqueos
nerviosos periféricos continuos (CPNB).
• La administración puede tener como objetivo tanto el control del dolor
local como los efectos sistémicos, a menudo con una combinación para
lograr resultados óptimos.
• Cuatro sociedades científcas reconocidas internacionalmente: World
Society of Emergency Surgery (WSES), Global Alliance for Infection in
Surgery (GAIS), Italian Society of Anesthesia, Analgesia Intensive Care
(SIAARTI) y American Association for the Surgery of Trauma (AAST) ,
participó en el proyecto y aprobó el manuscrito final.

4. Evaluación y manejo del dolor
• • El dolor posoperatorio debe reconocerse y tratarse lo antes posible y de la mejor manera
posible en todos los pacientes (recomendación alta, evidencia de calidad intermedia).
• • La cirugía general de emergencia puede estar asociada con un dolor posoperatorio más severo;
se debe prestar atención específca a este grupo de pacientes (recomendación moderada,
evidencia de calidad intermedia).
• • Se recomienda enfáticamente la evaluación del dolor posoperatorio, en reposo y, si es posible,
en movimiento, para mejorar el manejo del paciente después de la cirugía de emergencia
(recomendación moderada, evidencia de calidad intermedia)
• • La analgesia preventiva es una opción viable para reducir el consumo posoperatorio de opioides
) (recomendación moderada, evidencia de calidad intermedia)
• • El manejo del dolor perioperatorio debe implementarse teniendo en cuenta el historial del
paciente, las comorbilidades, la terapia crónica en curso y el riesgo potencial de abuso de
sustancias (recomendación alta, evidencia de calidad intermedia).
• Las escalas de dolor validadas deben incluirse en la planificación del tratamiento, la evaluación
continua y el proceso de ajuste (recomendación alta, evidencia de calidad intermedia).

5. evaluacion
• Una evaluación precisa que incluya las comorbilidades psiquiátricas, a saber, la demencia
y el delirio, puede facilitar el manejo de la NPA, ya que las técnicas de evaluación del
dolor en estas afecciones pueden llevar mucho más tiempo.
• El síndrome de dolor no controlado se manifiesta por taquicardia, hipertensión arterial,
aumento de la rigidez de los músculos de la pared abdominal anterior y de los músculos
del tórax, lo que conduce a alteración de la ventilación e hipoxemia, dificultad para toser
y definitivamente a un mayor riesgo de infecciones respiratorias.
• Además, el síndrome de dolor postoperatorio impide la movilización temprana de los
pacientes y también contribuye a su sufrimiento emocional y físico, trastornos del sueño.
Un aumento repentino del dolor, especialmente asociado a la aparición de taquicardia,
hipotensión, hipertermia, obliga a una valoración integral urgente del estado del
paciente, ya que puede ser presagio de complicaciones postoperatorias (sangrado, fugas
anastomóticas, trombosis venosa profunda, etc.). ).
• La evaluación del dolor crónico preoperatorio es necesaria porque está demostrado que
los antecedentes de dolor crónico previo pueden estar asociados a una peor APP

6. • La evaluación precisa de APP, que es esencial, generalmente se subestima, se subestima y se
realiza por debajo de lo esperado.
• Algunas herramientas, como la puntuación de la escala analógica visual (VAS) para algunos
aspectos, parecen ser inapropiadas para medir la APP, ya que no proporciona una evaluación
multidimensional del dolor. Por lo tanto, se debe adoptar un índice predictivo o un cuestionario
para dar la mejor evaluación de APP.
• Se debe considerar la evaluación de seguimiento de APP y la terapia adecuada durante el período
postoperatorio. De hecho, los analgésicos a menudo no se administran a intervalos regulares. ni
de acuerdo con escalas de dolor.
• . La política local debe incluir el intervalo estándar en el que un paciente es evaluado y reevaluado
por dolor.
• Después de completar una intervención para el dolor, vuelva a evaluar a los pacientes tanto para
el control del dolor como para las reacciones adversas a la intervención en un intervalo apropiado
según el efecto anticipado
• Está comprobado que la monitorización 24 h/día con una evaluación/documentación periódica
garantiza un mejor tratamiento del dolor

7. • La literatura aconseja tener en cuenta la edad, el índice de masa
corporal (IMC) y el sexo: la edad más joven y el sexo femenino,
podrían ser factores de riesgo para la APP.
• Algunos estudios muestran que un IMC bajo se asocia con mejores
resultados de dolor.
• Los AINE preventivos y preventivos parecen reducir tanto el dolor
como el uso de morfina. Los eventos adversos clínicamente
significativos de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) administrados antes de la cirugía posiblemente no se
notifiquen; por esta razón, es imposible definir con un alto nivel de
evidencia la seguridad de los AINE preventivos o preventivos

8. • El uso de opiáceos debe reducirse tanto como sea posible en las estrategias de manejo
del dolor posoperatorio (recomendación fuerte, evidencia de calidad intermedia)
• • Siempre se debe considerar el manejo multimodal del dolor para mejorar la analgesia
mientras se reducen los efectos secundarios relacionados con la clase individual; se debe
adoptar un enfoque de intensificación farmacológica que incluya los principales opiáceos
cuando sea necesario (recomendación fuerte, evidencia de calidad intermedia).
• • Siempre que no existan contraindicaciones, se recomienda la administración de
paracetamol, AINE (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) y gabapentinoides
(recomendación moderada, evidencia de calidad moderada) en la analgesia multimodal)
• El paracetamol administrado al comienzo de la analgesia postoperatoria puede ser mejor
y más seguro que otros medicamentos (recomendación fuerte, evidencia de calidad
intermedia).
• El paracetamol utilizado en la terapia multimodal y preventiva se asocia con una
reducción de los efectos secundarios de los opiáceos y mejores resultados
posoperatorios (recomendación fuerte, evidencia de calidad intermedia)

9. • Las diferentes combinaciones de estos fármacos dan lugar a efectos aditivos o
sinérgicos sobre el alivio del dolor y pueden reducir potencialmente los efectos
secundarios de las intervenciones monomodales
• • Acetaminofén (paracetamol): es efectivo como analgésico principalmente si se
usa en combinación con AINE o morfina. Su uso reduce el consumo de opioides
• Opiáceos: son la terapia de primera línea para tratar el dolor en estos pacientes.
También reducen la ansiedad y la disnea.
• Los gabapentinoides como la gabapentina y la pregabalina se pueden considerar
como un componente de la analgesia multimodal. Actúan disminuyendo la
liberación de neurotransmisores en la sinapsis, proporcionando así una actividad
de bloqueo epitivo nocico.
• Alfa-2-agonistas: además de su efecto antihipertensivo, se ha demostrado que
tienen un efecto simpaticolítico al inhibir la liberación de norepinefrina,
reduciendo así los requerimientos de opiáceos.

10. • El uso de acetaminofén se asocia con estancias hospitalarias más cortas, disminución de las tasas de
complicaciones relacionadas con los opioides y costos más bajos en una población heterogénea de pacientes
que se sometieron a cirugía cardiovascular, colorrectal, general, obstétrica y ginecológica, ortopédica o de
columna electiva y de emergencia. Cirugía.
• Un estudio de cohortes de casos y controles de 1231 pacientes sometidas a cirugía ginecológica y abdominal
mostró que el ibuprofeno y el paracetamol (600 mg cada 6 h y 500 mg cada 6 h) podrían ofrecer un control
adecuado del dolor postoperatorio con un suministro de opioides (hidrocodona u oxicodona) si es necesario.
• Un solo estudio sugiere el uso de acetaminofén intravenoso al comienzo de la analgesia posoperatoria, ya
que sus propiedades antálgicas son mejores y más seguras que el tramadol intravenoso en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica.
• El paracetamol intravenoso (paracetamol intravenoso cada 6 h desde las 6 h posteriores a la cirugía hasta las
72 h) se puede asociar con anestesia epidural torácica (TEA); Se ha demostrado que un estudio proporciona
un tratamiento superior del dolor posoperatorio en comparación con la TEA sola en un ensayo controlado
aleatorizado con 120 pacientes que se sometieron a una gastrectomía distal
• Se necesita precaución en el paciente frágil, especialmente en el contexto de una enfermedad hepática
coexistente

11. • En cuanto a la eficacia de los fármacos AINE individuales, no se dispone de
ningún ensayo comparativo directo. El análisis de efectividad se realizó con
un solo AINE una vez a la vez.
• En el caso de la cirugía abdominal de emergencia, se encontró que la
administración perioperatoria de ibuprofeno IV 800 mg cada 6 h disminuyó
los requerimientos de morfina y la puntuación del dolor y se encontró que
es seguro y bien tolerado.
• diclofenaco en el entorno posoperatorio reduce los requisitos
posoperatorios de opiáceos durante todo el curso posoperatorio (todos P
<0,005 frente a placebo)
• La combinación de AINE con paracetamol mejora la calidad del alivio del
dolor en comparación con el nombramiento de cada uno de los fármacos
por separado

12. Medicamentos opioides
• En el tratamiento del dolor moderado a intenso, que no responda a otros medicamentos y en el
que no estén indicadas técnicas de anestesia regional, está indicado el uso de opiáceos mayores
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Los niveles de sedación, el estado respiratorio y el posible desarrollo de eventos adversos en
pacientes en tratamiento sistémico con opioides deben evaluarse periódicamente
(recomendación fuerte, evidencia de calidad débil).
• Aunque la literatura confrma la superioridad del tratamiento de la NPA grave con PCA opiáceos,
no hay evidencia clara sobre qué fármaco opiáceo debe preferirse. La morfina, que es, con
mucho, el fármaco más utilizado, no es la molécula ideal, ya que tiene una depuración renal alta
con acumulación potencial y efectos adversos. Las alternativas son fentanilo, oxicodona y
sufentanilo.
• En algún contexto, rara vez se administran opiáceos durante el período posoperatorio para tratar
el dolor agudo de moderado a intenso (13 %, mientras que se administraron otros analgésicos en
el 86,4 %) . Sin embargo, en condiciones perioperatorias de dolor moderado a intenso que no
responde a otros tratamientos, los opioides representan una opción viable y eficaz. Los efectos
secundarios de los analgésicos opioides dependen de la dosis y, en dosis altas, pueden inducir
hiperalgesia

13. Vía de administración de fármacos
• La administración oral de medicamentos analgésicos debe preferirse a la
vía intravenosa siempre que sea factible, y la absorción de los
medicamentos puede estar razonablemente justificada (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Se debe evitar la vía intramuscular en el manejo del dolor postoperatorio
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
• Se recomienda anestesia epidural y regional en cirugía general de urgencia,
siempre que sea factible y si no retrasando los procedimientos de urgencia
(recomendación intermedia, evidencia de calidad intermedia)
• Debe evitarse la administración neuroaxial de magnesio, benzodiacepinas,
neostigmina, tramadol y ketamina (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).

14. • El íleo postoperatorio es una consecuencia inevitable de la cirugía abdominal causada
por agentes farmacológicos (anestésicos, opioides) en el perioperatorio, mecanismos
neurales e inflamación intestinal por la manipulación durante la cirugía, que es el
mecanismo fisiopatológico más importante. En condiciones de emergencia, la cascada
infamatoria de eventos conduce a un trasfondo infamatorio mayor.
• El período perioperatorio después de cirugías abdominales mayores se caracteriza por
una tasa de vaciado gástrico más lenta con un mayor riesgo de aspiración y un tiempo de
tránsito intestinal deteriorado. Por estas razones, la vía de administración oral
frecuentemente no es adecuada en el postoperatorio agudo.
• . La analgesia controlada por el paciente (PCA), ya sea intravenosa o epidural,
proporciona un mejor control del dolor posoperatorio y satisfacción del paciente, incluso
si aumenta la cantidad de consumo de opioides.
• El uso de analgesia epidural torácica (TEA) se ha asociado con una menor incidencia de
íleo paralítico, atenuación de la respuesta al estrés quirúrgico, mejor flujo sanguíneo
intestinal, mejor analgesia y reducción del uso de opioides

15. Bloqueo nervioso perioperatorio e infiltración
local
• Las técnicas de anestesia regional son efectivas tanto en adultos
como en niños en cirugías en sitios específicos (recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad)
• El bloqueo del plano abdominal transverso (TAP) en pacientes
sometidos a cirugía abdominal laparoscópica ha demostrado ser un
método seguro y efectivo para tratar el dolor posoperatorio
(recomendación intermedia, evidencia de calidad intermedia)
• El bloqueo del plano abdominal transverso (TAP) en pacientes
sometidos a cirugía abdominal laparoscópica ha demostrado ser un
método seguro y efectivo para tratar el dolor posoperatorio
(recomendación intermedia, evidencia de calidad intermedia

16. • El uso de técnicas de analgesia perineural/local está indicado en caso
de intervenciones mayores caracterizadas por dolor moderado a
severo (NRS>6) que afecta el tórax y la pared abdominal.
• El bloqueo TAP en pacientes sometidos a cirugía abdominal
laparoscópica ha demostrado ser seguro y eficaz en el tratamiento del
dolor postoperatorio con una disminución estadísticamente
significativa de la EVA a las 12 h de la cirugía
• En cuanto al uso de adyuvantes, existe evidencia en la literatura que
sugiere el uso de dexametasona perineural con ropivacaína para el
bloqueo paravertebral torácico en pacientes sometidos a
toracotomía, ya que mejora la calidad de la analgesia postoperatoria.

17. • La analgesia multimodal combina analgesia regional, analgésicos no
opioides [paracetamol, fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
o inhibidor específico de la ciclooxigenasa (COX)-2], infusiones de
lidocaína, entinoides gabap y ketamina. Numerosos estudios han
demostrado que el efecto ahorrador de opioides de este enfoque
resultó en una recuperación GI acelerada y mejores resultados. Sin
embargo, aún no se ha dilucidado una combinación óptima de estos
elementos

18. Evaluación del dolor
• La evaluación periódica de la puntuación del dolor es obligatoria utilizando sistemas
validados para evaluar la respuesta a los tratamientos y permitir ajustes (recomendación
fuerte, evidencia de calidad intermedia)
• Las escalas de observación del dolor son menos confiables que las métricas informadas
por los pacientes. Sin embargo, en el paciente no comunicativo se deben seguir
aplicando escalas observacionales de dolor (recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad)
• Se han validado diferentes herramientas de valoración del dolor: NRS (Numeric Rating
Scale), VAS (visual analog scale) y VRS (Verbal Rating Scale) o la Behavioral Pain Scale
(BPS) y la Critical Care Pain Observation Tool (CCPOT) en caso de dolor crítico. pacientes
enfermos No hay evidencia de la superioridad de una herramienta específca, y la
elección debe hacerse de acuerdo con el estado del paciente (desarrollo, cognitivo,
educativo, estado cultural y diferencias de idioma). Queda claro que la autoevaluación
del dolor por parte del paciente es la herramienta más valiosa. Se debe escuchar la
opinión del paciente y confiar en sus sentimientos

19. Terapia de drogas
• Se sugiere la analgesia multimodal para tratar el dolor de moderado a
intenso en pacientes que no son aptos para intervenciones
quirúrgicas o que ya han sido operados pero no aptos para futuras
intervenciones (recomendación fuerte, evidencia de calidad
intermedia)
• La combinación de analgesia sistémica multimodal con analgesia
regional se sugiere en pacientes ya operados pero no aptos para
futuras intervenciones (recomendación fuerte, evidencia de calidad
intermedia) ser considerado para paliación para lograr el control de
todos los demás síntomas relacionados como náuseas, vómitos,
disnea, agitación y delirio (recomendación fuerte, evidencia de
calidad intermedia)