1. 15/10/11
Pablo Graff
Medico Neurocirujano
(Neurocirugia Funcional, Estereotaxia y
Dolor)
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina
6 de Junio de 2014
Dolor en la Urgencia

2. 2011

3. Metodología
Objetivo:
• Analizar la incidencia, epidemiología y
manejo del dolor en los servicios de
urgencia (excluida urgencia obstétrica y
pediátrica)
Area de Estudio:
• Hospitales Generales, públicos y privados,
con al menos 150 camas

4. Muestra:
Un total de 179 hospitales

5. DEMANDA ATENDIDA EN URGENCIAS
Promedio admisiones/ día

6. 15/10/11
SI
13,4 %
NO
86,6 %
¿Existe algún programa institucional de dolor agudo de ámbito
multidisciplinar o una unidad de dolor que incluya el servicio de
Urgencias como ámbito de actuación?
Solo un 13.4% de los hospitales
declaran tener algún Programa
Institucional de Dolor Agudo o
Unidad de dolor que incluya el
servicio de urgencias como
ámbito de actuación.

7. ¿Existen programas o cursos de formación específicos
en dolor para el personal del staff en Urgencias?
apenas el 9% de los centros
cuentan con programas o cursos
de formación específicos en
dolor acreditados.

8. El dolor en urgencias: incidencia
57,2%
42,8%
27,7%
39,2%
15,9%
Pacientes con
Agudización de dolor
crónico
Pacientes con
Dolor asociado a
traumatismos
Pacientes con
Dolor Grave

9. La evaluación del dolor
Se evalúa/documenta el
dolor en Urgencias
mediante alguna escala
Se evalúa y documenta el
resultado del tratamiento
analgésico
Se evalúa y documenta el
dolor al alta
Escasamente/NuncaSistemáticamente/ Con frecuencia
• La evaluación mediante alguna escala es escasa o nula en el 42% de los centros.
• La evaluación y documentación del tratamiento analgésico no se realiza con frecuencia
en un 36.0% de los centros.
• La documentación del dolor al alta no es frecuente en el 30.0% de los centros.

10. Escalas de evaluación del dolor
15,9%
39,7%
54%%
Escala
categórica
EVN EVA
Sólo el 27% de los centros
facilitan escalas para la
evaluación del dolor
SI
26,9%
NO
73,1%
La escala principalmente
utilizada para la
documentación
del dolor es la EVA (Escala
Visual Analógica)

11. Registro y protocolo de actuación
El 24,0% de los centros la
documentación de Urgencias
permite el registro del dolor
como quinta constante.
Los centros donde existen
protocolos para el
tratamiento del dolor agudo
en Urgencias suponen el 46%
del total de hospitales.
SI
24%
NO
76%
SI
46%NO
54%

12. Tipos de dolor
Musculo-esquelético
Abdominal
Torácico
Isquémico o neuropático
SEGÚN FRECUENCIA
82,1%
11,9%
3,0%
1,5%
SEGÚN INTENSIDAD
Vías utinarias
Dolor torácico
Dolor abdominal
Isquémico o neuropático
Dolor bucodental
Musculo-esquelético 38,8%
25,4%
11,9%
9,0%
9,0%
1,5%

13. Acciones terapéuticas
Opioides mayores
Opioides débiles
Paracetamol/AINES
Infiltraciones/
bloqueos
16,9%
25,4%
72,3%
8,5%
10,4%
12%
22,4%
55,2%
7,5%
19,4%
2%
21%
49%
1,5%

14. * El dolor es el 42.8 de las consultas en
Urgencias
* El dolor muscúlo-esqueletico es el de
mayor prevalencia
* Las escalas de evaluación se emplean en
el 27% de centros
* En el 46% de los hospitales hay protocolos
de tratamiento
* Pero sólo existen programas
institucionales en un 13%

15. • El 24% registra los datos, considerando el
• dolor 5to signo.
Los AINEs, son los fármacos más usados.
Apenas el 9% cuentan con cursos de
• formación en dolor.
•

16. En España, el 64 % de los pacientes que
acuden a los servicios de urgencia de los
centros hospitalarios españoles lo hacen
por dolor y, el 90 % sufre dolor agudo o
una agudización de su dolor crónico.
Prevalencia del Dolor Urgencias

17. Conclusiones
• Solo el 60% de los pacientes recibieron
analgesicos, que fueron administrados despues
de un tiempo medio de 90 minutos.
• “Aunque el dolor en Urgencias es de gran
intensidad, los analgésicos están infrautilizados
y los retrasos en el tratamiento son comunes. A
pesar de los esfuerzos realizados para
controlar el dolor de estos pacientes, el estudio
demuestra que aún queda mucho por mejorar
en esta área”.

18. Definición del Dolor
“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con un daño tisular real o
potencial, o que se describe con las características
propias de dicho daño.” ( IASP 1979)
“Experiencia perceptiva compleja multidimensional:
factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales
y contextuales” (Actualidad)

19. Clasificación del Dolor
• Dolor Agudo
• Dolor Crónico

20. Dolor Agudo
• Comienzo brusco
• Daño traumático o enfermedad sistémica
• Valor biológico
• Signo de alerta
• Herramienta diagnostica
• Tratamiento etiológico

21. Dolor Crónico
“Se considera aquel que persiste en el
tiempo sobre el curso de la enfermedad
> 3 meses, se asocia a un proceso
crónico irreversible o no , y que causa
dolor continuo o recurrente a lo largo del
tiempo.”

22. Dolor Crónico (Enfermedad en sí misma)
• Alivio del Dolor: CONSISTENTE Y MANTENIDO
• Sedación: Debe evitarse
• Duración de la analgesia: Todo el tiempo posible
• Administración: A intervalos regulares
• Dosis: Individualizada
• Medicación Coadyuvante: Suele ser necesaria
• Dependencia y tolerancia: No condicionante
• Componente Psicológico: MUY IMPORTANTE

23. Dolor agudo hospitalario
• Postoperatorio
• Pacientes críticos
• Dolor en urgencias
• Dolor del parto
• Dolor en pediatría
• Relacionado con técnicas intervencionistas
• Enfermedades sistémicas

24. Infratratamiento del Dolor
• El tratamiento del dolor es un derecho
fundamental de los pacientes
• Motivos:
Culturales
Económicos
Organizativos
Logísticos
Actitud

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¿Por qué se trata mal el Dolor Agudo Hospitalario?
• El dolor es solamente un síntoma
• Gran dificultad de medición
• La analgesia dificulta el diagnostico
• Gran variabilidad de respuesta individual
• Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión
respiratoria, nauseas, adicción
• Falta de conocimiento de farmacos
• Falta de organización, tiempo o motivación

26. 15/10/11

27. 15/10/11

28. 15/10/11

29. 15/10/11

30. 15/10/11
Dolor Agudo: topografía
• Dolor Nociceptivo:
Somático (claro y bien localizado)
Visceral (vago, mal localizado, lejano a la zona
dañada)
• Dolor Neuropatico
• Dolor Simpatico

31. Analgesia multimodal
Combinación de diversas técnicas y fármacos
analgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos secundarios
Regimen analgésico ideal:
• Alivio adecuado del dolor
• ↓ Respuesta al estrés
• Reducción de los efectos secundarios de los
opioides
• Reducción de la estancia hospitalaria
• ↓ Morbi-mortalidad

32. 15/10/11
Cuantificación del Dolor Agudo
Unidimensionales y subjetivas:
• Escala Visual Analogica (E.V.A.)
• Escala Verbal Numerica (E.V.N.)
• Escala Descriptiva Simple
• Escalas de caras y expresiones

33. 15/10/11
El Tratamiento del Dolor Agudo
El Arsenal Terapéutico
Tratamiento Farmacológico:
Oral-parenteral-PCA (analgesia controlada por el paciente)
Bloqueos Nerviosos:
Centrales; intratecal-epidural
Periféricos; tronculares-distales
Técnicas no farmacológicas:
TENS, acupuntura, musicoterapia, relajación, hipnosis.

34. 15/10/11
Ascensor analgésico Dolor Agudo

35. 15/10/11
Incidencia Hemorragia Digestiva Alta por AINES

36. 15/10/11
Farmacos Coadyuvantes
• Antidepresivos
• Amitriptilina
• Anticonvulsivos
• Gabapentin
• Pregabalina
• Clonidina
• Haloperidol
• Ansioliticos
• Loracepan
• Midazolam

37. Administración de opioides en Dolor Agudo
• Oral
• Liberacion rapida o retardada
• Parenteral
• Intramuscular,subcutaneo
• Endovenoso: bolo, infusión continua, PCA
• Intratecal
• Epidural
• Perineural
• Transdermica
Fentanilo (PCA)
• Transmucosa nasal u oral
• Sublingual
• Interarticular
• Inhalación

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º Escalón:
• Antiepilepticos y/o ADT y accion dual
• Lidocaina 5% parches topicos
2º Escalón:
• Anadir opioides debiles (tramadol)
• TENS
3º Escalón:
• Anadir opioides potentes (morfina,
oxicodona, buprenorfina)
4ª Escalón:
• Tecnicas intervencionistas (bloqueos
nerviosos, radiofrecuencia,
estimulacion medular)
 ASOCIAR AINES solo si existe un dolor
mixto nociceptivo
Escalera tto para D Neuropatico

39. 15/10/11
Técnicas Percutáneas
• Bloqueo Peridural
• Bloqueo Radicular Selectivo
• Bloqueo de Nervios Perifericos

40. 15/10/11
Sedación en Urgencias
• Midazolam: Ansiolitico, hipnotico y amnesia
anterograda
• Propofol: Desde sedación a hipnosis
• Ketamina: único hipnótico con efecto analgésico y
no depresor respiratorio
• Remifentanilo: Opioide mas potente de uso
clínico, no acumulable, solo en perfusión
endovenosa controlada

41. 15/10/11

42. 15/10/11
Es necesario trabajar conjuntamente
en el aspecto:
•Formación
•Protocolos estructurados
•Programas institucionales