manejo del dolor

1. • DOLOR AGUDO Y CRONICO
POSTOPERATORIO
RICARDO SALAZAR

2. • 80%de los pacientes refieren haberexperimentado
dolor en elPOP
• 50 – 70%de los pacientes experimentan dolor agudo
moderado asevero en el POP
• Causamascomún de alta tardía en cirugía ambulatoria
Aumento de la morbimortalidad, estancia
hospitalaria, costos, incidencia de dolorcrónico
y deteriora la calidad devida

3. Clasificación deldolor
Tiempo de evolución:
- Agudo: menos dedos semanas
- Crónico: 3 meses
Etiología
- Nociceptivo
- Neuropático
Localización
- Somático
- Visceral

5. Predisposicióngenética…

8. Mecanismos deldolorincisional…

10. Mecanismosde generación del dolor agudo POP

11. Neuroplasticidad…

13. ESCALA DEL MANEJO DEL DOLOR

14. 1erEscalónDolorleve
Cataratas.
Estrabismo.
Drenaje lagrimal.
Adenoidectomía.
Drenaje timpánico.
Timpanoplastía.
Histeroscopia
diagnóstica.
Legrado.
Nódulo de mama.
Ganglión.
Pequeña cirugía de lamano.
Cirugía superficial de
tegumentos.
Biopsias superficiales

15. 2doEscalónDolorModerado
Hernias inguinales,
umbilicales, crurales.
Fisura anal.
• Fistulectomía.
Quiste pilonidal.
Septoplastía.
Amigdalectomía
Laparoscopia
ginecológica y
diagnóstica.
Quiste deBartolino.
Orquidopexia.
• Hidrocele.
Varicocele.
Artroscopias. Canal
carpiano.

16. 3erEscalón Dolor Intenso
Hemorroidectomía.
Cirugía artroscópica
Cirugía ortopédica
Cirugía dental. Colecistectomía
laparoscópica.
Toracoscopía.
Amigdalectomía.

17. 4to Escalón Dolor Intenso, sin respuesta
Toracotomía
Histerectomía
Hepatectomía
Laparotomías
Exploradora

18. Técnicasanalgésicas
Analgesia sistémica
- Analgésicos no opioides: Comprenden un amplio
grupo de fármacos caracterizados por producir una
analgesia de leve a moderada y por poseer un
efecto techo
- Son los analgésicos de primera elección en el dolor
agudo por su cómodo manejo y fácil acceso

19. Según su lugar de acción se clasifican en:
- Inhibidores de la COX en l región central:
paracetamol.
- Inhibidores de la COX en la región perifèrica:
AINE.
Según su actividad antiinflamatoria, los
clasificamos en (e.v.):
- Baja actividad inflamatoria: metamizol,
propacetamol, paracetamol y clonixinato de
lisina.
- Alta actividad antiinflamatoria:acetilsalicilato
de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib
sódico.

20. Fármacos analgésicos por excelencia en el dolor
postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad
del dolor no es controlable con analgésicos
menores o cuando estos están contraindicados
Analgésicos
opioides
DEBILES:
- Tramadol
- Codeína
- Dextropropox
POTENTES
- Morfina
- Hidromorfona
- Metadona
- Buprenorfina
- Fentanilo
- Sufentanilo

22. Analgesia regional:
Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que
se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos,
sino que pueden prevenir complicaciones
postoperatorias y,como consecuencia, derivar en
diferencias en la morbimortalidad perioperatoria.
Analgesia epidural
Efectos sobre la función pulmonar: Con anestésicos locales
reducela morbilidad Pulmonar al proporcionar una
mejor analgesia, limitar el grado de disfunción
diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica
y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los
episodios de hipoxemia postoperatorios.

24. Efectos sobre la función cardiovascular: La
administración de anestésicos locales yopioides,
proporcionar una mejor analgesia, disminuye la
respuesta quirúrgica al estrés y reduce la
incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias
Efectos sobre la función gastrointestinal:
La analgesia epidural basada solamente en
anestésicos locales proporciona una recuperación
más rápida del íleo postoperatorio.

25. Bloqueos periféricos einfiltraciones:
Las técnicas de infiltracion de la pared torácica han
entrado a formar parte de la estrategia
multimodal del tratamiento del dolor
postoperatorio básicamente por su fácil
realización.
Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al
disminuir o incluso evitar el consumo de opioides,
lo que permite reducir los efectos secundarios.
Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología
de los anestésicos locales, en especial la duración
de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de
alcanzar una analgesia completa Según la
extensión del territorio quirúrgico o complejidad
de la intervención.

26. Dolorpersistentepostoperatorio…
• Edadtemprana
• Estadopsicosocial
• Dolor previo
• Predisposición genética
• Género femenino
• Radio-Quimioterapia
• Patologíaspsiquiátricas
Factoresquirúrgicos
• Cirugía >3 horas
• Tipo deanestesia
• Abordaje quirúrgico
• Tipo de analgesia yduración
• Severidad del doloragudo
postoperatorio
• Lesión nerviosa
• Intervenciones recurrentes
Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP
y no se explica por otrascausas
Factores delpaciente

27. Encuantoadolorcrónico…
• 46%de la población padece un dolor crónico, el 8%es
neuropático
• Dolor crónico severo POP2-10%
• Dolor persistentePOP
- Transplante de pulmón y herniorrafia5-57%
- Mastectomía 30-43%
- Vasectomía15%
- Mamoplastia de aumento 13-50%
- Amputación 80%

30. NMDAyAMPA…

32. • 100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG+epidural
• Epidural: bolo preincisional +infusión
Bupivacaína, Sufentanil yClonidina
• 4 grupos con ketamina adosis: 0.25mg/Kg IV (IC
0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25),0.25mg/Kgo
0.5 epidural (IC0.125 o 0.25)
• PCAde morfina al finalizarcirugía
Grupo 3:menor área de hiperalgesia mecánica y
consumo de PCA, menos dolor residual a los 6meses

33. • 85 pacientes para resecciones de colon por neoplasiaBAG
• Infusión preincisión hasta 72hPOP
- Lido, Sufentanilo (morfina POP),Clonidina IV, continuándose
por PCAPOP
- Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA
A todos Ketamina IV0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h
Laanalgesia epidural intraoperatoria combinada con
dosis antihiperalgésicas de Ketamina IVy continuada en el POP
IV oepidural, disminuye el área de hiperalgesia, los
requerimientos de opioides, el EVAPOP y otorgaanalgesia
preventiva efectiva a los 12meses

34. • 53 pacientes
• Anestesia espinal/epidural
• Grupo K,Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5%
1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos
10-15cc)
• Grupo S,SSN0.9%+Bupivacaína
• Seguimiento 12 meses
Mejor analgesia POP y menorsensibilidad
mecánica en el grupo K
Menorincidencia de dolor crónico en ambos grupos al
año, comparado con otrosestudios

35. • 174 pacientes
• Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por
24 horas
• Acetaminofén, Ketoprofeno, PCAde morfina por
48 horas
• Menor necesidad de uso de dos muletas o
caminador al mesPOPen el grupoketamina
Ketamina <dolor persistente en reposo a los6
meses (8% Vs.21%)
AnesthAnalg2009;109:1963–71

36. Gabapentinoides…

37. • Gabapentina 400mg VOc/6h desde el día
anterior, jalea de lidocaína 2%,Ropivacaína
0.75%10ml en plexo braquial e intercostal 3,4
y 5, Vs.Placebo.
Alos 6meses hubo menor incidenciade dolor
crónico en el grupo de analgesia multimodal
(P =0.001)

39. • 50 pacientes, 1200mg, 2 horasantes
• Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático
alos 6 meses
Menosdolor crónico que en el grupo placebo
(P =0.04)
AnesthAnalg 2008;107:1720 –5

40. • Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg)
- En2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalinaVs.
Placebo,mejor VAS y menor consumo de opioides
(laminectomía lumbar, mamoplastia…)
• Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive
(histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica
MI, plexobraquial)
- >Analgesia POP y <rescates analgésicosen 6/10 estudios,
 Mejores resultados congabapentina
 Mejores resultados en las cirugías masdolorosas

41. • 60 pacientes, anestesiaraquídea
• Gabapentina 1.2g 1hantes
• EVAen sedestación ysupino
• Seguimiento 1, 3 y 6meses
• Menor EVAy consumo de tramadol en 24h y alos 1, 3
y 6 meses(P< 0.05)
• Mejor escalade satisfacción(P<0.05)
Menor incidencia e intensidad de dolor crónicoPOP

42. • Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h
• Gabapentina 1.2g VOprequirúrgico
• Seguimiento 1, 3 y 6 mesesPOP
• Enambos grupos hubo <consumo PCA
morfina un 35%y 42%
• Ambos grupos >satisfacción que placebo
Menorincidencia de dolor crónico y menor EVA
a los meses 1,3y 6en el grupo degabapentina
AnesthAnalg2009;109:1645–50

43. • Incidencia dolor crónico pos-TKA:12.7%
• 240 pacientes
• 300mg pre y 150mg c/12h 10 díasPOP,75mg días11 y
12, 50mg días13 y 14
 Dolor crónico:0% Vs.8.7% y 5.2% a los 3y 6meses
 Consumode opioides
 Mayor rango de movimiento alos 30días
 Sedación y confusión en el 1er díaPOP

44. • 40 pacientes
• 300mg 90min pre,150mg
alas 12h y 24h POP
• Desenlace1º cambiosen
la VASpor 3meses
 Menor puntaje de
discapacidad 2.7+/- 2.4
Vs. Placebo 5.6+/- 4.8
• Mayor tolerancia aldolor
alas 24h
AnesthAnalg2010;110:1180–5
Grupo Pregabalina 37.6+/-
19.6mm
Grupo Placebo 25.3+/-
21.9mm

45. • 11 RCT1966 –2010:
eficacia analgésica y
ahorradora de opioides en
el dolor agudoPOP
• No redujo intensidaddel
dolor agudoPOP
• <8.8 – 13.4mg el consumo
de opioides en24h
• Exodoncia de molar
• Ginecológicamenor
• Laparoscópicas
• Tiroidectomía endoscópica
Cirugías no tandolorosas!!!
• <efectos adversos de los
opioides

46. Alfa-2agonistas…

49. Regional…

50. • 25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3días
antes (Bupivacaína +Morfina)
• Anestesia espinal o epidural paratodos
• Dolor de miembrofantasma
- POP 27% Vs.64%
- A los 6meses, 0%Vs. 38%
- A los 12meses 0%Vs. 27%

51. Epidural block withmepivacaine
before surgery reduceslongterm
post-thoracotomy pain
• 70 pacientes BAG
• Mepivacaína 1.5%4cc20min preCxo al finalizar y
luego 4cc/h por 72horas
• Menor EVAalas4h, 2º y 3er día (P<0.05)
• Menor dolor alos 6 meses(P=0.015)
Mayor porcentaje de pacientessin
dolor a los 3y 6meses

52. • 60 pacientes, Bupi 0.5%
1.5mg/kg, seguimiento a1 año
• Consumo de analgésicos alos 14 díasfue igual
• Menos dolor dinámico almes
• Menor prevalencia de síntomas alos 6meses
Menor prevalencia de síntomas, dolordinámico
y estático a los 12meses (P=0.003)
AnesthAnalg 2006;103:703–8

53. Conclusiones…
• Laintensidad del dolor agudo serelaciona directamente
con el desarrollo de dolorcrónico
• Lamayoría de nuestros pacientes experimentan dolor
moderado asevero y el 10%desarrollan dolor crónico
• Eldolor agudo y crónico postoperatorio representan un
problema de salud pública
• Laanalgesiapreventiva disminuye la incidencia de dolor
crónico postoperatorio
Loque estamos haciendo no essuficiente
y lo que esta disponible no lo utilizamos
olo utilizamos de manera inadecuada…