1. INFECCIÓN POR
VIRUS DE HEPATITIS
B Y C EN
HEMODIÁLISIS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
NOM EN HEMODIÁLISIS
TRATAMIENTO
2. INTRODUCCIÓN
La prevalencia de hepatitis B (VHB) y
hepatitis C (VHC) es mayor en personas
en hemodiálisis (HD) que en la
población general.
El proceso de HD requiere la exposición
de sangre a materiales infecciosos a
través de la circulación extracorpórea
durante un período prolongado. Los
pacientes con HD pueden requerir
transfusiones de sangre,
hospitalizaciones frecuentes y cirugía,
lo que aumenta las oportunidades de
exposición a infecciones nosocomiales.
Las infecciones virales más frecuentes
encontradas en las unidades de HD son
la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC)
y, en menor medida, la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
A través de la implementación de
intervenciones de prevención que
incluyen vacunas, detección serológica
y manejo posterior a la exposición, las
transmisiones relacionadas con la HD
se han reducido drásticamente.
Seminars in Dialysis. 2020;00:1–9.
8. TRANSMISION VHB EN HEMODIALISIS
• Presencia de Antígeno VHB
• Superficies de contacto,
maquinas de HD, guantes
• 2 Centros HD, NY
9. PREVALENCIA EN HEMODIALISIS
National Surveillance of Dialysis-Associated Diseases
in the United States
• Estudio observacional, prospectivo,
multicéntrico, US
• Cuestionarios /Unidad de HD
Seminars in Dialysis, 18(1), 52–61,2002.
10. PREVALENCIA
EN
HEMODIALISIS
J Am Soc Nephrol 14: 3270–3277, 2003
• Estudio prospectivo, observacional,
multicéntrico, +8 países.
• Asociación entre comorbilidades y
mortalidad en pacientes con HD.
• +8000 pacientes, 308 Centros HD.
11. FACTORES DE RIESGO DE HEPATITIS VIRALES
Presencia de pacientes
HBsAg positivos y anti-VHC
+, dentro de la misma unidad
de diálisis
Falta de provisión de
máquinas de hemodiálisis
dedicadas para pacientes
positivos.
No contar con la vacuna
contra la hepatitis B entre
pacientes en diálisis y
personal en la misma unidad.
12. FACTORES DE RIESGO Y
PREVALENCIA VHB
Posthoc
Factores de riesgo, prevalencia y
seroconversión de Hepatitis B
Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 2222–2229
13. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 2335–2342
FACTORES DE RIESGO Y
PREVALENCIA VHC
Posthoc
Factores de riesgo, prevalencia y
seroconversión de Hepatitis C
15. • Estudio cohorte prospectivo,
multicentrico, Corea
• Mortalidad en pacientes en
HD con Hepatitis viral ( B y C)
• +3000 pacientes,2 grupos
PLOSONE/DOI:10.1371journal.pone.0135476,2015
HEPATITIS EN HD Y
MORTALIDAD
17. • Estudio PostHoc, DOPPS FASE 5, 2016
• Mortalidad y hospitalización en
pacientes en HD con hepatitis C.
• +70mil pacientes, 1996-2015
Clin J Am Soc Nephrol 12, 2016
18. PREVENCIÓN
• Detección de productos sanguíneos para el antígeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anti-VHC.
• Protocolización en medidas de control de infecciones.
• Reducción de la necesidad de transfusiones después
del advenimiento de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis
ESTRATEGIAS DE
PREVENCION A TRAVES
DE LOS AÑOS
19. PREVENCIÓN
Implementación y
el cumplimiento
de:
• Medidas de precaución
estándar o universales.
• Procedimientos de la unidad
de hemodiálisis para la
prevención de infecciones
transmitidas por la sangre.
• Vacunación contra la
hepatitis B de personas no
inmunes.
20. MEDIDAS DE
PRECAUCIÓN
ESTÁNDAR
Procedimientos de barrera para
prevenir la exposición a
microorganismos transmitidos por la
sangre:
• Lavarse las manos después del
contacto con superficies o
materiales potencialmente
infecciosos.
• Usar guantes al entrar en contacto
con superficies o materiales
potencialmente infecciosos.
• Usar una máscara facial y una bata
cuando se espera exposición a
sangre o fluidos corporales.
21. MEDIDAS ESPECIFICAS EN UNIDADES
DE HEMODIÁLISIS
Usar guantes antes del
contacto con pacientes
o equipo de diálisis.
Procedimientos de
limpieza y desinfección
de rutina.
Prohibición de
compartir instrumentos
o medicamentos entre
pacientes.
Preparar y distribuir
medicamentos desde un
área centralizada para
evitar el movimiento de
paciente a paciente.
22. MEDIDAS
ESPECIFICAS EN
UNIDADES DE
HEMODIÁLISIS
• Evitar el uso de carros de suministro
de medicamentos.
• Los trabajadores de la salud que
manejan la diálisis de pacientes con
VHB /VHC+ no deben realizar
procedimientos clínicos para
pacientes sin infección en la misma
sesión.
• Aislamiento de pacientes con
infección crónica (HBsAg-
positiva/VHC) durante la diálisis.
• Auditoría periódica de las políticas y
prácticas de control de infecciones
para garantizar el cumplimiento.
23. MEDIDAS ESPECIFICAS EN
UNIDADES DE
HEMODIÁLISIS
DETECCIÓN REGULAR DEL ESTADO DE
HBSAG/VHC EN INDIVIDUOS NO INMUNES
VIGILANCIA
Los pacientes deben someterse a pruebas de rutina
para HBsAg/VHC para detectar una nueva infección.
La frecuencia de las pruebas depende del perfil
serológico del paciente y también puede variar entre
las unidades de diálisis.
Se recomienda realizar pruebas de HBsAg/anti-VHC
cada tres meses.
Los médicos y los pacientes deben estar alertas a los
signos y síntomas de una primo infección.
La mayoría de los pacientes en diálisis con una nueva
infección por VHB/VHC son asintomáticos o tienen
síntomas clínicos leves.
25. MEDIDAS ESPECIFICAS EN UNIDADES DE HEMODIÁLISIS
VACUNACIÓN
ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
VACUNACION DE PERSONAL Y PACIENTES
EN LAS UNIDADES DE HEMODIALISIS.
RESPUESTA A LA VACUNACION DE LOS
PACIENTES EN DIALISIS
26. VACUNACION HEPATITIS B EN
HEMODIALISIS
Existen +10 en el mercado, solo dos
recomendadas en pacientes con Hemodiálisis.
Se fabrican usando ADN recombinante.
La primera desarrollada en 1986 por el
bioquímico chileno Pablo Valenzuela.
Las vacunas de ADN recombinado consisten
en proteínas producidas por cultivos
de levaduras modificadas genéticamente.
Esquemas de 3 y 4 dosis.
nefrologia (2021);41(2):115–122
28. • Estudio, Retrospectivo, base de datos
Madicare, US.
• Porcentaje de vacunación de influenza,
neumococo y hepatitis B en pacientes con
Diálisis.
• +300mil registros de pacientes, 2006-
2015
Vaccine, 35(52), 7302–7308.
30. • Estudio retrospectivo, base de
datos 7 centro de Diálisis.
• Evaluar factores de riesgo para la
poca respuesta a la inmunización.
• 584 registros, 4 dosis de Engerix-B,
2 grupos:
• No respondedores/respondedores
>100 ui/l
International Nephrology, 49(10), 1845–1850
31. Estudio prospectivo, observacional,china
Sobrevida en pacientes con hemodiálisis
respondedores o no a la vacunación de
hepatitis B.
153 pacientes, 103 en HD, seguidos a 5
años
70%
Lin et al. BMC Nephrology 2012, 13:97
32. • Estudio prospectivo,
observacional, UK
• Respuesta de anticuerpos
con vacuna Engerix, 4 dosis
40mcg, 4 grupos, HD,DP,
predialisis, falla de
trasplante.
• Dosis de refuerzo posterior a
medición de anticuerpos
menores a >10UI/l
• 406 pacientes, 6 años
seguimiento
Postgrad Med J 2002;78:538–540
33. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA PRODUCCIÓN DE
ANTICUERPOS
Duplicar la dosis de la vacuna (es
decir, 40 mcg/dosis en pacientes
con ERCT.
Comenzar la serie de vacunación
tan pronto como se reconozca la
enfermedad renal crónica (ERC) y
se sepa que el paciente es
negativo para el antígeno de
superficie de la hepatitis B
(HBsAg) y para los anticuerpos.
Administrar una serie adicional
de vacunas a pacientes en diálisis
que no respondieron a la serie
inicial (anticuerpos ≤10 unidades
internacionales/L) uno o dos
meses después de completar la
primera serie.
Administrar una dosis única de
refuerzo si el título de
anticuerpos cae a ≤10 unidades
internacionales/L en el paciente
que inicialmente desarrolló una
respuesta de anticuerpos a la
vacunación.
35. TRATAMIENTO
HEPATITIS B
Las opciones de tratamiento para
pacientes renales con infección
crónica por VHB, se llevan a cabo
mejor mediante un enfoque
multidisciplinario y un control renal
exhaustivo.
El tratamiento antiviral está
indicado en pacientes con antígeno
de superficie de hepatitis
B (HBsAg) positivo con evidencia
de enfermedad hepática activa
basada en aminotransferasas y
niveles séricos de ADN del VHB.
Niveles séricos de ADN del VHB de
2000 a 20 000 UI/l se han
propuesto como umbral para
iniciar el tratamiento.
El objetivo real en pacientes con
enfermedad renal crónica es la
supresión de la replicación viral y
la prevención de complicaciones
(como cirrosis y carcinoma
hepatocelular ).
Kidney International (2013) 84, 880–885
37. • Estudio retrospectivo, multicentrico,
Japón
• Eficacia y seguridad del entecavir en
pacientes con HD y hepatitis B.
• Respuesta insuficiente >400 copias
• 567 registros pacientes, 2006-2018
Hepatology Research 2019 doi: 10.1111/hepr.13399
39. SELECCIÓN DE PACIENTES
La Asociación Estadounidense para el
Estudio de Enfermedades del Hígado
(AASLD) y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA) recomiendan el tratamiento
para todos los pacientes con infección
crónica por VHC incluidos aquellos que
tienen insuficiencia renal y/o están en
diálisis.
Las principales excepciones al
tratamiento universal son los pacientes
con una esperanza de vida corta
debido a las comorbilidades.
Con ERC avanzada y comorbilidades
competitivas, puede ser difícil
determinar si el tratamiento de la
infección crónica por VHC realmente
brindaría al paciente un beneficio
significativo.
2023 UpToDate, Inc.
40. SELECCIÓN DEL
RÉGIMEN
La selección del
régimen antiviral
entre los pacientes
con enfermedad renal
depende del
genotipo, la extensión
de la enfermedad
hepática subyacente y
el historial de
tratamiento.
Dosificación: Insuficiencia renal: Adulto
No es necesario ajustar la dosis.
2023 UpToDate, Inc.
GLECAPREVIR Y PIBRENTASVIR
41. • Estudio prospectivo, multicentrico, Fase III
• Evaluar eficacia y seguridad a las 12 semanas y
respuesta virológica al uso de Glecaprevir y
pibrentasvir.
• Respuesta virológica: PCR ARN <15 copias
• 104 pacientes, pcr realizado semanas 1,2,4,8,12 y
posterior a tratamiento hasta la semana 24.
n engl j med 377;15 nejm.org October 12, 2017
43. • Estudio prospectivo, multicentrico, 8 países, Fase II
• Eficacia y seguridad de Sofosbuvir/velpatasvir por
12 semanas en pacientes con HD y hepatitis C.
• Respuesta virológica <15 copias PCR
• 59 pacientes, 1 año seguimiento, 1 tab al día.
• PCR realizada a las 2,4,8,12 semanas y a la 4 y 12
semanas posterior.
44. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010,
PARA LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS
5.5. El personal de la salud y el establecimiento donde se practique la hemodiálisis, serán responsables
solidariamente de aplicar las medidas para la prevención y control de la hepatitis "B" o "C" y del Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH), por lo que sistemáticamente deberán llevarse a cabo las siguientes acciones
preventivas:
5.5.1. Investigar en cada paciente de nuevo ingreso: antígeno de superficie de la
hepatitis B (HBs Ag), anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C (anti-HVC) y Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH);
5.5.2 Los pacientes y personal sero-negativo para el antígeno de superficie (HBs Ag) y
anticuerpo negativo contra el antígeno de superficie (anti-HBs) del virus de la hepatitis B,
deberán ser vacunados a la brevedad posible con el antígeno recombinante del virus
de la hepatitis B, salvo aquellos con historia de hipersensibilidad a la vacuna o los que
hayan adquirido la inmunidad activa
5.5.3. Investigar las titulaciones del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag) y
del anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBs), a todo paciente y personal del
servicio que hayan sido vacunados, hasta la seroconversión o positivización de esta
última.
45. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010,
PARA LA PRACTICA DE LA HEMODIALISIS
5.5.4. Analizar al menos una vez al año, a los
pacientes anti-HBs positivo para conocer sus niveles o
positividad de este anticuerpo.
5.5.5. Realizar a los pacientes determinación de
aspartato aminotransferasa (AST) cada mes y cada
cuatro meses la determinación de anti-HVC y del
antígeno de superficie (HBs Ag);
5.5.6. Considerar potencialmente infectantes a los
pacientes y al personal cuya serología viral no haya
sido determinada en el establecimiento donde se
realizará el tratamiento;
5.5.7. Tratar al paciente infectado con técnicas de
aislamiento en otra área o habitación y en un aparato
exclusivo para pacientes sero-positivos. En el caso de
que el aislamiento no sea posible, deberá programarse
para compartir el aparato y los días de diálisis con
pacientes seropositivos, de acuerdo al virus infectante;
46. CONCLUSIONES
La prevalencia del Virus de Hepatitis B y C continua siendo un problema creciente y
grave de salud publica en el mundo.
Es de vital importancia para evitar la transmisión en unidades de Hemodiálisis, el
tener un protocolo exhaustivo de limpieza y capacitación del personal para evitar
contagios.
Es necesario en cada unidad de hemodiálisis contar con un programa de vacunación
contra Hepatitis B estructurado adecuado para el personal medico, enfermería y
pacientes.
La prevención continua siendo la piedra angular para evitar contagios en las
unidades de hemodiálisis.
Es necesario tener un equipo multidisciplinario en cada hospital para el manejo de
pacientes positivos en Hemodiálisis.
Notas del editor
HbsAg- proteinade superficie, actúa como señuelo vs anticuerpos
HbseAg- proteína ayuda a replicación viral
Hepatitis b- 257 millones – Asia mayor 115mil
Hepatitis C- 71 Millones- Asia
Conjunto: 325 millones, america 14 milones
1.88 POR CADA 100MIL HAB
ART- SUPERFICIES DE CONTACTO, MAQUINAS DE HD, GUANTES- 2 CENTROS Y SANGRE VISIBLE 11 y 21% y 63 y 50% no visible sangre
Medicamentos preparados en el área vs un área separada
ESTUDIO OBSERVACIONAL,PROSPECTIVO, 2003 , EN MAS 8000 PACIENTES, + 308 UNIDADES DE HD
Azul- edades menores , menos prevalencia con ENF VASC PERIF
TIEMPO DE DIALISIS- POSIBLEMENTE ASOCIADO A QUE ENTRARON A DIALISIS ANTES DEL TX ACTUAL Y PROTOCOLOS DE PREVENCION Y TIEMPO DE EXPOSICION
Revisión sistémica, 2022
PUBMED, EMBASE
TABLA 3- PACIENTES CON HEPATITIS B MURIERON MAS
Vhb cronica- cada 6 meses hbsag títulos >100 miliunid internacionales
ACIP- COMITÉ RECOMENDACIONES USO DE VACUNAS
FIG 1- PRIMEROS AÑOS INICIO DE VACUNACION
QS21- INMUNOADYUVANTE POTENCIADOR/ AUMENTA MEJOR PRESENTACION DE ANTIGENOS- prot vegetal
Se administra al paciente una formulación de vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) que contiene antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), monofosforil lípido (MPL) y QS21.
El adyuvante (MPL y QS21) estimula el sistema inmunológico. Se cree que MPL hace esto al unirse al receptor tipo Toll 4 en las células presentadoras de antígeno (CPA), lo que conduce a respuestas antimicrobianas directas, así como a la maduración y migración de APC a los ganglios linfáticos.
APC presenta HBsAg a las células T.
El reconocimiento de HBsAg en presencia de coestimulación conduce a la activación y proliferación de células T.
Las células T secretan citocinas que conducen a la proliferación y diferenciación de las células B en células plasmáticas.
Las células plasmáticas secretan anticuerpos contra HBsAg, proporcionando así inmunidad contra el VHB.
Tabla2- menos respondedores color rojo
Tabla 3- odds ratio para no respuesta
Tabla 1-
Tabla 2 Edad mayor / albumina baja
MISMO TX QUE PACIENTES SIN HD
Interferon poca evidencia en pacientes ERC
Lamivudina- poca respuesta
Nucleosidos inhbidores de polimerasa
5 A fosfoproteína localizada en el retículo endoplasmo , facilita anclaje a la membrana favorenciendo replicación viral