nefrologia

1. ENFERMEDADES
VIRALES EN DIALISIS
M.R NEFROLOGIA : HEMER CALDERON ALVITES

2. I.- INTRODUCCIÓN
• La población de HD crónica es unánimemente considerada población en
riesgo de contraer infecciones virales, que influyen en la morbimortalidad.
• Pueden afectar al personal de las unidades han considerado los Virus B,
Virus C y VIH.

3. • Aunque existe la posibilidad de infección por otros virus (G,
transfusion transmited virus [TTV], etc.)
• CDC : Las precauciones universales deben ser siempre de
obligado cumplimiento, para evitar la transmisión
nosocomial, fuente principal de contagio.

4. II.- OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE
HEMODIÁLISIS
EN RELACIÓN CON LAS INFECCIONES VÍRICAS
a. Prevenir la infección de forma activa (vacunación lo más
precoz cuando es posible).
b. Informar, educar y extremar las condiciones
necesarias en las Unidades, para lograr que las Precauciones
Universales se cumplan .
NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (II). 2004

5. c. Identificar precozmente los pacientes infectivos o
potencialmente infectivos, establecer las medidas de
aislamiento, para evitar la trasmisión nosocomial horizontal.
d. Diagnosticar los pacientes infectados y valorar de
modo consensuado las posibilidades de tratamiento,
especialmente en aquellos candidatos a trasplante renal.
NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (II). 2004

6. • Aunque las medidas adoptadas han resultado efectivas se han comunicado
brotes de HVB en Unidades de EE.UU., HVC en España y VIH en Colombia, lo
que ha motivado la aparición de nuevas recomendaciones por parte de los
CDC.
• Las situaciones comunes en dichas Unidades fueron:
• Reúso de dializadores, guías y agujas para diferentes pacientes.
• Uso de envases multidosis para heparina.
• Contaminación de conectores con sangre
• “Precauciones Específicas para Unidades de Hemodiálisis”.

7. RECOMENDACIONES GENERALES
1A. Estricto cumplimiento de las “Precauciones Universales” sumadas a las
“Precauciones Específicas para las Unidades de Diálisis”
• Lavado de manos antes y después, y el uso de guantes para cada contacto con
un paciente o equipo.
• Prohibición de transporte común de medicación y viales para medicación,
equipos y descartadores contaminados.
• Prohibición de transporte común de medicación, elementos de uso directo en
el paciente (carros o bandejas de transporte), de equipamiento y de
descartadores contaminados.
Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.

8. • Prohibición de la utilización de viales comunes para medicación.
• Descontaminación sistemática de elementos que entran en contacto con
un paciente antes de volver al área limpia o entrar en contacto con otro
paciente.
• Estricta separación entre área limpia y sucia.
• Limpieza, desinfección y esterilización de material reutilizable,
máquinas de diálisis y de las superficies.
• Educación y reentrenamiento periódico del personal de las Unidades de
Diálisis.
Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.

9. • 1B. Se considera “Test de Elección” para
infecciones virales en Unidades de Diálisis, el
ELISA de tercera generación o test de similar
sensibilidad y especificidad para todas las
conductas a tomar.
• 1C. La aparición de una sola “seroconversión”
debe ser considerada como un brote sin importar
el número total de pacientes de la Unidad.
Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA). II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiálisis. Consejo de Hemodiálisis. Buenos Aires, 30 de septiembre de 2005.

10. ENFERMEDADES VIRALES

12. 1.- VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
• El VIH es un virus ARN monocatenario retrotranscrito de la familia
Retroviridae, género lentivirus. El virión es esférico, dotado de una
envoltura y con una cápside proteica.
• La infección por VIH provoca afectación y destrucción de linfocitos T
cooperadores (helper) que expresa el antígeno CD4+ (tropismo).
• TARGA = pronóstico es cada vez mejor, y su supervivencia mayor
Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

13. • En pacientes infectados por el VIH, la incidencia ERC 5 es alta.
• Nefropatía asociada al SIDA (NAS) : síndrome nefrótico e insuficiencia
renal progresiva = GNF y S.
• La co-infección por VHC incrementa el riesgo de enfermedad renal.
• La experiencia de trasplante renal en VIH positivos es escasa,
especialmente en la época pre- HAART, aunque demuestra que un alto
porcentaje sobreviven largo tiempo después del trasplante.
Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

14. SITUACIONES VIH EN HEMODIALISIS
1. Paciente VIH positivo que, en su evolución, presenta
ERC 5 y puede ser candidato a entrar en hemodiálisis.
Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

15. Guías de la SEN para el VIH.
•Todo paciente que entre en la Unidad debe estar filiado para VIH
(previo consentimiento).
•Pacientes de riesgo = repetición semestral o anual ( identificar
seroconversiones).
•El virus es de baja infectividad, por lo que no es exigible el
aislamiento.

16. Prevención de la infección por
VIH
a) Medidas de prevención.
– Evaluación serológica
• Todo paciente que inicia tratamiento con diálisis debe tener
estudio serológico del VIH. Asimismo, cuando un paciente sea
transferido definitivamente desde otra unidad, debe solicitarse el
estudio serológico del VIH.
• Debe realizarse la determinación anual para identificar posibles
seroconversiones

17. • Aislamiento de pacientes VIH positivos:
– El virus VIH es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del
paciente.
– Las máquinas de hemodiálisis de pacientes VIH positivo podrán utilizarse con
pacientes VIH negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza y
desinfección externa e interna.
– Los dializadores y líneas no serán reusados.

18. • Personal de salud y VIH
– No se recomienda evaluación periódica de VIH.
– Tras la inoculación accidental a un personal de salud VIH negativo se procederá
según la Directiva S/N MINSA-DGSP-DEAIS V.02.
– El médico de tumo procederá al llenado de la Ficha Única de Aviso de Accidente
de Trabajo y derivará al paciente al Consultorio de Medicina Ocupacional (en
horario de atención), o al Servicio de Emergencia (fuera de horario de atención).
– El seguimiento post-exposición se realizará a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses,
esto comprenderá la evaluación clínica y ELISA para VIH. Si al sexto mes
continúa negativo, se considera como personal no infectado.

19. 2.- VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
• Es un virus ADN de transmisión fundamentalmente parenteral.
• Tiene una incidencia escasa, de alrededor del 1%, gracias a la
aparición de una vacuna en 1986, la disminución de las
transfusiones por el uso de eritropoyetina y el control de éstas en
bancos de sangre.

21. Prevención de la infección por
VHB
a) Medidas de prevención.
– Evaluación serológica
• Todo paciente nuevo que ingresa a diálisis debe tener estudio
serológico del VHB. Como mínimo se deben estudiar los siguientes
marcadores: AgHBs, AcHBc (total), AcHBs y VIH.
• Determinación mensual de AgHBs en pacientes con AcHBs<10 Ul/L.
• Determinación anual de AcHBs en los pacientes con AcHBs>10 Ul/L.

22. • Determinación AgHBs y el AcHBc:
– En todo paciente que llegue transferido de otra unidad,
– En todos los pacientes si aparece una seroconversión.
• En pacientes con AcHBs y AcHBc positivos no es necesario evaluaciones adicionales

23. b. Vacunación de los pacientes
•Es recomendable que la vacunación en ERC estadio 4
•En terapia dialítica debe procederse a su inmediata vacunación.
– Esquema de Vacunación:
– La dosis a aplicar es de 40 ug (el doble de la habitual) por vía intramuscular (deltoides), a los 0, 1, 2 y 6 meses

24. • Evaluación post-vacunación:
– A los 30 días de aplicada la 3ra dosis = títulos de AcHBs para determinar su respuesta a la vacuna (Rpta. adecuada es ≥10U/L).
– En pacientes respondedores se reevaluaran anualmente los AcHBs. Los pacientes no respondedores deben recibir un segundo esquema y reevaluar su respuesta.
– Si después de este segundo esquema no se obtiene respuesta adecuada se considerarán como no respondedores

25. c. Aislamiento
– Todos los pacientes con infección al VHB se dializarán en sala
independiente con máquinas de diálisis independientes y
personal especialmente dedicado (exigible).
– Los dializadores y líneas no serán reusados.
– Si los pacientes negativizan el AgHBs, el ADN del virus B se
pierde y seroconvierten (aparece el AcHBs), se considerarán
no infecciosos y podrán salir del aislamiento.

26. – En Unidades donde no sea posible la diálisis en sala independiente,
dializarán en puestos exclusivos, donde el tránsito sea mínimo, y
separados físicamente de los otros puestos.
– Los pacientes AgHBs negativos protegidos (con AcHBs>10U/L) dializarán
en una zona intermedia entre pacientes con AgHBs positivo y pacientes
con AgHBs negativos susceptibles (con AcHBs<10U/L).
– El personal con AgHBs positivo o AgHBs negativo y AcHBs>10 U/L,
atenderá a los pacientes con AgHBs positivo.
– Este personal no atenderá a pacientes con HBsAg positivo y pacientes con
HBsAg negativo durante el mismo tumo.

27. d. Personal de salud y VHB
•El personal debe estar vacunado y tener inmunidad activa frente al VHB. La dosis
a aplicar es de 20ug VIM (deltoides), a los 0, 1, y 6 m..
•Si los AcHBs son ≥10U/L el personal es inmune. No es necesaria dosis de
refuerzo.
•Si el personal no ha respondido a la primera serie de vacunas, debe recibir un
segundo esquema de vacunación y reevaluar su respuesta. Si los AcHBs son
≥10U7/L está inmune; si son < 10U/L, es no respondedor.

28. • Personal gestante con AcHBs<10UI/L no debe atender a pacientes con AgHBs
positivo, mientras dure el embarazo.
• Ante una inoculación accidental, el médico de tumo procederá al llenado de la
Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo y se derivará al paciente al
Consultorio de Medicina Ocupacional.

29. Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

30. Trasplante renal en pacientes VHB positivos
•Se debe de valorar:
– Indicación de Bx hepática según exámenes de enzimas hepáticas,
FAL y signos de hepatopatía crónica.
– Carga viral del DNA del VHB
– Valoración del tratamiento frente al VHB previo al trasplante.
Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

31. 3.-VIRUS DE LA HEPATITIS
C
• Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae.
Presenta 6 tipos mayores con subtipos sin inmunidad
cruzada.
• La prevalencia en dialisis del VHC es del 9,02%, siendo HD
9,0%, DP del 5,7%

32. • �฀
�������������฀��฀�
����������฀���฀���฀
������฀��฀��a o 4.a
generación,
• INOLIA) y posteriormente confirmación con
análisis de inmunotransferencia
• recombinante (RIBA).Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

33. Vías de transmisión
• Sangre y hemoderivados.
• Vertical. No frecuente, si bien algunas publicaciones hablan de hasta
un 7%.
• Sexual: se ha descrito un 0,5-1% como cifra mayor.
• Órganos trasplantados: no es frecuente salvo que exista ARN
positivo con Ac. negativos en el donante, o período ventana.
• En el 40-50% de los casos la vía de infección no es
identificable, al cursar anictérica la hepatitis en su forma aguda en
la mayoría de los casos.
Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1855

34. Distintos patrones serológico :

35. Grupos de riesgo
• Población con altos requerimientos transfusionales.
• Hasta el 80% de los usuarios de drogas por vía
parenteral tienen anticuerpos VHC positivos.
• Usuarios de tatuajes, piercings y acupuntura.
• Personal sanitario.
• Pacientes en diálisis, fundamentalmente en
hemodiálisis

36. • La elevacion de de TGP y/o -glutamiltranspeptidasa (GGT)
son el primer marcador de posible infección por VHC, por lo
que deben excluirse otras causas previamente, además
derealizar serología para los diferentes virus.

37. Prevención de la infección por VHC
a) Unidad de riesgo aumentado .
– Prevalencia > 20 % del total de pacientes.
– Atención de más de 4 pacientes por enfermera en unidades sin
aislamiento por sala o por tumo.
– Unidades con 3 ó más tumos
– Unidad en la que se detecta una seroconversión al VHC

38. b) Medidas de prevención
•Evaluación serológica
– Todo paciente nuevo debe tener resultados de Anticuerpos contra el VHC (exigible) . Pedir PCR.
•Vigilancia enzimática y serológica
– En todo paciente con AcVHC (-) determinar al menos bimestralmente (exigible) las enzimas hepáticas TGP y la GGT. Mensual en las unidades de riesgo aumentado.
– Determinarse al menos semestralmente los AcVHC.
– Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado y en pacientes con elevación de enzimas hepáticas.

39. • Es aconsejable aumentar la vigilancia en:
• Pacientes que se incorporan a la diálisis posteriormente al rechazo de
trasplante renal.
• Pacientes dializados en otra unidad.
• Ante toda seroconversión frente al VHC deben determinarse enzimas
hepáticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes del mismo turno y no
cambiar de tumo hasta descartar brote.
• En caso de aumento de las enzimas hepáticas, deberá extremarse la
diligencia en el diagnóstico de hepatopatía

40. • Aislamiento:
– Los pacientes infectos se ubicarán, con grado creciente de
seguridad:
– En la misma sala con algún tipo de separación física añadida.
– En la misma sala pero por tumos, cumpliendo las normas de
desinfección y limpieza externa tras cada tumo o salas separadas
con personal exclusivo en cada sesión para los pacientes.

41. • Durante el cebado de dializadores en IPRESS con serología negativa se debe considerar 1
máquina para los pacientes con transaminasas bajas y otra para dializadores de pacientes
en observación (si se contara con una máquina de cebado este procedimiento se realizará
siguiendo la sectorización.
• Los paciente nuevos o reingresos, con AcVHC negativo y TGP <28 Ul/L deben ser
considerados como pacientes en observación por un periodo de seguimiento de 6 meses,
y se ubicarán entre los pacientes potencialmente infecciosos y los pacientes no
infecciosos (negativos) del módulo de pacientes negativos.
• Luego de 6 meses con AcVHC negativo y TGP <28 Ul/L persistentes, se considerará
negativo confirmado.

42. • Las máquinas de HD de pacientes VHC positivo podrán utilizarse con pacientes VHC negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza
y desinfección externa e interna.
• Los dializadores podrán ser reusados; las líneas no se reusarán.

43. Personal de salud y VHC:
No se recomienda evaluación periódica de AcVHC .
Tras la inoculación accidental a un personal de salud, el médico de tumo procederá al llenado de la Ficha Única de Aviso de Accidente de Trabajo

44.  Se determinará la TGP, GGT y ARN-VHC por PCR al personal de salud
expuesto, basalmente y una vez al mes.
 Además, es recomendable realizar determinación de AcVHC basalmente y
cada 3 meses.
 Al cabo de 6 meses de seguimiento, si los marcadores de virus C permanecen
negativos, se puede considerar como personal no infectado.
 En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN mediante
PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y solamente
utilizar interferon pegilado.

45. Gracias