Espalda

1. Lumbalgia
Lumbalgia
Jesús Navas
CAP Fuensanta-Barrio de La Luz
15 de Marzo 2014
csfuensanta.es

2. Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• No tengo ni idea de qué tiene esta paciente.
que la vean los “Reumas” y si es algo de
“Trauma” que me la remitan...
• Se descarta espondilitis anquilosante.
– Juicio clínico: lumbalgia mecánica,
– Tratamiento : Paracetamol
– Control por MAP.
– Valoración por psiquiatra.
– Pérdida de peso.

3. Pensamientos y recomendaciones de de
algunos especialistas
• Otra pesada que ya han visto en Trauma y en
Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro
masajitos…
• Otro listo que no quiere trabajar…
• Otra maruja de la “fábrica” que quiere la
incapacidad permanente (“una paguica”)…
• Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución
en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su
casa… que la vea su médico de cabecera.

4. ¿Qué es la lumbalgia?
¿Qué es la lumbalgia?
• ¿Un coñazo?
• ¿Un rollo?
• ¿Una lata?
• ¿Un problema difícil de manejar?
• ¡UN GRAN RETO!

5. De comienzo: Unas reflexiones
De comienzo: Unas reflexiones
• ¿Qué tipo de dolor es?
– Del aparato locomotor
– Visceral
• Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio,
espondilítico, fibromiálgico.
• ¿Existe fiebre o síndrome constitucional?
• ¿Afecta estructuras nerviosas?
• ¿Debo remitirlo a urgencias?

6. Epidemiología
Epidemiología
• El estudio EPISER, realizado en la población española,
mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del
14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y
la de la lumbalgia crónica, del 7,70%.
• Algunos estudios muestran que el gasto económico
que supone la lumbalgia se aproxima, en los países
desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en
visitas, pruebas complementarias, tratamientos,
bajas laborales e invalideces.

7. Porcentaje de procesos causantes de IT en España
(2010) agrupados por patologías similares.

8. Lumbalgia
inespecífica
Lumbalgia de
causa definida
Lumbalgia
específica
80%
15 %
5 %
Etiología
Etiología

9. Estructuras capaces de producir
Estructuras capaces de producir
Lumbalgia
Lumbalgia
1. Estructura ósea: Vértebras
2. Articulaciones:
• Disco intervertebral.
• Inter-apofisarias posteriores.
• Sacro-iliacas
1. Ligamentos.
2. Músculos y fascias.
3. Raíces nerviosas.

11. Musculatura 10%
Disco
intervertebral: 25%
Articulaciones
facetarias: 15-45 %
Articulación Sacro
iliaca 10-30%
Origen del dolor lumbar denominado «inespecífico»

12. Exploración del paciente con Lumbalgia

13. Inspección
Inspección
• Grado de afectación.
• Grado de discapacidad.
• Marcha y movilidad
• Asimetrías en la espalda.
• Deformidades
• Posturas antiálgicas
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo
• Uveitis
• Herpes zoster

14. Palpación
Palpación
• Puntos gatillo en músculos.
• Punto de máximo dolor:
– Facetarios
– Apófisis espinosa
– Articulación Sacroilíaca
– Costales

15. Movilidad
Movilidad
• Maniobra de Schöber
• Dedo-suelo
• Prueba de la cuerda del arco de Forestier

16. MANIOBRA DE SCHÖBER
MANIOBRA DE SCHÖBER:
:
 Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca
posterosuperior (L4)
 Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.
 Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.
 Debe observarse un incremento de 5 cm.
10 cm
∆ 5 cm

17. MANIOBRAS VERTEBRALES
MANIOBRAS VERTEBRALES
• Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la
horizontal, con lo que se tensionan las
estructuras paravertebrales. Es positiva si
produce dolor
• Compresión de hombros o cabeza. Con
paciente sentado oprimir cabeza u hombros.
Es positiva si produce dolor

18. Maniobras de Lewin I y II.
Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos.
El paciente debe flexionar el raquis para sentarse:
• Si es doloroso es positivo (Lewin I).
Posteriormente debe volver a decúbito:
• Si es doloroso es positivo (Lewin II).
MANIOBRAS VERTEBRALES
MANIOBRAS VERTEBRALES
Lewin I Lewin II

19. Maniobra de Ericksen I
Paciente en decúbito supino.
Se debe comprimir ambas
espinas iliacas antero- superiores (sobre
la pelvis bilateralmente a al vez).
Maniobra de Ericksen II .
Se debe intentar separar las
palas iliacas.
Maniobras Sacro-iliacas
Maniobras Sacro-iliacas

20. Maniobra de Fabere.
Diferencia patología lumbar de sacro iliaca.
Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota
externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario.
Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella.
Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera.
No debe doler la región lumbar.
Maniobras Sacro-iliacas
Maniobras Sacro-iliacas

21. Exploración neurológica
Exploración neurológica
• Fuerza. Sensibilidad, ROT.
• Reflejos superficiales.
– Umbilical
– cremastérico
• Atrofias musculares.
• Fasciculaciones.
• Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la
exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes.
• En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)

22. Signo de Lasegue
Signo de Lasegue
Con el paciente en decúbito supino, el
examinador levanta la pierna del paciente
manteniéndola extendida.
Una variación es levantar la pierna
mientras el paciente se encuentra
sentado. Sin embargo, esto reduce la
sensibilidad del test.
Test positivo: Aparece dolor ciático
cuando la pierna estirada está en un
ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso
positivos aumentan con la edad,
• Sensibilidad 91%
• Especificidad 26%
Si levantar la pierna opuesta produce dolor:
• Sensibilidad 29%
• Especificidad 88%

23. Maniobra de Milgram.
El paciente debe mantener ambas
extremidades inferiores levantadas con
las rodillas extendidas durante mas de 30
segundos. Si el paciente lo tolera se
puede descartar la hernia discal.
Maniobra de Lasegue posterior.
Con el paciente en decúbito prono, se
provoca una hiperextensión, con
flexión también de rodilla.
Es positivo si aparece dolor en la
cara anterior del muslo (radiculopatia
L4 o L3)
Exploración neurológica
Exploración neurológica

24. Exploración neurológica
Exploración neurológica
Maniobra de Kerning
Maniobra de Bragard Maniobra de
Neri reforzada
Maniobra Valsalva

25. Exploración neurológica
Exploración neurológica
Flexión plantar del pie:
La perdida de fuerza indica afectación de S1.
Equivalente a caminar de puntillas.
Flexión dorsal del 1º dedo y del pie:
La perdida de fuerza indica afección de L5.
Equivalente a caminar de talones.

26. Lumbalgia: Evolución
Lumbalgia: Evolución
 La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se
resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6
semanas.
 Elevada tendencia a la recurrencia.
 En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica.
Los factores que favorecen la cronificación son:
I. los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión).
II.la insatisfacción laboral.

27. Lumbalgia: Clasificación
Lumbalgia: Clasificación
Clasificación evolutiva:
I. Aguda: duración inferior a 6 semanas.
II. Subaguda: de 6 semanas a 3 meses.
III. Crónica: más de 3 meses.
Clasificación en función de la irradiación:
I. Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y
sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie.
II. Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor
referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo).
III. Dolor no irradiado ni referido.
Clasificación según la causa:
I. Dolor inespecífico.
II. Dolor específico a un proceso.

28. Señales de alerta de Lumbalgia potencialmente grave
1. Traumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia.
2. Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresión.
3. Síndrome constitucional asociado.
4. Tratamiento prolongado con corticoides.
5. Adicción a drogas por vía parenteral.
6. Dolor de características inflamatorias.
7. Edad > 55 años ó < 20.
8. Antecedente reciente de instrumentación de la vía urinaria.
9. Paresia significativa (más de 4/5) de extremidad inferior a
.
10.Sospecha de síndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en
silla de montar, incontinencia de esfínteres)a
a
Señales de alerta para derivación quirúrgica urgente

29. Exploración neurológica de Extremidades Inferiores.
Nivel Dolor Hipoalgesia Debilidad Atrofia ROT
L4 Cadera, muslo
antero-lateral y
pierna anterior
Rodilla y
región medial
de la pierna
Cuadriceps
Tibial
anterior y
glúteos.
Cuadriceps ↓Rotuliano
L5 Articulación
sacro-iliaca,
cadera, muslo
lateral y dorso
del pie
Dorso de pie,
tres primeros
dedos
Dificultad
marcha de
Talones
Inespecífica No
afectación
S1 Articulación
sacro-iliaca,
cadera, muslo
postero-lateral y
pierna hasta
talón
Pierna
posterior, talón
pie y dedos,
lateral
Dificultad
para la
marcha de
puntillas
Glúteo
mayor
Sóleo y
gemelos
↓ ó
ausencia de
Aquíleo

31. Tibial anterior:
Supinación pie
Rotuliano
L4

32. Extensor de
los dedos
L5
Ninguno

33. S1
Aquileo
Músculos
Peroneos

34. Exploraciones complementarias
Exploraciones complementarias
• Radiología simple
• Analítica
• Ecografía
• Gammagrafía
• TAC
• RMN
• Punción lumbar
• Cultivos
• Serologías y Mantoux
• Biopsias

35. Exploraciones complementarias
Exploraciones complementarias
Radiología simple
 La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en
unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin
signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de
recomendación A),
 La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una
lumbalgia.
 La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en
proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de
recomendación B).
No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de,
aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax.
Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos
degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra,
espondilolistesis, etc).

36. Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1

37. Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante
afectación facetaria lumbar, con hiper-trofia de las mismas.

38. Mega apófisis Transversa Izquierda

39. Exploraciones complementarias
Resonancia magnética
• Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia
discal (grado de recomendación B).
• También está indicada ante la sospecha de neoplasia,
infección o síndrome de cola de caballo.
• No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6
semanas), excepto cuando existan criterios de valoración
quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad
sistémica.
• Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática
presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de
hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas
imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.

40. Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre
dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente
pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas.
RMN: Estenosis del canal y foraminal.
Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.

41. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN
A FISIOTERAPIA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

42. LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA
Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico"
como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a
nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se
encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con
el reposo.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen
inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años.
Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción
farmacológica.
Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN
Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año.
Pacientes con síntomas o signos de alarmas.
Pacientes con sospecha de neoplasia.
Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna.
Pacientes con afectación motora y/o neurológica.
Pacientes con Deterioro Cognitivo.
Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.

43. REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA
PARA LA DERIVACION:
I.Diagnóstico Médico: 724.2
II.Historia Clínica.
III.Resultados de la Exploración Física.
IV.Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad
funcional lumbar.
V.Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de
dolor que percibe el paciente.
Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita
la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter-
consulta en Cita Previa)

44. TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY
•La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de
respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0
y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a
100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas
(si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final).
•La fórmula para calcular la puntuación sería:
Puntuación total (%):
•Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos);
moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79
puntos) y máxima (80-100 puntos).

45. CUESTIONARIO DE OSWESTRY
SECCÍON 1—Intensidad del dolor
a.Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor.
b.El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor.
c.Los medicamentos para el dolor me alivian completamente.
d.Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente.
e.Los medicamentos para el dolor casi no me alivian.
f.Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso.
SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.)
a.Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional.
b.Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor
adicional.
c.Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y
cuidadosamente
d.Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco
de ayuda.
e.Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal.
f.No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.

46. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 3—Levantar pesos
a.Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional.
b.Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional.
c.El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo
cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa.
d.El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos
medianos si están en un lugar conveniente.
e.Puedo levantar sólo pesos livianos.
f.No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo.
SECCÍON 4 --Caminar
a.El dolor no me impide que camine cualquier distancia.
b.El dolor me impide que camine más de 1 Km.
c.El dolor me impide que camine más de medio Km.
d.El dolor me impide que camine más de 300 m.
e.Puedo caminar sólo usando bastón o muletas.
f.Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al
baño.

47. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 5--Sentarse
a.Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera.
b.Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera.
c.El dolor me impide que me siente por más de 1 hora.
d.El dolor me impide que me siente por más ½ hora.
e.El dolor me impide que me siente por más 10 minutos.
f.El dolor me impide que me siente del todo.
SECCÍON 6 – Permanecer de pie
a.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional.
b.Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor
adicional.
c.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora.
d.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos.
e.El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos.
f.El dolor me impide que permanezca de pie del todo

48. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 7—Dormir
a.El dolor no me impide dormir bien.
b.Puedo dormir bien solamente tomando pastillas.
c. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas.
d. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas.
e. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas.
f.El dolor me impide totalmente que duerma.
SECCÍON 8—Vida social
a.Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional.
b.Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor.
c.El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de
impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.).
d.El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente
como antes.
e.El dolor ha limitado mi vida social a la casa.
f.No tengo una vida social a causa del dolor.

49. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)
SECCÍON 9—Viajar
a.Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional.
b.Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional.
c.El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas.
d.El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora.
e.El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30
minutos.
f.El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al
hospital.
SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor
a.Mi dolor está mejorando rápidamente.
b.Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando.
c.Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta.
d.Mi dolor no está mejorando ni empeorando.
e.Mi dolor está gradualmente empeorando.
f.Mi dolor está rápidamente empeorando.

50. INFORMACIÓN AL PACIENTE
- Naturaleza benigna de la enfermedad
- Es un proceso Autolimitado
- Son frecuentes las recurrencias
- No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A)
- Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más
pronto
posible (Evidencia A)
- La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros
procesos
- Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A).
- Higiene Postural
- Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas
- Entrega de material didáctico tanto visual como escrito
- Buen pronóstico

51. CÓMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA:
El paciente entregará la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de
Oswestry y la escala EVA.
El administrativo/a confirmará el número de teléfono de contacto del usuario con
el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citación.
Los pacientes en situación de Incapacidad Temporal tendrán prioridad P1 (serán
atendidos antes de los 15 días).
A la recepción de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarán los
cuestionarios y la información registrada.
La falta de información con los requisitos mínimos serán causa de devolución al
Médico de AP, escribiendo en la Historia Clínica (Abucasis) el motivo de la
devolución.
La inter-consulta rechazada será entregada por la referente administrativa al
Médico correspondiente

52. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
El tratamiento fisioterápico en dos fases:
I.Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patología. Los grupos
estarán compuestos por un máximo de 10 pacientes. EVIDENCIA B
II.Tratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento
fisioterápico en la que se incluirá:
a. EJERCICOS TERAPEÚTICOS: consistentes en trabajar el cinturón lumbar:
tonificando la musculatura abdominal, lumbar, glútea y aductores.
EVIDENCIA A
Asimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de
la musculatura lumbar e isquiotibial.
Se insistirá en la correcta postura al realizar los ejercicios.
b. ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria.
EVIDENCIA C
La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionará a los pacientes del CS
Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.

54. Insistir en medidas preventivas
y ejercicio físico
Insistir en medidas preventivas
y ejercicio físico
Valorar pruebas complementarias: RX/RMN
Buscar causa:
•Fractura vertebral
•Neoplasia.
•Infección
•Espondiloartropatía inflamatoria
Esperar evolución
6 semanas con
fármacos
¿Señales de alerta?
Si No
Si
No
No
Si
No
Si
¿Mejoría?
¿Mejoría?
¿Se identifica
causa?
Tratar causas especificas.
Derivar especializada
Esperar resolución espontánea
hasta 3 meses
Derivar a especialista

55. Tratamiento no farmacológico
Tratamiento no farmacológico
Información al paciente
• Hay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y
darle una información clara y positiva, especialmente si presenta signos
psicosociales de mal pronóstico funcional.
• En los pacientes agudos, la información adecuada mejora el estado funcional,
acelera su recuperación y reduce el número de visitas a su médico.
Aspectos más relevantes:
I. La lumbalgia inespecífica no es debida a ninguna enfermedad subyacente.
II. Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen.
III. Tiene un buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos.
IV. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es
importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado
de actividad física que el dolor le permita (incluido el trabajo, si es posible).

56. Ejercicio Físico
Ejercicio Físico
• Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas
concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores
resultados (tener en cuenta las preferencias del paciente).
• El ejercicio no está indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede
desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbación
sintomática de la lumbalgia crónica.
• Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno
al trabajo (grado de recomendación B).
• Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la
fisioterapia supervisada por algún terapeuta en lugar de haciendo el
paciente los ejercicios solo en su domicilio.

57. Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
Fármacos de primera línea
• El objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporación del paciente a
una vida normal.
• En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el
paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiáceos menores
(tramadol, codeína), administrados de forma regular por vía oral,
proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo (grado
de recomendación A).
• En función de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias
de eficacia entre el paracetamol y los AINE (grado de recomendación C).
• En términos de seguridad, el paracetamol es el fármaco más seguro,
cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el fármaco
de primera elección (grado de recomendación A).

58. Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
• En caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el
ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sería la alternativa (grado de
recomendación A).
• La asociación de paracetamol y un opiáceo se utiliza de forma habitual
en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias
de que esta asociación aporte ventajas (grado de recomendación C).
• Los relajantes musculares no han demostrado más eficacia que los AINE.
No aportan ningún beneficio adicional si se asocian a AINE (grado de
recomendación C).

59. Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
Fármacos de segunda línea
• Los antidepresivos tricíclicos (ADT) tienen un efecto analgésico que
mejora la intensidad del dolor lumbar (grado de recomendación A).
• Se utilizan en pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén o no
deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos
anteriores.
• Los ADT no mejoran el grado de incapacidad.
• No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRS
• La gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecífica no es
más eficaz que el placebo.
• Los esteroides sistémicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no
existen evidencias que permitan recomendar su uso (grado de
recomendación C).

60. Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Sus indicaciones son:
I. Déficit neurológico significativo o progresivo.
II. Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (ciática
hiperálgica).
III. Ciática de más de 6 semanas de evolución, si han fracasado las terapias
conservadoras.
La discectomía estándar es superior a la micro-discectomía (grado de recomendación
A), y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente
invasivas, como la discectomía percutánea (grado de recomendación A).
La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico.
• En la lumbalgia crónica inespecífica la indicación quirúrgica estaría limitada a
pacientes con más de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan
fracasado todos los tratamientos conservadores.

61. Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico sindrómico
I. Síndrome de dolor lumbar puro
II. Síndrome de dolor lumbo-ciático
III. Síndrome de dolor por claudicación
neural intermitente
IV. Síndrome de dolor lumbar atípico

63. Síndrome de claudicación neural
Síndrome de claudicación neural
intermitente
intermitente
• Inicio de deambulación sin dolor.
• Con el progreso de la marcha aparece
dolor que le obliga a detenerse en ante
flexión.
• Mayores de 65 años.
• Espondilo-artrosis lumbar difusa.
• Diagnóstico diferencial.

65. Paciente que lumbalgia crónica y parestesias de EEII, con dificultad en la
deambulación a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado
pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitación.
RMN: Espondiloartrosis severa con afectación de disco L4-L5
y estenosis del canal Lumbar

66. Diagnóstico diferencial de la Claudicación Intermitente
Neural Vascular
Localización Proximal lumbar-muslo Distal pantorrilla
Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie
Referido como.. Debilidad rodillas y
piernas
Agarrotamiento de
pantorrillas
Al subir plano
inclinado
Disminuye es soportable Aumenta francamente
Al bajar plano
inclinado
Aumenta por
hiperlordosis
Disminuye por menor
demanda
Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o
débiles

67. Infecciones vertebrales
CLASIFICACIÓN
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS)
o Piógena
o No piógena (ej. TBC)
ABSCESO EPIDURAL
DISCITIS
Espontánea

68. Discitis

69. ABSCESO EPIDURAL
OSTEOMIELITIS

70. Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).

71. Discitis

72. Lumbalgia y Neoplasias
Lumbalgia y Neoplasias
• “La Lumbalgia es la manifestación frecuente
en sujetos con Ca avanzado y suele ser
causada por metástasis en vértebras”
• Carcinomas (mama, pulmón, próstata,
tiroides, riñón, GI), melanomas, linfomas.
• Dolor constante, sordo, que persiste en
reposo y empeora por la noche
• Dx: Rx, RMN, TAC

73. Metástasis Vertebrales

74. Dolores referidos a la espalda
Dolores referidos a la espalda
• Riñón: Infección, inflamatoria, neoplásia, obstrución
ureteral, trombosis arteria renal
• Próstata: Prostatitis crónica
• Páncreas: pancreatitis, cáncer.
• Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso.
• Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer colon
• Ligamento utero-sacro: Mal posición uterina
Endometriosis, Ca endometrio,
• Aneurisma abdominal.