diagnostico de hombro doloroso

1. Hombro doloroso
Abordaje primario
Tomás Alexis Yanes González
MIR-2 MFyC

2. Definición
Dolor en región del hombro que persiste más
allá de la duración estimada al evento que lo ha
propiciado.

3. Epidemiología
• Prevalencia: 7 y 47%.
• 50% de los pacientes con omalgia buscan atención médica y el 95%
requiere un manejo por atención primaria.
• Según Macfarlane el dolor permanece aprox. 3 años y se vincula a
una discapacidad del 90%.
• Gasto sanitario en EEUU por hombro doloroso en el año 2000 fue
de 7 billones.

4. Etiología
• Patrón periarticular
• Patrón articular
• Causas extrínsecas

5. Etiología
• Patrón Periarticular
– Patología tendinosa:
• Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores (más
frecuente el tendón supraespinoso).
• Tendinitis calcificante.
• Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps.
– Patología de la bursa:
• Bursitis subacromial

6. • Patrón articular
– Capsulitis retráctil:
• Hombro congelado
– Artritis glenohumeral:
• Inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante).
• Microcristalinas (gota, condrocalcinosis).
• Infecciosas.
– Artrosis glenohumeral:
• Postraumática.
• Secundaria a rotura masiva del manguito.
– Artritis acromioclavicular
– Necrosis avascular.
– Neoplasias primarias.
o metastásicas.
Etiología

7. Etiología
• Causas extrínsecas
• Radicular de origen cervical:
– Patología de la columna cervical.
– Patología medular.
• Origen neurovascular:
– Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano).
– Síndrome del desfiladero torácico.
– Infecciosas.
• Dolor referido:
– Patología pulmonar (tumor de Pancoast).
– Patología cardiaca (IAM, pericarditis).
– Patología vesicular.
– Rotura de víscera abdominal.
• Otras patologías:
– Polimialgia reumática (bilateral).
– Fibromialgia.

8. Recursos
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA

9. Edad. •Desencadenantes:
–Posturas.
–Movimientos.
–Esfuerzos.
Profesión y actividad laboral habitual. •Relación con el ejercicio, antecedente traumático.
Forma de comienzo:
• Brusca.
• Insidiosa.
•Características del dolor:
–Mecánico.
–Inflamatorio.
Curso evolutivo:
–Agudo.
–Subagudo.
–Recidivante.
–Crónico
Existencia de una patología reumatológica o
sistémica previa.
Características del dolor:
• Localización e irradiación.
• Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).
• Tiempo de evolución.
•Otros síntomas:
–Fiebre.
–Pérdida de peso.
–Etc.
Anamnesis

10. Exploración Física

11. Exploración física
• Inspección
– El paciente en bipedestación o sedestación.
– Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente.
• En la inspección anterior se valorará:
– Morfología del hombro.
– Morfología de la clavícula.
– Articulación acromioclavicular.
– Apófisis coracoides.
– Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del
bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.
• En la inspección lateral se valorarán:
– Relieves del acromion.
– Espacio subacromial.
– Espina posterior de la escápula.
– Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.

12. Exploración física
• Palpación: Buscaremos la existencia de alteraciones o
deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares.
• Se deben palpar:
Relieves óseos:
– Troquíter.
– Acromion.
– Espina posterior de la escápula.
– Articulación acromio-clavicular.
– Articulación esterno-clavicular.
– Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior.
Tendones y partes blandas:
– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.
– El espacio subacromial.

13. • Movilidad:
– Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:
• Movimientos activos
• Movimientos pasivos
• Maniobras resistidas
Exploración física

14. Exploración física
• Movimientos activos
– La realización de movimientos activos sin dolor ni
limitación implica que la articulación y las estructuras
periarticulares no están lesionadas.
– Las maniobras de movimientos activos indicadas para
el hombro doloroso son:
• Maniobra de Apley
• Maniobra de arco doloroso medio
• Maniobra de arco doloroso superior
• Maniobra del brazo caído (drop-arm)
• Maniobra del brazo cruzado

15. Maniobras hombro doloroso
• Apley: Movilidad.
– Superior ( Abducción +
Rotación Externa)
– Inferior ( Addución +
Rotación Interna)

16. Maniobras hombro doloroso
• Arco doloroso medio:
– Dolor mov. activa 60-100º.
– Tendinitis Supraespinoso ó
Bursitis subacromial.
• Arco doloroso superior:
– Dolor a > 160º. Artritis
acromioclavicular.

17. • Movimientos pasivos
– Es necesario que la musculatura del brazo esté relajada.
– Valora si existe una verdadera limitación funcional.
– La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una
patología articular.
– Si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal
hay que explorar los movimientos contrarresistencia.
• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
• Maniobra o signo de Neer
Exploración física

18. • Maniobra de Neer.
• Maniobra de Hawkins
Las dos maniobras son muy “sensibles” y
discriminatorias, ya que generan un
“pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi
podemos descartar la existencia de un
hombro doloroso.
Exploración física

19. • Maniobras resistidas:
– El paciente intenta realizar un movimiento con un
determinado músculo-tendón y el explorador impide que
se realice.
– Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.
• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)
• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de
Patte)
• Maniobra de rotación interna contrarresistencia
• Maniobra de Speed
• Maniobra de Yergason
• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps
Exploración física

20. • Maniobra de Jobe.
– Supraespinoso.
• Maniobra de Patte.
– Infraespinoso
• Maniobra de Yegardson
Exploración física

21. Exploración física
• Maniobra de Gerber
– Subescapular.
• Maniobra de Speed.
– Tendinitis bicipital.

22. Maniobras positivas Clínica Diagnostico
• Movimientos activos y pasivos
limitados y dolorosos.
Dolor de hombro generalizado
con signos inflamatorios.
• Artritis glenohumeral.
• Brazo cruzado.
• Arco doloroso superior.
Dolor en la parte superior del
hombro y al palpar la articulación acromioclavicular.
• Artritis acromioclavicular.
• Limitación de movimientos
activos y pasivos.
Mujeres de edad media con
patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).
• Capsulitis adhesiva.
• Hombro congelado.
• Hawkins.
• Arco doloroso medio.
Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos
inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.
• Bursitis subacromial.
• Apley.
• Arco doloroso medio.
• Hawkins.
• Jobe.
• Yocum.
Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. • Tendinitis del supraespinoso.
• Brazo caído.
• Arco medio doloroso.
Postraumático en pacientes jóvenes.
En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro
doloroso crónico y debilidad para la abdución.
• Rotura del supraespinoso.
• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso.
• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular.
• Speed.
• Yergason.
• Estiramiento.
Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.
Significado clínico de la exploración del hombro doloroso

23. Actuación práctica
• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en
primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención
inmediata
– Infecciones
– sospecha de neoplasia
– lesiones neurológicas
– traumatismos o causas de dolor referido.
• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el
manguito de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja
especificidad.

24. Actuación práctica
• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar
varias pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica
es la coexistencia de un arco doloroso, debilidad en la rotación
externa y debilidad del músculo supraespinoso.
• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el
hombro y exploración característica de rotura del manguito de
los rotadores debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de
que se produzca la atrofia musculotendinosa.

25. SIGNOS DE ALARMA
• Hay que prestar atención a los signos de alarma de posible
enfermedad potencialmente grave:
1. Perdida de peso, historia previa de cáncer.
2. Fiebre, escalofríos, malestar.
3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente.
4. Debilidad significativa no debida al dolor.
5. Sospecha de malignidad.
6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.
7. Compromiso vascular o respiratorio.

26. Tratamiento
• El papel del médico de atención primaria ante un
hombro doloroso es iniciar el tratamiento del mismo.
• Consistirá básicamente en:
– La inmovilización del miembro afectado.
– La instauración de una pauta de AINE siempre que los
antecedentes personales del paciente lo permitan.
– También realizaremos la derivación del paciente al
traumatólogo, reumatólogo o rehabilitador, siempre que
sea necesario.

27. Tratamiento
• Hombro traumático
– En el caso de fracturas, luxaciones o subluxaciones reducidas,
inmovilizaremos el miembro con un Velpau y derivaremos a
traumatología.
• Tendinitis calcificante
– Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento.
– Períodos agudos  reposo y AINE.
– Cronificación  Infiltraciones con corticoides y rehabilitación,
dejando la cirugía para casos más evolucionados.
• Rotura de manguito
– Pacientes jóvenes  cirugía de inmediato.
– Personas de edad  tratamiento conservador durante 3 meses.

28. Tratamiento
• Bursitis subacromial
– En ausencia de fiebre o antecedentes de bursitis séptica
AINE y reposo.
– Bursitis infecciosa  urgencias hospitalarias.
• Rotura del tendón del bíceps
– Ante la sospecha, derivar a traumatología; el manejo es el
mismo que en la rotura del manguito, estando en muchos
casos asociados.

29. Tratamiento
• Capsulitis retráctil
– Los tratamientos utilizados no resultan efectivos en cuanto a la mejora
del pronóstico. Los analgésicos, AINE, fisioterapia y el evitar
inmovilizaciones largas son medidas obligadas a realizar. La infiltración
con corticoides no ha demostrado beneficio a largo plazo.
• Dolor referido
– Además de las medidas locales y la analgesia, tratar la causa que lo
origina.
– Iniciar una pauta de AINE, mantener tratamiento durante 10 días.
– Podremos utilizar cualquier AINE, ya que ninguno ha demostrado más
eficacia que los demás, aunque es aconsejable prescindir de los AINE
de vida media larga.
– Asociar protector gástrico.

31. Muchas gracias por su atención