Este documento describe los procedimientos involucrados en una evaluación psiquiátrica, incluyendo la entrevista clínica, la historia psiquiátrica, y exámenes físicos y psicológicos. La entrevista clínica es el método principal para evaluar al paciente, establecer un diagnóstico, y desarrollar un plan de tratamiento. La historia psiquiátrica recopila información sobre el desarrollo del paciente, antecedentes médicos y psiquiátricos, y otros detalles relevantes. La evaluación también

1. Introduccióna
lavaloración
Psiquiátrica
Aragon Garcia Jatziri Edith
Gupo: 8PM11

2. Introduccion
La evaluación psiquiátrica está diseñada para
evaluar las diversas características de las
enfermedades psiquiátricas e implica tanto el
interrogatorio directo como la observación
pasiva.
La entrevista clínica psiquiátrica es el método
más usado e importante para:
- La evaluación del paciente
- Alcanzar un diagnóstico
- Plantear un plan terapéutico
- Establecer una buena relación
terapéutica

3. ● La historia psiquiátrica
● Examen del estado mental
● Escalas o cuestionarios
● Examen físico y neurológico
- Para detectar o valorar la severidad
de síntomas o problemas específicos
psiquiátricos
● Test psicologicos
● Los exámenes de laboratorio
Laevaluaciónsebasaenlos
siguientesprocedimientos:

4. ¿Cuántopuededurar?
Se recomienda iniciar la entrevista
con preguntas abiertas para dejar
hablar al paciente libremente
- Apreciar como se expresa
Posteriormente se puede realizar
preguntas más directas con el fin
de recoger datos más concretos
Historiaclinicapsiquiatrica
Generalmente entre 30 y 60 minutos
- Estará en función de las características
del paciente

5. Entrevistapsiquiatrica
Se divide en la historia del paciente, su problema o
enfermedad y en el examen del estado mental
El médico debe hacer una investigación sistemática completa
para encontrar anormalidades o áreas de conflicto que le darán
oportunidad de explorar mejor al paciente
Si el paciente no colabora se hacen las partes de la entrevista
que sean posibles, por ejemplo observar la apariencia, actitud,
etc
Existen situaciones
especiales en las cuales
hay que modificar la
técnica usual.

6. Historiapsiquiátrica
El objetivo de la historia es obtener información acerca de:
★ Desarrollo del paciente
★ Personalidad premórbida y nivel de funcionamiento
★ Problemas médicos y psiquiátricos anteriores
★ Traumas severos
★ Problema o enfermedad actual
★ Situación actual y orígenes de estrés
★ Historia familiar tanto psiquiátrica como médica y la
relación afectiva.
Para obtener información es muy necesario una buena relación médico- paciente

7. Apartadosdelahistoriaclínica
1. Datos de filiación
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
- Psiquiatricos
- Somaticos (neurologicos o
endocrinos)
- Farmacologicos
5. Historia familiar
- Genograma
- Antecedentes familiares (psiquiátricos,
somáticos y terapéuticos)
6. Historia social
7. Rutina diaria
8. Personalidad premorbida
9. Historia personal o psicobiografía
10. Exploración psicopatológica o examen
del estado mental
11. Exploración neurologica
12. Exploraciones complementarias
● Fisicas
- Pruebas analiticas
- Exploraciones neuofisiolohgicas
- Estudios de neuroimagen
● Psicologicas
- Test de eficiencia
- Test de personalidad
- Pruebas de evaluación conductual
*Neuropsicologicas
13. Orientación diagnóstica
14. Plan terapeutico
15. Evolucion

8. 1. Identificacióndel
paciente
Ésta debe incluir:
● Nombre
● Edad
● Sexo
● Antecedentes
étnicos y culturales
● Educacion
● Religion
● Estado civil
● Ocupacion
2.Motivodeconsultayenfermedadactual
Se debe tratar de obtener una historia cronológica
y completa del problema o enfermedad actual:
- Causas precipitantes
- Duración de la enfermedad
- Manifestaciones clínicas del problema o
enfermedad actual
- Trastornos del sueño, del apetito;
problemas perceptuales
- Trastornos del pensamiento
- Ideas, planes o actos suicidas, homicidas o
antisociales, cambios en la personalidad del
individuo o de su funcionamiento, cambios
cognitivos; uso de alcohol, drogas y
medicamentos
1 2y3
● Historia psiquiátrica
y médica anterior
● Alcohol y drogas

9. 4.1 Psiquiatricos:
Este apartado nos permite
valorar si la enfermedad actual
constituye el primer episodio o,
por el contrario, corresponde a
una larga serie de episodios
anteriores con periodos
asintomáticos intercurrentes.
4.2 Somaticos:
Incluirá todos los antecedentes
somáticos, especialmente los
neurológicos o endocrinos que
puedan predisponer a la
enfermedad mental (epilepsia,
alteraciones tiroideas).
4.3 Farmacologicos:
Tratamientos anteriores en los
episodios previos, recogiendo
ordenadamente cada fármaco, su
dosis, la duración del tratamiento,
y la causa de abandono o retirada
del mismo, así como los
antecedentes de reacciones
adversas medicamentosas
4
4. Antecedentespersonales

10. 5
Historiafamiliar
5.1 Genograma
Se describirá el tipo de vínculo entre el paciente
con los miembros de su familia de origen y si lo
hubiera con los miembros de su familia nuclear.
De este modo, podremos conocer los patrones
de interacción entre los padres del paciente, el
entorno cultural y laboral, la estabilidad familiar
5.2 Antecedentes familiares
● Psiquiátricos: Presencia de antecedentes
de enfermedad mental
● Somáticos: antecedentes de tipo físico
● Terapéuticos: antecedentes familiares de
respuesta y eficacia a tratamientos
farmacológicos o psicológicos

11. 6 7 8
Historiasocial
Es esencial recoger el nivel de
apoyo social del paciente. Así
conoceremos el nivel de
funcionalidad o autonomía
del paciente
● Area economica
● Area externa
● Vivienda
● Capacidad funcional
● Cuidadores
Rutinadiaria
Permite conocer la
capacidad funcional
del paciente y
comprobar de qué
modo está
repercutiendo la
sintomatología actual
en la misma
Personalidadpremórbida
Se trata de valorar el patrón
habitual de comportamientos,
actitudes y cualidades
relacionales del paciente que
existía antes del debut del
trastorno mental, con objeto de
evitar el sesgo que la
personalidad puede provocar en
la valoración de la psicopatología
presente

12. 9
Historiapersonalopsicobiografía
● Embarazo y nacimiento
● Principales miembros de la familia, ambiente familiar y
en el domicilio anterior al nacimiento.
● Desarrollo precoz: debe incluir desarrollo psicomotriz
● Salud durante la infancia
● Relaciones fraternales y de amistad durante la
● Infancia
● Escolaridad: a edad de
● comienzo y finalización de la etapa escola
● Desarrollo psicosexual y menstrual
● Historia relacional y sexual
● Historia ocupacional
● Servicio militar
● Historia delictivo

13. Exploraciónneurológica
Exploraciónpsicopatológicaoexamendel
estadomental
„ Descripción general (aspecto,
comportamiento general, reacción
al contacto, actitud).
„ Nivel de conciencia o vigilia.
„ Orientación temporo-espacial.
„ Atención y concentración.
„ Memoria.
„ Percepción.
„ Pensamiento (curso y
contenido).
„ Lenguaje y habla.
„ Psicomotricidad.
„ Afectividad (estado de ánimo,
expresión afectiva y
adecuación).
„ Sueño.
„ Conducta sexual.
„ Conducta alimenticia.
„ Introspección (insight).
10y11
Comprende la exploración de: funciones superiores, pares
craneales, fuerza y tono muscular, sensibilidad, reflejos,
equilibrio y coordinación, marcha y movimientos anormales.

14. 12
Exploracionescomplementarias
Fisicas
a) Pruebas analiticas: pruebas
tiroideas, renales, hepáticas,
etc
b) Exploraciones
neurofisiológicas: EEG para
detección de clínica epiléptica
c) Estudios de imagen
● De estructura:
- TAC, RM
● De función: para estudiar el
metabolismo y flujo
sanguíneo cerebral.
- PET, SPECT
Psicologicas
Orientadas a investigar aspectos del sujeto
que pueden tener relación con la clínica o
con la personalidad.
a) Test de eficiencia
b) Test de personalidad
c) Pruebas de evaluación conductual
Neuropsicologicas
Estudio de funciones psíquicas superiores,
que pueden sufrir un deterioro en
enfermedades psiquiátricas graves y, más
frecuente y prolongadamente, en pacientes
con trastornos orgánicos cerebrales

15. ORIENTACIÓNDIAGNÓSTICA
Al terminar la entrevista el médico
debe tratar de:
1) Extraer los datos útiles de la
historia y del examen del estado
mental para formular un
diagnóstico diferencial
2) Evaluar los factores genéticos,
familiares, orgánicos,
psicodinámicos, sociales,
conductuales
3) Con base en lo anterior puede
empezar a formular un pronóstico
13
Después se evalúa el nivel de funcionamiento,
especialmente del paciente crónico para establecer su
nivel de incapacidad y luego formular un plan de
rehabilitación

16. Planterapéuticoyde
seguimiento
Explicar de forma clara los
objetivos diagnósticos,
terapéuticos y de
rehabilitación del tratamiento.
Evolucion
Se extraerá información que la
evaluación inicial no permita
obtener, ya sea la respuesta
terapéutica, la tendencia del cuadro
clínico a la cronicidad, el grado de
compromiso del paciente en el plan
terapéutico etc…
Episcrisis
Supone la constatación de una
valoración general del caso, desde
su inicio hasta el momento del
alta. Deben constar los errores
diagnósticos u otros, si los
hubiere, así como la confirmación
o no del pronóstico y la respuesta
terapéutica.
14 15 16

17. Bibliografia
● Bellot R., Diaz F., & Saiz V. (2016). EXPLORACIÓN BÁSICA Y
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA. Recuperado el 04 de septiembre del
2022, de Hospital Universitario La Fe. Valencia Sitio web:
http:/
/umh1983.edu.umh.es/wp-content/uploads/sites/1102/2016/
02/Manual-del-Residente-de-Psiquiatr%C3%ADa-Exploraci%C3%B3
n-b%C3%A1sica-y-evaluaci%C3%B3n-psiqui%C3%A1trica.pdf