insulina tratamiento} diagnosico manejo evolucion

1. MR2 AMES ROJAS , JUAN CARLOS
Terapia con insulina en la diabetes
mellitus tipo 2

2. INTRODUCCION
• La diabetes tipo 2 es con mucho, el tipo más común de diabetes en adultos y se caracteriza por
hiperglucemia y grados variables de deficiencia y resistencia a la insulina. Su prevalencia
aumenta notablemente con el aumento de peso
• La reducción de peso, la dieta y la medicación oral (típicamente metformina ) pueden usarse
inicialmente para mejorar el control glucémico, aunque la mayoría de los pacientes con
diabetes tipo 2 requerirán terapia adicional con el tiempo para mantener los objetivos
glucémicos.
• Las opciones terapéuticas para estos pacientes incluyen agregar un segundo o tercer agente
oral o un agente inyectable, como un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
(GLP-1) o cambiar a insulina.

8. PRINCIPIOS GENERALES
Preparaciones de insulina : en la diabetes tipo 2, la insulina generalmente se proporciona de tres
maneras:
• 1.- Como suplemento basal con una preparación de acción intermedia a prolongada (protamina
neutra Hagedorn [NPH], glargina, detemir o degludec de acción muy prolongada) para suprimir la
producción de glucosa hepática y mantener los niveles de glucosa en el nivel objetivo en ayunas
• 2.- Como una dosis en bolo antes de las comidas (prandial) de insulina de acción corta (regular) o
de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) para cubrir los requisitos adicionales después de que se
absorben los alimentos
• 3.- Como combinación premezclada de insulina de acción intermedia y de acción corta o de acción
rápida

9. Reemplazo fisiológico de insulina :
• la insulina se secreta de manera pulsátil; los pulsos se producen en condiciones basales (no
estimuladas) y en respuesta a las comidas . La secreción de insulina basal representa
aproximadamente el 50 por ciento de la producción de insulina en 24 horas, y el resto
corresponde a excursiones prandiales (a la hora de comer).
• El término "terapia intensiva con insulina" se ha utilizado para describir regímenes complejos
que incluyen insulina basal (administrada como una o dos inyecciones diarias de insulina de
acción intermedia o prolongada) e inyecciones superpuestas de insulinas de acción corta o
rápida tres o más veces al día antes de las comidas para limitar las excursiones glucémicas
posprandiales.
• Si bien los regímenes intensivos son el régimen preferido para los pacientes con diabetes tipo 1
que usan múltiples inyecciones diarias de insulina (en lugar de una bomba de insulina), también
se usan para pacientes con diabetes tipo 2, especialmente para pacientes que toman altas
dosis de insulina y para aquellos con deficiencia de insulina

12. Desventajas de la terapia con
insulina :
• las principales desventajas asociadas con la terapia con insulina en la diabetes tipo 2 son el
aumento de peso y la hipoglucemia. Estos efectos adversos deben revisarse en cada visita
en quienes toman insulina, y se debe enfatizar la pérdida o el mantenimiento del peso. Es
posible que sea necesario relajar los objetivos glucémicos para reducir el riesgo de
hipoglucemia y/o aumento de peso asociado con la insulina.

13. Monitoreo de la glucemia
• ●Hemoglobina glicosilada (A1C) : la A1C es la prueba clínica más utilizada para monitorear el
control glucémico crónico. Los niveles objetivo de A1C en pacientes con diabetes tipo 2 que
toman insulina deben adaptarse al individuo, equilibrando la reducción de las complicaciones
microvasculares con el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso asociado a la insulina. Un
objetivo razonable de la terapia para la mayoría de los pacientes podría ser un valor de A1C
≤7,0 por ciento
• ●Glucosa en sangre en ayunas (FBG) : las mediciones de los niveles instantáneos de
glucosa (autocontrol de glucosa en sangre [con punciones en los dedos y un medidor de
glucosa] y control continuo de glucosa en tiempo real [MCG]) se utilizan para controlar la
diabetes de hora en hora y de día. hasta el día de hoy, para ayudar en la selección de dosis en
pacientes tratados con insulina, y por seguridad.
• En general, para que los adultos jóvenes y de mediana edad saludables logren un objetivo de
A1C ≤7,0 por ciento, una FBG de 80 a 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L) y una glucosa posprandial
(90 a 120 minutos después de una comida) menos de 180 mg/dL (10 mmol/L) generalmente se
dan como objetivos.

14. Efectos cardiovasculares :
• en comparación con los agentes orales e independientemente del nivel de
glucemia alcanzado, la insulina no parece prevenir ni aumentar los eventos
cardiovasculares adversos importantes. Además, el tipo de insulina no afecta
los resultados cardiovasculares.

15. Adición de insulina
• Agente(s) oral(es) más glargina versus agente(s) oral(es) solo : la terapia combinada de
agente oral y glargina no parece reducir o aumentar los resultados cardiovasculares en
comparación con el(los) agente(s) oral(es) solo(s), como lo ilustran los hallazgos de la
Reducción de resultados con tratamiento inicial.
• (Ensayo Glargine Intervention (ORIGIN) En este ensayo, más de 12 500 pacientes con
factores de riesgo cardiovascular más diabetes tipo 2 o prediabetes fueron asignados al
azar a una dosis vespertina de glargina o al tratamiento estándar.
• Las tasas de infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular fueron similares (10,2 y
11,9 eventos por 1000 años-persona).

16. Comparación de tipos de insulina
• ●Insulina degludec versus insulina glargina : en un ensayo de no inferioridad de dos años,
los eventos cardiovasculares fueron similares en pacientes asignados aleatoriamente a insulina
degludec o glargina
En este ensayo enmascarado, 7637 pacientes con diabetes tipo 2 (media de A1C 8.4 por
ciento) con o en alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) fueron asignados al azar a
insulina degludec o glargina una vez al día.
• ●Insulina basal versus prandial : el tipo de insulina (basal o prandial) no parece afectar los
resultados cardiovasculares, como lo ilustran los hallazgos de Hyperglucemia and its Effect After
Acute Myocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes inpatients with type 2 Diabetes Mellitus
(HEART2D) ensayo, que fue diseñado para evaluar los efectos de la insulina prandial (lispro) o
basal (NPH dos veces al día o insulina glargina una vez al día) sobre los resultados
cardiovasculares en 1115 pacientes después de un IM.

17. INDICACIONES DE INSULINA
Tratamiento inicial :
• aunque sugerimos una intervención en el estilo de vida (dieta, reducción de peso,
ejercicio) y metformina (en ausencia de contraindicaciones) para el tratamiento inicial de
la diabetes tipo 2, algunos pacientes son candidatos para la insulina como terapia
inicial.
• Las indicaciones para el tratamiento inicial con insulina incluyen las siguientes:

18. Las indicaciones para el tratamiento inicial
con insulina incluyen las siguientes:
1.- Hiperglucemia severa en la presentación : la insulina puede estar indicada para el tratamiento
inicial de algunos pacientes con diabetes tipo 2, según la gravedad de la alteración metabólica
inicial
Para los pacientes que presentan hiperglucemia sintomática (p. ej., pérdida de peso, polidipsia,
poliuria) o grave con cetonuria, la insulina está indicada para el tratamiento inicial.
Para los pacientes que presentan hiperglucemia grave , glucosa aleatoria constantemente >300
mg/dL, A1C >9 por ciento , pero sin cetonuria o pérdida de peso espontánea, en quienes la diabetes
tipo 1 no es probable,
2.- Dificultad para distinguir el tipo de diabetes : la insulina está indicada para el tratamiento
inicial en pacientes en los que es difícil distinguir la diabetes tipo 1 de la tipo 2.
Los pacientes que inicialmente se pensaba que tenían diabetes tipo 2 en realidad pueden tener
diabetes tipo 1. Aunque la incidencia máxima de diabetes tipo 1 ocurre alrededor de la pubertad

19. La cetoacidosis diabética en la primera presentación, especialmente si es grave, sugiere que el
paciente tiene diabetes tipo 1 y requerirá tratamiento con insulina de por vida, aunque hay
excepciones a esta regla general
Algunas personas con diabetes tipo 1 de inicio en la edad adulta pueden ser indistinguibles
clínicamente de un paciente con diabetes tipo 2 en el momento de la presentación, pero
progresarán lentamente hacia la dependencia de la insulina. Esto a veces se denomina "diabetes
autoinmune latente en adultos" (LADA)
La LADA se puede distinguir de la diabetes tipo 2 por la presencia de autoanticuerpos
pancreáticos, como los anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico. Estos individuos
pueden responder mal a la terapia con medicamentos hipoglucemiantes orales, y el uso de
sulfonilureas como terapia inicial puede causar una dependencia de insulina más temprana

20. 3.- Insuficiencia pancreática : la insulina también está indicada para pacientes con diabetes
secundaria debido a insuficiencia pancreática, incluida la fibrosis quística, la pancreatitis crónica o
después de una pancreatectomía
4. Otros : el tratamiento inicial intensivo con insulina durante un período breve (dos a cuatro
semanas) puede ser beneficioso en pacientes con diabetes tipo 2 y puede inducir una remisión que
puede durar un año o más
Esto se ilustró en un ensayo aleatorizado de tratamiento intensivo con insulina a corto plazo (de dos
a cinco semanas) versus agentes orales ( gliclazida y/o metformina ) en 410 pacientes chinos con
diagnóstico reciente de diabetes tipo 2
5.- Hiperglucemia persistente con agentes orales : los agentes orales se vuelven menos
efectivos a medida que disminuye la función de las células beta
Las opciones terapéuticas para pacientes con hiperglucemia persistente con intervención en el estilo
de vida y metformina son agregar un segundo agente oral o inyectable, incluida la adición de insulina
como opción, o cambiar a insulina.

21. Inicio con insulina
• para los pacientes que están iniciando insulina (además de agentes orales, en lugar de agentes orales
o como tratamiento inicial), sugerimos iniciar insulina basal, en lugar de prandial.
• La insulina basal mejorará la glucemia nocturna y en ayunas , mientras que la insulina en bolo
prandial (antes de las comidas) disminuirá las excursiones de glucosa posprandiales. Aún no se sabe
si una estrategia basal o prandial es más efectiva para mejorar las complicaciones microvasculares. El
tipo de régimen de insulina (basal o prandial) no parece afectar los resultados cardiovasculares.
• El inicio de la terapia con insulina con una insulina basal tiene la ventaja de la conveniencia y la
simplicidad en pacientes que usan insulina por primera vez. Aunque la insulina basal y prandial son
igualmente efectivas para mejorar la A1C cuando las dosis de insulina se ajustan agresivamente para
alcanzar los objetivos glucémicos, la insulina basal se asocia con una mayor satisfacción del paciente
y una hipoglucemia menos frecuente
. En un ensayo aleatorizado de insulina glargina una vez al día versus insulina lispro prandial en 415
pacientes que no se manejaron adecuadamente con metformina y una sulfonilurea, hubo mejoras
similares en A1C . La insulina basal se asoció con una mayor satisfacción del paciente y menos
hipoglucemia.

22. • Opción de insulina basal : una dosis única diaria de insulina NPH o detemir administrada a la
hora de acostarse o insulina glargina o degludec administrada por la mañana o a la hora de
acostarse es un régimen inicial razonable
• Las preparaciones de insulina basal no difieren significativamente en la eficacia glucémica .
Entre las preparaciones de insulina basal, la insulina glargina , el detemir y el degludec pueden
tener menos hipoglucemia nocturna (pero no siempre hipoglucemia total) en comparación con la
NPH, con la importante desventaja de un mayor costo.
• En metanálisis de ensayos que compararon insulina glargina o detemir una vez al día con
insulina NPH una o dos veces al día, hubo mejoras similares en A1C con todos los tipos de
insulina basal . Sin embargo, en algunos de los metanálisis, las tasas de hipoglucemia nocturna
y sintomática general (aunque relativamente poco frecuentes con cualquiera de las insulinas
basales) fueron más bajas en pacientes tratados con insulina glargina o detemir en comparación
con NPH
• La insulina degludec parece tener una eficacia glucémica similar a la de la insulina glargina y, en
algunos ensayos, una tasa más baja de hipoglucemia, especialmente si se buscan objetivos
glucémicos más estrictos

23. • Dosis inicial :
Comenzamos con NPH a la hora de acostarse o detemir, que se toma a las 10:00 p. m. si la
persona está analizando su HGT a las 7:00 u 8:00 a. m., o glargina o degludec a la hora de
acostarse o por la mañana. Dado que glargina y degludec se pueden administrar en
cualquier momento del día, el momento de la administración diaria de insulina glargina o
degludec se basa en la preferencia del paciente para facilitar la adherencia.
La dosis inicial de NPH, detemir, glargina o degludec es de 0,2 unidades por kg (mínimo 10
unidades, hasta 15 a 20 unidades) al día. Si los niveles de GLUCOSA son muy elevados
(>250 mg/dL [13,9 mmol/L]), A1C es >8 por ciento, o si se sabe que un paciente es muy
resistente a la insulina, las dosis iniciales de insulina basal pueden ser más altas (p. ej., 0,3
unidades por kg o hasta 15 a 20 unidades diarias como dosis inicial).
Se pueden realizar modificaciones posteriores de acuerdo con la medición diaria de
GLUCOSA y la medición de A1C cada tres meses.

24. Terapia combinada : la justificación de la combinación de medicamentos hipoglucemiantes
orales e insulina es que el uso de medicamentos para reducir la glucosa con diferentes
mecanismos de acción puede lograr los objetivos de glucosa al tiempo que minimiza los
requisitos totales de insulina y el aumento de peso. La metformina a menudo se continúa con la
adición de insulina. Otros agentes, incluidos los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (GLP-1), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), también pueden continuarse cuando se agrega
insulina, aunque el Las supuestas ventajas de hacerlo deben sopesarse frente a la desventaja
de la complejidad del régimen (polifarmacia) y el aumento del costo.
Monoterapia con insulina : el cambio a la monoterapia con insulina puede ser más económico
que la terapia combinada de agente oral e insulina, según la combinación utilizada
(la metformina es muy económica), pero puede resultar en un aumento de peso ligeramente
mayor, según la combinación, y más episodios de hipoglucemia, pocos de ellos. que son graves
El agente oral puede suspenderse cuando se agrega insulina inicialmente o después de que el
paciente esté recibiendo una dosis adecuada de insulina basal. El primer enfoque puede estar
asociado con elevaciones en los niveles de glucosa hasta que la dosis de insulina inyectada sea
suficiente para lograr el control metabólico.

25. Dosis de titulación :
el régimen de insulina basal se ajusta en función de los valores de GLUCOSA AYUNAS, A1C
Hiperglucemia persistente en ayunas : si la GLUOSA EN AYUNAS media está por encima del objetivo
(normalmente 130 mg/dL, se debe realizar un aumento de 2 a 4 unidades en la dosis de insulina basal
periódicamente (aproximadamente cada tres días) De esta forma, la dosis de insulina basal se puede titular
durante un período de varias semanas o meses. Si los niveles de FBG son muy elevados (>250 mg/dl [13,9
mmol/l]) o si se sabe que un paciente es muy resistente a la insulina, la titulación puede ser más agresiva y el
incremento de la dosis disminuye a medida que el paciente se acerca al objetivo de glucosa en sangre. . Se
debe aconsejar proactivamente a los pacientes que reduzcan la dosis diaria de insulina si se desarrolla
hipoglucemia.
Elevación persistente de A1C con FBG en el rango objetivo : para pacientes con niveles
persistentemente elevados de hemoglobina glucosilada (A1C) que tienen niveles de glucosa en sangre en
ayunas (FBG) en el rango objetivo (80 a 130 mg/dL), recomendamos al paciente que controle los niveles de
glucosa capilar mediante punción digital en ayunas, antes del almuerzo, antes de la cena y antes de acostarse
mientras se ajusta aún más el régimen de insulina.
Entre los pacientes cuyos valores de A1C permanecen por encima del objetivo deseado a pesar de los ajustes
de insulina, se deben revisar los patrones de dieta y ejercicio. Recomendamos al paciente que continúe
controlando los niveles de glucosa capilar por punción en el dedo en ayunas, antes del almuerzo, antes de la
cena y antes de acostarse mientras se ajusta aún más el régimen.

26. • Glucosa antes del almuerzo elevada : si los valores de glucosa antes del almuerzo son
elevados, las opciones incluyen agregar insulina prandial en el desayuno o si el paciente está
tomando detemir o NPH antes de acostarse, agregar una segunda dosis de detemir o NPH en
el desayun
• Glucosa elevada antes de cenar o antes de acostarse : si los valores de glucosa en sangre
son elevados antes de cenar o acostarse, generalmente agregamos insulina prandial
Se puede administrar insulina de acción corta (regular) o de acción rápida antes del almuerzo y/o
la cena. A menudo es más sencillo recomendar almuerzos más pequeños y luego agregar una
sola inyección de insulina prandial antes de la cena, que, para muchas personas, es la comida
más abundante del día.
Para los pacientes que toman NPH o detemir a la hora de acostarse y tienen hiperglucemia antes
de la cena, una alternativa es agregar otra dosis de insulina NPH o detemir en el desayuno,
particularmente si la glucosa antes del almuerzo también está elevada.

27. Dosificación de insulina antes de las comidas : la dosis óptima de insulina antes de las comidas
depende de muchos factores, incluidos los valores de glucosa en sangre actuales y objetivo, el
contenido de carbohidratos de la comida y la actividad. Una dosis inicial típica es de
aproximadamente 4 a 6 unidades o el 10 por ciento de la dosis de insulina basal . La dosis puede
aumentarse cada tres días hasta alcanzar el objetivo de glucemia posprandial.
• Los aumentos de la dosis de insulina prandial dependen de la cantidad de insulina prandial que
esté usando el paciente.
se pueden agregar a la dosis de insulina prandial de 1 a 2 unidades por cada 50 mg/dL por encima
de la glucosa objetivo.

28. • SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
• Hipoglucemia : un mayor riesgo de hipoglucemia es una complicación potencial de la terapia con
insulina. Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 experimentan hipoglucemia con mucha
menos frecuencia que los pacientes con diabetes tipo 1
• Aunque la insulina basal se asocia con menos hipoglucemia que la insulina prandial , la
hipoglucemia puede ocurrir cuando se aumenta la dosis de insulina basal para cubrir las
comidas. Si posteriormente el paciente come menos de lo habitual, puede producirse
hipoglucemia.