Cirugía

1. TRAUMATISMOABDOMINAL
Servicio de Cirugía HGR No. 2
Ponente: Dr. Jorge Alejandro Rodríguez Ruiz R2CG
Profesor titular: Dr. Cesar R. Capi Rizo
Profesor adjunto: Dr. Israel Leguizamo Cedillo

2. Anatomía topografica

3. ABDOMEN
ANTERIOR
LATERAL

4. LAP LAP
Punta de las
escápulas
Crestas
iliacas
REGIÓN
POSTERIOR

5. SUPERIOR
INFERIOR
- Diafragma
- Hígado
- Bazo
- Estómago
- Colon transverso
- Intestino delgado
- Colon ascendente
- Colon descendente
- Colon sigmoides
- Órganos reproductivos**
4º EIC
- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
- Riñones
- Uréteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared
posterior)
- Cavidad pélvica
- Recto
- Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos**

6. TRAUMATISMO…
“Lesión orgánica producida por la
suma de la acción de un agente
externo junto a las reacciones locales
y generales que provoca el organismo
como respuesta a esta."
Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2018; 25:713

7. Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov
1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.
3000-
2500
a.C
25 a.c-
50 d.c
129 d.c-
199 d.c
1300-
1369
1804-
1857
1849-
1909
1887
1990

8. EPIDEMIOLOGIA
• Edad prevalente: < 30 años
• Sexo prevalente: masculino
• Mortalidad: distribución
trimodal
• Inmediata: 50%
• Temprana(6h): 30%
• Tardía: 20%
• Modalidad:
• Penetrante
• Cerrado
Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2018; 25:713

9. TRAUMA CERRADO
• Incidencia (80-90%)
• Accidente tránsito (68%)
• Golpe:
• Borde inferior del volante
• Puerta que se hunde
• Cizallamiento (cinturón)
• Desaceleración
Compresión y lesión por aplastamiento
Deformación y ruptura
Hemorragia
Contaminación
Peritonitis
- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)
Cinturón de 2 puntas Desgarro o avulsión mesentérica
Ruptura intestinal o de colon
Trombosis: arteria iliaca o aorta
Fx chance
Lesión pancreática/duodenal
Cinturón de 3 puntas Ruptura de víscera abdominal superior
Desgarro/trombosis: carótidas, subclavia,
vertebrales
Fx cervicales o costales
Bolsa de aire Abrasiones, Fx columna
Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov 1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.

10. TRAUMA PENETRANTE
• Incidencia (10-20%)
• Instrumento punzocortante
• PAF de baja velocidad
• PAF de alta velocidad
Mayor energía cinética
 mayor daño lateral
(cavitación temporal)
Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesión por PAF:
- Trayectoria
- Energía cinética
- Rebote
- Fragmentación
• Herida por objeto punzocortante: Lesiones se limitan al
trayecto del corte (cavitación permanente)
• Herida por proyectil de arma de fuego
• Proyectil de baja velocidad ---- Cavitación permanente
• Proyectil de lata velocidad ---- Cavitación permanente y
temporal
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F. Evaluation of penetrating abdominal and
pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020 Sep;130:109187.

11. Dispositivos explosivos
Trauma penetrante Trauma cerrado
Fragmentos
(esquirlas)
Lanzamiento o
golpe por el
impacto
La distancia es directamente
proporcional a grado de
lesión pulmonar y de vísceras
huecas (presión de explosión)
No desviarse del
ABC
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F. Evaluation of penetrating abdominal
and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020 Sep;130:109187.

12. FISIOPATOLOGIA

13. MANEJO DEL TRAUMA

14. A: Vía aérea
(Airway
maintenance)
B:
Respiración
(Breathing
and
ventilation)
C: Circulación
(Circulation
with
hemorrhage
control)
D: Déficit
neurológico
(Disability:
Neurologic
status)
E: Exponer
(desvestir)
completamente al
paciente pero
previniendo la
hipotermia
(Exposure/Enviro
mental control)
“Más SNG +
Sonda Foley”
MANEJO INICIAL
- ABCDE
Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov 1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.

15. REVISIÓN PRIMARIA
• INTENSIDAD Y LOCALIZACIÓN
• CIRCULACIÓN. POSIBLE HEMORRAGIA ABDOMINAL/PÉLVICA
OCULTA (TRAUMA CERRADO).
• SI HAY HIPOTENSIÓN SE DEBE DETERMINAR SI LA CAUSA
ES LA LESIÓN ABDOMINAL.
• LESIÓN. MECANISMO, FUERZA, UBICACIÓN Y ESTADO
HEMODINÁMICO.
• COMPROMISO CONCOMITANTE. ALCOHOL, DROGA,
LESIÓN CEREBRO-MEDULAR, LESIÓN DE
ESTRUCTURAS ADYACENTES.
• TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE
PREVENIBLE LUEGO DE UN TRAUMA TORÁCICO.
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020
Sep;130:109187.

16. Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov 1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.
ANAMNESIS
ACCIDENTE AUTOMOTOR
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
• Intrusión vehicular
• Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)
• Posición del paciente
• Estado de demás pasajeros
TRAUMA PENETRANTE
• Tiempo transcurrido
• Tipo de arma
• Distancia de disparo (< 3m)
• # lesiones/PAF
• Cantidad de sangre en el lugar
• Espacio cerrado (explosión)
“ Los signos de irritación peritoneal durante el
examen físico se vuelven casi nulos en pacientes
que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias
psicoactivas, o que presenten TCE y TRM”

17. DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
COMPLETA
EXAMEN FÍSICO
EXHAUSTIVO
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
ADECUADOS
ESTUDIOS DE IMAGEN
PERTINENTES

18. Historia clínica

19. Examen físico
Inspección Auscultación Percusión
Palpación
Estabilidad
pélvica
Valoración
uretral, perineal
y rectal
Examen vaginal
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020
Sep;130:109187.

20. Laboratorio
• Hemograma básico
• Amilasemia (trauma pancreático)
• Glicemia
• Potasio (rabdomiolisis)
• Creatinina sérica
• Uroanálisis
• Prueba de embarazo
• Niveles de alcohol y drogas
Otros estudios
• Examen radiológico
• Ultrasonido focalizado (FAST)
• LPD
• TAC
• Estudios contrastados

21. FAST(FocusedAssessmentSonography in Trauma)
• Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con
frecuencia.
• Imágenes obtenidas:
• Saco pericárdico
• Fosa hepatorrenal (saco de Morrison)
• Fosa esplenorrenal
• Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica)
• Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F. Evaluation of penetrating abdominal and
pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020 Sep;130:109187.

22. LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico)
• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
• Identificar lesión de víscera hueca
• Sensibilidad 98%
• 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger)
• 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños).
• Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza
arriba.
• Líquido a laboratorio.
• Prueba POSITIVA:
• > 100’000 eritrocitos/mm3
• > 500 células blancas/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias
• Amilasa > 175 U/L
• FA > 10 U/dL
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020
Sep;130:109187.

23. INDICACIONES de LPD
Hemodinámica inestabley múltiples lesiones
cerradas Hemodinámica normal
- Cambios en el estado de conciencia-lesión
cerebral, intoxicación alcohólica y uso de
drogas ilícitas.
- Cambio en la sensibilidad-lesión de médula
espinal.
- Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas
inferiores, pelvis, columna lumbar.
- Examen físico dudoso.
- Anticipación de una pérdida prolongada del
contacto clínico con el paciente, anestesia
general, estudios radiológicos prolongados.
- Signo del cinturón de seguridad con sospecha
de lesión intestinal.
Mismas situaciones pero no
se cuenta con ultrasonido o
TAC disponibles.
CONTRAINDICACIONES de LPD
ABSOLUTA RELATIVAS
Indicación de
laparotomía.
- Operaciones
abdominales
previas.
- Obesidad mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía preexistente.
- Embarazo (3º trimestre).
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F.
Evaluation of penetrating abdominal and pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020
Sep;130:109187.

24. LPD – técnica abierta
1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite.
2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG.
3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes).
4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina).
5 Incisión vertical hasta llegar a fascia.
6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar.
7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal.
8 Avanzar catéter hacia la pelvis.
9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar.
10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)
11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).
12
Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno >
20% del volumen de líquido infundido.
13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

25. TAC (Tomografía axial computarizada)
• Información relativa a la lesión específica
• Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados
• Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de
laparotomía.
• Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas.
• En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en
la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio 
INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F. Evaluation of penetrating abdominal and
pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020 Sep;130:109187.

26. CONTRAINDICACIONES de TAC
ABSOLUTA RELATIVAS
Indicación de laparotomía.
- Retraso de disponibilidad.
- Paciente no cooperador.
- Alergias al contraste.
- Contraste no iónico no disponible.
Durso AM, Paes FM, Caban K, Danton G, Braga TA, Sanchez A, Munera F. Evaluation of penetrating abdominal and
pelvic trauma. Eur J Radiol. 2020 Sep;130:109187.

27. Laparotomía
Propósito:
• “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y
el control de la contaminación.
• La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
Técnica:
-Incisión en línea media
-Incidir línea alba --- 2-3 cm encima de cicatriz umbilical
-Disección roma en peritoneo --- justo encima de cicatriz umbilical
-Ampliación subcostal derecha
Evitar ángulos agudos entre ambas incisiones
Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov 1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.

28. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo.
Hipotensión con herida abdominal penetrante.
Heridas de bala que atraviesan la cavidad
peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceración.
Sangrado de estómago, recto o TGU debido a
trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma.
TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del
pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o
penetrante.

29. Secuencia en LAPE
1. Acceso a cavidad
2. Control de hemorragia/contaminación
3. Exploración exhaustiva
4. Cx control de daños o reparación definitiva
Feliciano DV. Abdominal Trauma Revisited. Am Surg. 2017 Nov 1;83(11):1193-1202. PMID: 29183519.

30. Estudios contrastados
• Lesiones específicas
Sonda urinaria #8 French en meato, inflar
con 1.5-2 mL de líquido. Con presión suave
se instalan 30-35 cc de contraste. Obtener
RX en proyección oblicua mientras se
tracciona ligeramente el pene.
URETROGRAFÍA
Conectar bulbo de la jeringa a la sonda vesical
(40 cm sobre el nivel del paciente). Se
administra 350 cc de contraste hidrosoluble
hasta que se detenga el flujo o el paciente vacíe
simultáneamente o sienta molestias. Obtener
RX AP, oblicuas y post-miccionales. **TAC
CISTOGRAFÍA
Yodo al 60% 100 mL (1.5 mL/Kg) en bolo a
través de 2 jeringas de 50 mL entre 30 y 60
segundos. Obtener RX simple de abdomen 2
minutos después. OBSERVAR LA
PRESENCIA/AUSENCIA RENAL. En caso de
ausencia, tomar TAC.
PIELOGRAFÍA IV (IVP)
Lesiones aisladas de estructuras
retroperitoneales GI que pueden no ser
detectadas.
TC CON CONTRASTE

31. EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO
LPD FAST TAC
Indicaciones
*Trauma cerrado inestable
*Trauma penetrante
*Documentar hemorragia si
está hipotenso
*Trauma cerrado inestable
*Documentar líquido si está
hipotenso
*Trauma cerrado estable
*Trauma penetrante en
flanco/espalda
*Documentar lesión orgánica si PA es
normal
Ventajas
- Dx temprano
- Rápido
- 98% sensible
- Detecta lesiones de
intestino
- Dx temprano
- No invasivo
- Rápido
- Repetible
- 86-97% sensible
- Más específico para lesiones
- 92-98% sensible
Desventajas
- Invasivo
- Baja especificidad
- No detecta lesiones de
diafragma ni
retroperitoneo
- Operador-dependiente
- Distorsión por gases
intestinales y aire subcutáneo
- No detecta lesiones de
diafragma, intestino,
páncreas, órganos sólidos
- Costo y tiempo
- No detecta lesiones de
diafragma, intestino, algunas
de páncreas
- Requiere traslado

32. • La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por
laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión
intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración
peritoneal está presente.
• LAPAROTOMÍA:
• Paciente hemodinámicamente inestable
• Herida de bala con trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración de fascia
EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE

33. • Heridas penetrantes superficiales  exploración local
• Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión
por lesión intraabdominal sospechada
• Paciente asintomático con posible lesión frénica o abdomen
superior:
• Exámenes físicos
• Rx tórax seriados
• Toracoscopía
• Laparoscopía
• TAC (lesión lado derecho)
• Laparotomía temprana/diferida (lesión lado izquierdo)

34. Exploración local y Examen físico seriado
• 55-60% heridas penetrantes que atraviesan peritoneo anterior 
HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración
• LAPAROTOMÍA (razonable para el total de casos)
• Paciente asintomático con dolor local en la herida:
• Examen físico seriado 24h (94% de certeza)
• LPD (>96% certeza con recuento celular de trauma cerrado)
• Laparoscopía Dx (poco útil para determinar lesiones específicas)
• FAST (no descarta lesión significativa con producción menor)

35. TRAUMATISMO
PAF Arma blanca
Inestabilidad
hemodinámica
Peritonismo
Estabilidad
hemodinámica
No peritonitis
Herida
penetrante
Herida no
penetrante
TAC
LPD
Observación
Laparotomía urgente
2018. ATLS - Advanced trauma life support. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma. Pp 84-98