El documento habla sobre el traumatismo abdominal. Describe la incidencia, causas y mecanismos de lesiones abdominales cerradas y abiertas, así como la evaluación primaria y secundaria de pacientes con trauma abdominal. Explica los exámenes de laboratorio, estudios por imágenes y procedimientos como ecografía, TAC y lavado peritoneal para el diagnóstico. Finalmente, analiza los criterios y scores para decidir el manejo quirúrgico o no operatorio en estos pacientes.

1. Traumatismo Abdominal . Especialista en Cirugía General Docente Unisucre 2010

2. Cerrado Abierto Incidencia 80-90% 10-20% Causas Accidente Tráfico (68%) Arma Blanca (60%) Arma Fuego (20%) Lesiones Bazo (50 - 60%) Hígado (34%) Intestino delgado (5 - 15%) Intestino delgado (30 - 50%) Hígado (24%) Bazo (14%)

3. Mecanismos involucrados Impacto directo : transmisión de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal provoca lesiones Desaceleración : mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intraabdominales tienden a continuar en movimiento desgarros a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio Compresión o aplastamiento : entre dos estructuras rígidas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos.

4. “ El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”. (Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS)

5. Evaluación Primaria A. Permeabilidad de la vía aérea. Control cervical B. Ventilación / oxigenación - Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. C. Control de la circulación - Detener la hemorragia externa. - Identificación y tratamiento del shock. - Identificación de hemorragia interna - Monitorización ECG estable. D. Breve valoración neurológica E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia

6. Evaluación Primaria

7. Evaluación Secundaria (Anamnesis) 1. Mecanismo de producción del traumatismo: -En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas... -Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. 2. Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente 3. Antecedentes personales : alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas. 4. Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar, y respuesta a estas maniobras.

8. Primeras medidas Sonda gástrica: -Aliviar la dilatación gástrica aguda -Descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico -Remover contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración Vías venosas periféricas Catéter urinario -Aliviar la retención de orina -Descomprimir la vejiga -Comprobar diuresis, su flujo horario Muestras de sangre -Determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil

9. Exploración física 1. Inspección. -Signos externos de lesión. Abrasiones. Zonas de equimosis. -Tipo de respiración. Superficial. Costal. -Signo de Cullen: equimosis periumbilical que indica hemorragia retroperitoneal -Distensión abdominal. Abdomen en tabla. -Evisceraciones 2. Auscultación. -Identificar ruidos intestinales: ausentes en peritonitis -Soplos: fístulas arteriovenosas traumáticas -Sangre y líquido intestinal en cavidad peritoneal: í leo reflejo 3. Percusión. -Dolor: irritación peritoneal -Alteración de la percusión esperada para el cuadrante examinado Matidez hemoperitoneo Timpanismo aire por dilatación gástrica Desaparición de la matidez hepática neumoperitoneo.

10. INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL

11. INSPECCION TRAUMA ABDOMINAL

12. RETROPERITONEO

13. 4. Palpación. -Tumoraciones anormales que pueden indicar hemorragia intraabdominal -Dolor -Deformaciones -Distensión abdominal -Signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la lesión, rigidez involuntaria, dolor de rebote. Abdomen en tabla. -Inestabilidad de la pelvis: lesión tracto urinario inferior, hematoma pélvico, hematoma retroperitoneal -Inestabilidad torácica inferior: lesión esplénica o hepática. Fractura costal -Tacto rectal y vaginal: perforación intestinal, evaluar tono esfinteriano, palpar próstata. Fractura de pelvis en la mujer. REGLA: Ausencia de signos vitales no descartan hemoperitoneo. 20%

14. Diagnóstico Examen de laboratorio Hematocrito, hemoglobina, recuento de leucocitos, glucemia, creatinina sérica, amilasemia, valor del déficit de base calculado por gasometría en sangre arterial, análisis de orina, coagulación. Estudios por imágenes Rx columna cervical Rx tórax Rx abdomen-pelvis FAST: Ecografia abdominal focalizado en el trauma abdominal LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico ROOT 1965- LAZARUS (Tabla 1) TAC Contrastado. Laparoscopía

16. LPD Ventajas Carácter líquido libre peritoneal Positivo: 10 cc de sangre, GR > 100.000 mm3, leucocitos > 500/mm3, Amilasa es > (175 U/dl) presencia de bilis, líquido intestinal. Desventajas No descarta lesiones retroperitoneales Detecta lesión. No reparación Altera interpretación de ulteriores procedimientos diagnósticos. Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones quirúrgicas). Cuando la ecografía sea negativa o indeterminada y la situación hemodinámica sea inestable. Contraindicación absoluta: laparotomía de emergencia, siendo relativas el embarazo y la cirugía previa.

17. TAC Hemodinámica estable > sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones hepáticas y esplénicas Estimar el volumen del líquido libre Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón Espacio retroperitoneal . En este sentido hay que precisar que el 17% de los traumatismos abdominales se asocian a hemorragia retroperitoneal.

18. Ecografía -Detectar hemoperitoneo . Estimar volumen. -Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un tratamiento conservador. -En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una situación de inestabilidad hemodinámica, conviene descartar otras causas de shock extraabdominal y considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP) o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un verdadero o falso negativo. -En situación hemodinámica estable, si el resultado de la ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de un estudio mediante TAC abdominal con contraste para confirmar si se trata de un verdadero positivo.

19. Ecografía -

20. FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma Visualización ecográfica del Espacio perihepático y hepatorrenal Espacio periesplénico Pelvis Pericardio Realizado para detectar líquido libre con sensibilidad de 63-100%

21. Ecografía -

22. F.A.S.T Ventajas Precisión Rápido No invasivo Repetible Portátil No utiliza medio de contraste ni radiación Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas Detecta hemoperitoneo Desventajas No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal Es dependiente del operador Problemas técnicos: Obesidad Aire subcutáneo Gas intestinal No diferencia entre sangrado y ascitis No evalúa el retroperitoneo

23. F.A.S.T .

24. F.A.S.T .

25. TABLA Aspectos comparativos de la Ecografía, la TAC y el LPD * Sensibilidad, especificidad y predictibilidad en detectar líquido libre. LDP: lavado diagnóstico peritoneal.. Tomado de: Fernandez L., McKenney MG, McKenneyKL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998. 45 (4): 841-48.

26. Manejo no operatorio Ventajas Disminuye laparotomías innecesarias Disminuye tiempo de internación Disminuye el gasto operatorio Desventajas Posibilidad de lesión inadvertida Aumenta el requerimiento de hemoderivados Aumenta el gasto operativo de seguimiento Reinserción a vida cotidiana mas tardía

27. Factores a tener en cuenta a la hora de decidir el TNO Condiciones del paciente Normas de seguimiento y control Condiciones del medio

28. Condiciones del paciente 1. Estabilidad hemodinámica : -TAS mayor de 90 mmHg -FC menor de 90 por minuto -exceso de base igual o mayor de 3 -lactato menor de 2,2 mmol/l -sin requerimientos de volumen ni inotrópicos -máximo requerimiento de sangre : 2 U -diuresis mayor de 50 ml/h 2. Ausencia de peritonismo 3. Ausencia de lesiones abdominales concomitantes que requieran tratamiento quirúrgico 4. Hemoperitoneo <500ml 5. TAC: hepatoesplénico y retroperitoneal

29. Condiciones del medio Existencia de protocolo riguroso de características claras y normatizadas Disponibilidad de equipo quirúrgico las 24 horas para seguimiento y tratamiento Disponibilidad de diagnóstico por imágenes las 24 horas (TAC-ECO)

30. Normas de Seguimiento Primeras 24 horas - Reposo absoluto - Internación en UCI - Descompresión gástrica - Control clínico horario - Monitoreo continuo de signos vitales - Control de lab. cada 6 horas Internación 5-10 días TAC al 7º día (no hay cambios anatómicos antes de la semana) Riesgo de resangrado al 7º ( máxima actividad fibrinolítica) Alta con pautas de alarma TAC mensual hasta restitución de la anatomía normal

31. Normas de seguimiento Requerimiento de transfusión de mas de 2 unidades de sangre Hto desciende por debajo de 25 % Signos de inestabilidad hemodinámica Evidencias de peritonitis (INTERRUPCION DEL TNO)

32. Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones de Laparotomía Hipotensión con evidencia de lesión abdominal Herida de bala Herida penetrante por arma blanca Trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre Peritonitis Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada Neumoperitoneo Herida de diafragma Perforación de la vejiga demostrada en cistografía Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos

33. La regla en los traumatismos cerrados de abdomen es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo . Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el primer examen físico. Por esto queda claro el valor de la reevaluación permanente del abdomen

34. En pacientes con puntuación de 3 o superior recomienda cirugía Este sistema de puntuación resultó en una especificidad del 97% A Simple Scoring System Derived from FAST Findings and Vital Signs Predicts the Need for Urgent Laparotomy in Patients with Blunt Abdominal Trauma – Manka, M - Acad Emerg Med, 2007

35. SCORE REVISADO DEL TRAUMA Score Severidad del Trauma Índices Fisiologicos GLASGOW PAS FREC RESP VALOR 13 - 15 > 89 10 - 29 4 9 - 12 76 - 89 > 29 3 6 - 8 50 - 75 6 - 9 2 4 - 5 1 - 49 1 - 5 1 3 0 0 0

36. ABDOMINAL TRAUMA INDEX Score Severidad del Trauma ORGANO FACTOR DE RIESGO COLON/ PANCREAS 5 HIGADO /DUODENO 4 BAZO/ ESTOMAGO 3 RINON /URETER 2 INT DELG/ VIA BILIAR 1

37. INJURY SEVERITY SCORE ( I S S), > 16 Suma de los cuadrados de las 3 áreas anatómicas > comprometidas. Calculo difícil buscar diccionario….. Predice la mortalidad, incapacidad producida y estancia hospitalaria, Score Severidad del Trauma Índices Anatómicos

38. PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX : PATI Asigna a cada órgano abdominal 1 factor de riesgo 1-5 Puntaje a cada lesión de órgano 1 a 5 LA SUMATORIA INDICABA EL RIESGO DE COMPLICACIONES ( SEPSIS ). Score Severidad del Trauma Índices Anatómicos

39. INDICES COMBINADOS: THE TRAUMA SCORE AND INJURY SEVERITY SCORE METHOD ( T R I S S) COMBINA Índices Fisiológicos Índices Anatómicos Incluye la edad Incluye tipo de lesión Cuantifican probabilidad de supervivencia Score Severidad del Trauma

40. Score Severidad del Trauma

41. Score Severidad del Trauma DUODENAL

42. Duodenal Grado 3 Score Severidad del Trauma Duodenal

43. . Score Severidad del Trauma Duodenal

44. . Score Severidad del Trauma Duodenal

45. . Score Severidad del Trauma Duodenal

46. TRAUMA DE COLON

47. TRAUMA DE COLON CRITERIOS DE FABIAN Y STONE CRITERIOS DE FLINT

48. TRAUMA DE COLON

52. COLOSTOMIA Shock (preoperative BP < 80/60) Hemorrhage (blood loss > 1L) Multiorgan injury (>2 organ systems) Significant peritoneal soilage Delayed operation (>8 hrs post injury) Nonviable colon (wall destruction or ischemia) Major loss of abdominal wall (close range blast injury) Location of injury (distal vs. proximal to middle colic)