Caso clínico sobre enfermedad inflamatoria intestinal y su marco teórico...

1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
A propósito de un caso clínico…
Interno Jorge Geraldo Orrego
Dr. Marcelo Zamorano
Internado Cirugía, Rotación cirugía digestiva
Octubre, 2012

2. CASO CLÍNICO
DATOS
PERSONALES:
• Nombre:
M.C.B.
• Edad:
39
años
• Ocupación:
Electricista
• Procedencia:
Antofagasta
FECHA
INGRESO:
Jueves
4,
Octubre
2012
MOTIVO
CONSULTA:
“Derivado
de
CAN”

3. CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
PRÓXIMA
• Paciente
39
años,
sexo
masculino,
con
antecedentes
de
adicción
a
pasta
base;
refiere
dg.
hace
4
años
de
“coli?s
crónica”
(no
hay
mayores
antecedentes);
es
derivado
del
CAN
por
cuadro
de
3
semanas
de
evolución
caracterizado
por
dolor
abdominal
?po
cólico,
de
inicio
insidioso,
localizado
en
región
periumbilical,
intensidad
que
llega
a
EVA
8-­‐9/10;
episodios
de
diarrea
sanguinolenta
(aprox.
10
al
día),
sensación
febril
no
cuan?ficada
asociado
a
síndrome
cons4tucional.
• Vómitos
(-­‐)

4. CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
REMOTA
• Antecedentes
médicos
• Refiere
que
hace
aprox.
4
años
cursó
con
un
cuadro
clínico
similar,
y
que
se
le
diagnós_co
“coli_s
crónica”
(no
hay
mayores
antecedentes)
• Medicamentos
(-­‐)
• Antecedentes
quirúrgicos
(-­‐)
• Antecedentes
traumá_cos
(-­‐)
• Alergias
(-­‐)

5. CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
REMOTA
• Hábitos:
Hace
6
meses
ingreso
a
un
centro
cris_ano
para
rehabilitarse...
• Ac_vidad
fsica:
Trote
1
vez
por
semana
hace
6
meses
• Alimentación:
Hace
6
meses
normal,
antes
dieta
carencial
• Miccional:
6-­‐8
veces
al
día
• Defecatorio:
5/día;
hace
3
semanas
10/día
• Drogas:
• Tabaco:
desde
15
a
los
38
años:
10-­‐60
cigarros
diarios
• Pasta
base:
desde
los
25
años
hasta
hace
6
meses
consumo
diario
• OH:
desde
los
15
años
hasta
hace
6
meses
embriaguez
todos
los
fds
• Familiares:
(-­‐)

6. CASO CLÍNICO
EXAMEN
FÍSICO
GENERAL
• Cons_tución
y
estado
nutricional:
• Ectomorfo;
IMC:
aprox.
20
• Refiere
perdida
de
15kg
en
las
ulImas
3
semanas
• Piel:
• Pálida
• Adenopajas
• No
se
palpan

7. CASO CLÍNICO
EXAMEN
FÍSICO
SEMGENTARIO
• Boca:
Mucosa
oral
deshidratada
• Pulmonar:
MP(+),
sonoridad
normal,
SRA
• Cardiaco:
Ritmo
regular,
2
_empos,
sin
soplos
• Abdominal:
Blando,
depresible,
doloroso
en
zona
hipogástrica
y
FID,
sin
resistencia
muscular.
Blumberg
(-­‐),
no
se
palpan
masas.
RHA(+).
• Examen
neurológico
básico:
sin
alteraciones

8. CASO CLÍNICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
• SINDROME DISETÉRICO
• OBS. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
• OBS. COLITIS ULCEROSA

9. CASO CLÍNICO: LABORATORIO

10. CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA
• TAC ABDOMEN Y PELVIS (04/10/2012)

11. CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA
• COLONOSCOPIA (11/09/12)

12. CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA
• COLONOSCOPIA (11/09/12)

13. CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA
• COLONOSCOPIA (11/09/12)
VIDEO

14. CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA
• COLONOSCOPÍA (11/09/12)

15. CASO CLÍNICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
• CRISIS GRAVE DE COLITIS ULCEROSA*
• CANCER COLORECTAL*??
• ANEMIA LEVE NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA
• HIPOKALEMIA
• HIPOALBUMINEMIA
*Pendiente: Biopsias

16. MARCO TEÓRICO

17. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL (EII)

18. INTRODUCCIÓN
Bajo el término EII se incluyen 3 entidades clínicas distintas, la colitis
ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis indeterminada (CI)
Estas 3 enfermedades representan entidades heterogéneas en su fenotipo
con ciertas características clínicas que se sobreponen, y contribuyen en
forma importante a la patología colorectal por su cronicidad, severidad,
evolución con recaídas, complicaciones, alta morbilidad quirúrgica, limitada
eficacia terapéutica médica, deterioro de la calidad de vida de los
pacientes, y mayor riesgo de desarrollo de cáncer colorectal.

19. EPIDEMIOLOGÍA
COLITIS ULCEROSA:
• Incidencia EEUU: 10-20 nuevos casos por
100.000 habitantes
• Prevalencia EEUU: 150 a 250 casos por
100.000 habitantes
• La edad de inicio de la CU es bimodal con un
ascenso mayor entre los 20-40 años y un
ascenso menor después de los 60 años
Ekbom
A.
The
epidemiology
of
IBD.
Inflamm
Bowel
Dis
2004;
10:
(Suppl
1).
S32-­‐34

20. EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMEDAD DE CROHN
• Incidencia EEUU: 5-6 casos nuevos por
100.000 habitantes
• Prevalencia EEUU: 150 a 200 casos por
100.000 habitantes
• Generalmente afecta a pacientes entre la 2da
y 3era década de la vida, con un segundo
aumento pequeño entre los 50-60 años.
Ekbom
A.
The
epidemiology
of
IBD.
Inflamm
Bowel
Dis
2004;
10:
(Suppl
1).
S32-­‐34

21. COMPARACIÓN EPIDEMIOLOGÍA
CUCI CROHN
Incidencia 11 en 100,0000 " 7 en 100,000
Edad de inicio 15-30 a 60-80 años "
Etnia Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos
Sexo M:H 1:1 1.2 a 1.8:1
Tabaquismo Protector De riesgo
Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo
Gemelos homocigotos 20% concordancia 67% concordancia
Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia
Friedman
S,
Blumberg
R.
Enfermedad
inflamatoria
intes?nal.
En:
Kasper
et
al.
Harrison.
Principios
de
Medicina
Interna.
16
ed.
McGraw
Hill.

22. DEFINICIÓN
Enfermedad de Crohn
• Proceso inflamatorio panintestinal, crónico, que se
caracter iza por afección focal, asimétr ica,
transmural y granulomatosa
Colitis Ulcerosa
• Trastorno crónico inflamatorio caracterizado por
afección de la mucosa y submucosa limitado al colon
Management
of
Crohn
’
s
Disease
in
Adults.
ACG
prac?ce
guidelines.
Am
J
Gastroenterol.
2009
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

23. F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
Í
A

24. ANATOMIA PATOLÓGICA: MACROSCÓPICO
Colitis Ulcerosa E. Crohn
• 40-50% limitada a recto y sigmoides • Cualquier parte del tubo digestivo
• 30-40% más allá de sigmoides desde boca hasta el ano.
• 20% colitis total • El 30-40% sólo en ID
• La extensión es continua • 40-50% en ID
• Se extiende 1 a 2 cm en íleon • Colon15-25% sólo colitis.
te r m inal en el 10 -20% de los • En el 75% de los afectados en ID se
pacientes afecta el íleon terminal en el 90%.
• Mucosa granular fina, eritematosa, • El recto generalmente es respetado.
aspecto de lija • La afección es segmentaria.
• El 30% forman fistulas perirrectales,
fisuras, estenosis o abscesos anales,
puede afectar hígado y páncreas
Abraham
C.
Cho
J.
Mecanism
of
the
disease.
Inflamatory
Bowel
disease.
N
Engl
J
Med
2009;361:2066-­‐78.
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523
957-­‐71

25. ANATOMIA PATOLÓGICA: MICROSCÓPICO
Colitis Ulcerosa E. Crohn
• Limitado a mucosa y submucosa • Ulceras aftoides y abscesos
superficial, las criptas son crítpticos focales
bífidas y escasas, con células • Agregados de macrófagos que
p la s m á t ica s b a s a le s y forman granulomas en todas las
agregados linfoides basales . capas inte stinale s; pue den
• Infiltra do p o r n eutrófilo s, lo ca li z ar s e e n g a n g li o s,
linfocitos, cels. plasmáticas y mesenterio, peritoneo, hígado,
macrófagos. páncreas y son patognomónicos.
• Criptitis y absceso de las
criptas por neutrófilos
Abraham
C.
Cho
J.
Mecanism
of
the
disease.
Inflamatory
Bowel
disease.
N
Engl
J
Med
2009;361:2066-­‐78.
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523
957-­‐71

26. ANATOMIA PATOLÓGICA: RESUMEN

27. CUADRO CLÍNICO

28. CLASIFICACIÓN DE MONTREAL PARA EXTENSIÓN DE
COLITIS ULCEROSA

29. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE SEVERIDAD DE TRUELOVE -
WITTS MODIFICADA PARA COLITIS ULCEROSA

30. CÁLCULO DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE
CROHN (CDAI)

31. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

32. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

33. DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA

34. DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA
CU
Crohn
60-­‐70%
60-­‐70%
p-­‐ANCA
+
ASCA
+

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

36. TRATAMIENTO: ENF CROHN
REMISIÓN
Leve a moderada
• Sulfasalazina es efectiva para afección ileocolónica (grado A)
• Budesonida es efectiva cuando el proceso está limitado a ileon o colon
derecho (grade A)
• Mesalazina oral es mínimamente efectiva comparada con placebo (grado A)
Moderado a severo:
• Utilizar prednisona hasta la resolución de los síntomas o recuperación (grado A).
• Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para mantenimiento mientras se
retira el esteroide (grado A)
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

37. TRATAMIENTO: ENF CROHN
Infliximab con azatioprina son más efectivos que
azatioprina sola en quienes el tratamiento con Mesalazina y
esteroides ha fallado (gradoA)
Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con
procesos refractarios o dependientes de esteroides. (grado B).
El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es efectivo en
pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento
convencional y aquellos que han tomado anti-TNF.
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

38. TRATAMIENTO: ENF CROHN
Mantenimiento:
• El mantenimiento con infliximab, adalimumab y certolizumab
pegol es efectivo (grado A).
• Sulfasalazina y Mesalazina no tienen beneficios consistentes
después de la terapia de inicio (grado A).
• Los esteroides no se recomiendan como terapia a largo plazo
(grado A).
• La terapia de mantenimiento con natalizumab es efectiva
(grade A)
• Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y metotrexate
(grado B) tienen mejor resultado después de la terapia con
esteroides.
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

39. TRATAMIENTO: COLITIS ULCEROSA
REMISIÓN
Leve a moderado
• Pacientes con colitis distal a moderada pueden ser tratados con
aminosalicilatos, Mesalazina tópica o esteroides tópicos. (Evidencia A).
• Mesalazina tópica es más efectiva que los esteroides y/o aminosalicilatos
(Evidencia A).
• La combinación de aminosalicilatos tópicos y orales son más efectivas que
por sólo una vía de administración (Evidencia A).
• En pacientes refractarios a aminosalicilatos o esteroides tópicos, los
enemas con Mesalazina o supositorios aún pueden ser efectivos. (Evidencia
A).
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

40. TRATAMIENTO: ENF CROHN
REMISIÓN
Moderada a severa:
• En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral o
alternar aminosalicilato (Evidencia A)
• 6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que no
responden a esteroides orales. (Evidencia A).
• Infliximab es efectivo en pacientes que son refractarios
a esteroides o tipurinas y/o que son dependientes a ellos.
(A)
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

41. TRATAMIENTO: ENF CROHN
Mantenimiento:
• Los supositorios de Mesalazina son efectivos en proctitis, los enemas
son efectivos en colitis distal, cada tercer noche. (Evidencia A).
• Sulfasalazina, Mesalazina, balsalazida son efectivos en mantener la
remisión, la combinación con Mesalazina tópica es más efectiva que
cualquiera de los anteriores solos (Evidence A).
• Cuando las medidas anteriores fallan, las tipourinas (6-mercaptopurina
(6-MP) o azatioprina) e infliximab, pero no los esteroides, pueden ser
efectivos (Evidencia A)
• Sulfasalazina, olsalazina, Mesalazina y balsalazida son efectivos en
reducir las recaídas. (EvidenceA).
• Infliximab es efectivo en mejorar y evitar remisiones en pacientes con
inducción previa del mismo. (Evidence A).
Kornbluth
and
Sachar.
Ulcera?ve
Coli?s.
ACG
Prac?ce
Guidelines.
Am
J
Gastroenterol
2010;
105:501–523

42. T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O

43. TTO: EFECTOS ADVERSOS QUE DEBEMOS CONOCER

44. COMPLICACIONES
Coli_s
Ulcerosa
ENF
CROHN
• Hemorragia masiva 1%
• Fístulas
• Megacolon tóxico 5% • Perforaciones 1-2%
• Perforación: + peligrosa • Peritonitis
• Estenosis 10% (+recto) • Obstrucción intestinal 40%
• Fisuras anales, abscesos • H e m o r r a g i a m a s i v a ,
perianales, hemorroides malabsorción, enfermedad
perianal grave

45. INDICACIONES CIRUGÍA
COLITIS
ULCEROSA
ENF
CROHN
• Colitis fulminante
• Obstrucción intestinal
• Megacolon Tóxico • Absceso intraabdominal
• Sangrado masivo • Fístula Interna
• Profilaxis de carcinoma • Fístula colocutánea o
• Carcinoma enterocutánea
• Severidad de • Colitis fulminante
manifestaciones • Megacolon tóxico
extraintestinales
• Perforación
• Sangrado masivo

46. EII Y CÁNCER COLORECTAL
World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100

47. EII Y CÁNCER COLORECTAL
World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100

48. EII Y CÁNCER COLORECTAL
World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116

49. EII Y CÁNCER COLORECTAL
World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116

50. EII Y CÁNCER COLORECTAL
World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116

51. EII Y CÁNCER COLORECTAL

52. DIRECCIONES FUTURAS…
What Is Mucosal Healing?
Why Is Mucosal Healing Important?
Gastroenterology
&
Hepatology
Volume
8,
Issue
1
January
2012

53. DIRECCIONES FUTURAS…
La información nueva que ha sido comunicada en la DDW (Digestive Disease Week) nos permite especular
sobre el futuro en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La manipulación de la dieta y del microbiota
probablemente tendrá un papel cada vez mayor en el tratamiento de las EII, y a más largo plazo en la
prevención. En el tratamiento con biológicos, éstos se utilizarán cada vez antes y cada vez más, aunque la
nueva información sobre niveles, cicatrización mucosa y los nuevos estudios comparativos permitirán
utilizarlos de forma cada vez más precisa y personalizada. Además de infliximab, adalimumab, natalizumab y
certolizumab se utilizarán otros biológicos, entre los cuales los primeros serán el ustekinumab, el
golimumab y el vedolizumab. En el futuro próximo, la colitis ulcerosa será tratada tan frecuentemente con
biológicos como la enfermedad de Crohn. Se desarrollarán nuevos modelos de atención que incluirán una
participación cada vez mayor del paciente y de los enfermeros. La capacidad de predicción de los nuevos
modelos de diagnóstico y pronóstico permitirá una mejor individualización de las decisiones.

54. GRACIAS…