Urolitiasis

1. COLICO RENAL Y
UROLITIASIS
Ana María Ángel Isaza
R2 Medicina de Emergencias
Universidad Icesi

2. INTRODUCCIÓN
• Urgencia urológica.
• 1 de cada 11 americanos.
• Más de un 12% de la población sufrirá un CR
durante su vida.
• Tasa de recurrencia alrededor de un 50%.
• CR: obstrucción ureteral aguda, parcial o
completa, provocando una distensión aguda del
sistema colector.

3. EPIDEMIOLOGIA
• 20 a 49 años Pico 35-45 a.
• Más en hombres caucásicos.
• Incidencia en países industrializados: 0.2%.
• La frecuencia es mayor por la mañana y durante las estaciones calurosas.
• El 25% de los pacientes que presentan cólicos renales recurrentes tienen
historia familiar de urolitiasis..
Boari B, et al. Circadian rhythm and renal colic. Recenti Prog Med. 2003
Chauhan V, et al. Cochrane DG. Effect of season, age, and gender on renal colic incidence. Am J Emerg Med. 2004
Curhan GC, et al. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol. 1997.

4. Urolithiasis (2016) 44:529–537

5. • HTA (OR 1.31-2.1)
• Obesidad +100kg RR 1.44
• IMB +30: RR 1.33-2.0
• SD. Metabólico OR 1.25
Urolithiasis (2016) 44:529–537

6. EPIDEMIOLOGIA
• 80-85% pasaran espontáneamente.
• 20% requieren hospitalización.
• Recurrencia es 50% en 5 años y 70% en 10 años.
Riesgo de recurrencia:
• 3 veces mas : historia familiar.
• Litios múltiples.
• Edad de presentación mas baja.
Boari B, et al. Circadian rhythm and renal colic. Recenti Prog Med. 2003
Chauhan V, et al. Cochrane DG. Effect of season, age, and gender on renal colic incidence. Am J Emerg Med. 2004
Curhan GC, et al. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol. 1997.

7. FISIOPATOLOGIA: Nefrolitiasis
Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12
• Sobre-saturaciòn
• Deposición de material pétreo
sobre un nido de fosfato
cálcico renal papilar.
• Teoría vascular de la placa de
Randall
Fosfato de calcio
Deposito
subepitelial.

8. FISIOPATOLOGIA: Cólico Renal
• Distención aguda capsula x obstrucción.
• Hiperperistalsis ureteral.
• Espasmo ureteral
• Irritación local
Quimiorreceptores
Maldonado M. Int Urol Nephrol.2016

9. FISIOPATOLOGIA: Cólico Renal
T10-L2
Tractos espinotalámicos ascendentes.
Ureter
inferior.
Maldonado M. Int Urol Nephrol.2016

10. FISIOPATOLOGIA: Cólico Renal
3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda:
1. Dura 0 a 1,5 horas: aumenta el flujo sanguíneo renal (FSR) por vasodilatación
preglomerular, + prostaglandinas E2, prostaciclina y ON. Hay aumento de la
presión ureteral (PU).
2. Dura 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando.
3. Mas de 5 horas: FSR y PU disminuyen.
Maldonado M. Int Urol Nephrol.2016

11. ETIOLOGIA
• Baja ingesta de líquidos – bajo volumen urinario- orina concentrada.
• Niveles urinarios elevados de calcio, oxalato y ácido úrico.
- Mayor absorción intestinal, hiperparatiroidismo, hipercalciuria de filtración renal.
• Disminución de magnesio y citrato.
- Inhibidores de la formación de cálculos.
• Medicamentos
• Factores genéricos: Mutaciones en 7 genes recesivos (AGXT) y 1 dominante SLC9A3R1
4 Tipos más frecuentes de cálculos:
o Calcio 75%
o Estruvita (cristales de amonio,fosfato y magnesio) 15%
o Ácido úrico 6%
o Cistina 2%
Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12

12. Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12

13. DIAGNÓSTICO
Inicio súbito, unilateral, intenso.
Fosa lumbar, ángulo costo vertebral, siguiente el margen inferior de la 12º costilla.
Irradia: trayecto ureteral.
• Calculo en uretetr porción superior: irradia testículo
• Porción media: Mc Burney
• Unión uretro vesical: tenesmo polaquiruia.

14. DIAGNÓSTICO: UROANALISIS.
• Hematuria micro y macroscópica.
• Ausente 9-33% de los casos.
• Tira reactiva: Sensible hasta el tercer día del inicio del
dolor.
• Leucos por inflamación.
• Hemograma no es necesario.
Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12

15. • Estudio retrospectivo
• Se les realizo evaluación imágenes KUB para detectar cálculos
radio opacos y US para clasificar el grado de obstrucción en leve,
mod, severa.
• 609 pacientes
• En los casos en que fue negativo se ralizó PO.

16. añadió solo 2% de la exactitud dx de la tira

17. No hay correlación significativa entre la presencia de hematuria y
el grado de obstrucción y el tamaño del litio

18. West J Emerg Med. 2017;18(4)775-779

19. COLICO RENAL COMPLICADO
• Infección: + riesgo bacteremia por aumento reflujo pielolinfático.
• Insuficiencia renal: monorrenal, bilateral.
• Oligo-anuria: anuria: 100 – 400 cc en 24h: uropatia supravesical
• No control analgésico habitual.
Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12

20. DIAGNÓSTICO: Imágenes dx.
Bagga et al. Urol Clin N Am 40 (2013) 1–12
Pielograma IV

21. DIAGNÓSTICO: Radiografía simple de abdomen
Irradiación: 0.67 -1 mSv
Sensibilidad: 45 a 58%
Especificidad: 69 a 80%.

22. DIAGNÓSTICO: Radiografía simple de abdomen
EUROPEAN UROLOGY 69 (2016) 468–474

23. DIAGNÓSTICO: Radiografía simple de abdomen
Cálculos de calcio: 2 mm
Estruvita o cistina: 3-4 mm
Imagen radio-opaca.
Sirve para seguimiento.
Chen TT, Wang C, et al. Radiation exposure during the evaluation and management of nephrolithiasis. J Urol 2015
Tu ̈rk C,, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016

24. DIAGNÓSTICO: Radiografía simple de abdomen
Limitaciones:
• Superposición del intestino y de los huesos
• Flebolitos.
No detecta
• Cálculos radiolúcidos (ácido úrico puro)
• Litios menores de 2 mm o microlitiasis
Urol Clin N Am 40 (2013) 47–57

25. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
TAC sin contraste:
Sensibilidad 95-98%
Especificidad 96-98%
Tac baja dosis: S 97% E 95%

26. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
Niemann T et al . AJR Am J Roentgenol. 2008 Aug;191(2):396-401
TC Dosis baja < 3mSv
Estudios prospectivos y retrospectivos.
S: 0.966
E: 0.94
AUC 99.32%
CONCLUSIÓN:
Los resultados de este metanálisis sugieren
que se puede utilizar un protocolo de TC de
dosis baja como la técnica de imagen inicial
en el estudio de pacientes con sospecha de
urolitiasis.

27. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
• Se ha convertido en el GOLD estándar reemplazando la pielografia IV.
• Mas detalles de la anatomía renal.
• Evalúa la obstrucción . Identifica:
- Hidroureter 82%
- Hidronefrosis 80%
- Edema perirureteral 60%
- Aumento renal unilateral 57%
• Evalúa otros órganos abdominales. (10-20% dx alternativos)
• Identifica litios de cualquier composición.
- Excepto los formados por Indivanir
• No necesita contraste.
• Mejor imagen en obesos.
• Accesible.
• Planeación perioperatoria: Localización y tamaño, distancia piel y calculo.
Surg Clin N Am 96 (2016) 517–532

28. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
Composición del litio:
- Unidades de Hounsfield o atenuación por TC.
- Litios mas duros mayor atenuación.
• Oxalato de calcio y brushita: 1400 HU
• Acido úrico: 409 HU
 La eficacia de la fragmentación es mayor cuando
HU es menor a 1200 .
Urol Clin N Am 40 (2013) 47–57
radiodensidad
Atenuación

29. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
Tu ̈rk C,, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016

30. DIAGNÓSTICO: tomografía sin contraste
Tu ̈rk C,, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016

31. DIAGNÓSTICO: Ecografía abdominal
Detecta otras causas de dolor.
Sin radiaciones ionizantes ni
material de contraste
Sensibilidad calculo renal: 29-80%
Especificidad calculo renal: 82-90%
Sensibilidad calculo ureteral 11-93%
Especificidad calculo ureteral 87-100%

32. DIAGNÓSTICO: Ecografía abdominal
• Identifica cálculos en los riñones,
pieloureteral y union vesicoureteral.
• Malo para detectar cálculos ureterales.
• Detecta la dilatación del tracto urinario
superior.
• Evaluaciónón de la obstrucción:
- Grado de ectasia pielocalicial
- Hidronefrosis
- Liquido perirenal.
- Doppler IR: S 88% E 98%
- Jet ureteral
- Signo Twuingling: detección litios -

33. DIAGNÓSTICO: Ecografía abdominal
Limitaciones:
- Operador dependiente
- Es mas rápido que el tac
- No es tan sensible para detectar
litios en el ureter
- Sobrestima el tamaño del calculo
en casi 2 mm
- En obesos es difícil.
Urol Clin N Am 40 (2013) 47–57

34. N Engl J Med 2014;371:1100-10.
Incidencia a 30 días de los diagnósticos de alto riesgo con complicaciones que podrían estar relacionadas con el retraso/omisión del
diagnóstico y la exposición acumulada a la radiación de 6 meses.
Eventos adversos graves, dolor, visitas a ED, hospitalizaciones.
2759 PTES

39. DIAGNÓSTICO: Urografía intravenosa:
Sensibilidad 85%
Especificidad 90.4%
Irradiación: mSv 1.3–3.5 Ventajas:
• Información sobre la
función renal
• Evaluación obstrucción.
• Anatomía ureteral
• Defectos de llenado.
• Económico
Limitaciones.
Uso de contraste
Alergias

40. DIAGNÓSTICO: otros
RMN:
• T2 weighted.
• No se ven directamente los litios.
• Detecta obstrucción: 93% E 95%.
• Evaluación de diagnósticos alternativos.
Fluoroscopio:
• Usado durante procedimientos qx.
• PNL: 9.34 mSv
• URS 1.13 mSV

41. TRATAMIENTO
•Establecer un buen control del dolor.
•Conservar al máximo la función renal.
•Aliviar los efectos de la obstrucción ureteral.

42. Tratamiento
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
Lev x 6 h 2 lt vs no lev
Lev x 4 h 2 lt vs 20 ml/h

44. Tratamiento
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012

45. Grupo N= 36
Calor local en abdomen y región lumbar
baja (42ºC) x 60 min.
EVA mm
N= 38
Control.
EVA mm
Dolor* 82.7 a 36.3 81 a 80
Ansiedad 79 a 30.7 79.7 a 75
Nausea 85.7 a 23 79 a 80
* Disminución de más del 50% en todos los casos
J Urol. 2003; 170(3):741-744.
P< 0.01
P< 0.01
P< 0.01

46. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

47. Tratamiento

48. Tratamiento: Butil bromuro de hioscina

49. Urol Int 2014;92:253–257

50. World J Urol (1994) 12:155-161
8 centros alemanes.
104 pacientes
• 2,5 g de dipirona (36 pacientes)
• 100 mg de tramadol (35 pacientes)
• 20 mg de butilcopolamina (33 pacientes)

56. Afshar et al. Cochrane Database of Systematic Reviews

57. Tratamiento: Acetaminofen, morfina o AINES

61. Pathan SA, et al. Eur Urol (2017)
• 36 ECC
• 4887 pacientes
• 1982 y 2016

64. Anestésico local
• Inhibición de los canales de sodio (Na) dependientes del
voltaje central y periférico,
• Receptores acoplados a la proteína G.
• Receptores de N-metil-D-aspartato.
• Altera el tono del musculo liso al reducir la transmisión en la
vía sensorial aferente.
• Propiedad anti-inflamatoria.
Bolo IV.
Inicio de acción:2 a 5 minutos
Semivida de eliminación: 1,5 a 2 horas
Metabolismo: Hepático
Eliminación: Renal
Dosis máxima en bolo 300 mg
Emerg Med J November 2016 Vol 33 No 1
Tratamiento: LIDOCAINA

65. TERAPIA MEDICA EXPULSIVA
Probabilidad de expulsión:
1 mm 87%
2-4 mm 76% 7 días
5-7 mm 60% 15 días
8-9 mm 48% 22 días
10mm 25% 60 días
Proximal 48%
Uréter
medio
60%
Distal 75-79%
Menores de 4mm : 95% se expulsan el los primeros 40 días.
2/3 de las litiasis son expulsadas en las primeras 4 semanas
>6 mm el 95% 4-6 semanas.

66. TERAPIA MEDICA EXPULSIVA
El uso de medicación para afectar el paso del calculo a traves del ureter.
Bloqueadores alfa: inhiben la contracción del musculo liso ureteral y la peristalisis con disminución del tono basal.
Bloqueadores de canales de calcio: inhiben el influjo de calcio y prostaglandinas disminuyendo las contracciones en el ureter.
 litiasis de uréter distal (por debajo de los vasos ilíacos), mas receptores alfa1,
Urol Clin N Am 40 (2013) 47–57

69. ab Journal of Urology (2017) 15, 83–

71. Bloqueadores alfa:
Aumentaron tasa expulsión
(78% vs 74%) (P < 0.001)
Menor tiempo: 5.2–22 vs 8.5– 23
dias (P < 0.001; MD 2.92, 95% CI
3.61, 2.23)

73. Tratamiento
• Litotripsia por onda de shock (SWL)
• Ureteroscopio
• Nefrolititotmia percutanea (PCNL)
• Cirugía abierta o laparoscopia

74. Tratamiento
Surg Clin N Am 96 (2016) 517–532

75. Autorino R et al Euro Urol 2015; 67:125-37
Tratamiento

76. ¿CUÁNDO LLAMAR AL UROLOGO?
Manejo del dolor

77. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
• Duda diagnóstica en pacientes >60 años
• Incapacidad para obtener o mantener un control adecuado del dolor.
• Fiebre en asociación con sospecha de cólico renal.
• Cólico renal en pacientes con riñón único o trasplantado.
• Sospecha de cálculos que provocan obstrucción bilateral.
• Insuficiencia renal aguda
•

78. GRACIAS!