El documento discute la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica debido a variabilidad clínica, uso variable de recursos, incertidumbre sobre beneficios de nuevas tecnologías y aumento de gastos. También describe estrategias para mejorar la efectividad clínica como auditorías, guías de práctica clínica y medicina basada en evidencia.

1. Evaluación de Tecnologias Sanitarias Dr. Rubén Roa

2. Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica 1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad 2- Variación en la utilización de recursos sanitarios 3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas 4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos 5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales 6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada 7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico 8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad

3. Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones Sanitarias Aumento de costos, incremento de la demanda, tecnología más cara, envejecimiento poblacional, etc. Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar

4. Porqué Efectividad Clínica? Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)

5. Justificación de la Efectividad Clínica Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud Variabilidad inapropiada de la práctica clínica Incertidumbre sobre el impacto

6. La Efectividad Clínica estudia: La manera en que las decisiones clínicas son tomadas Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre La forma de enfrentar la variación inapropiada

7. Distintas Estrategias utilizadas para reducir el uso inapropiado de los servicios Primer contacto obligado por parte del médico de atención primaria revisión de utilización (auditoría y feed-back) Cambios en la modalidad de pago e Incentivos Financieros a los médicos y hospitales Desarrollo de MBE y elaboración de Guías de Práctica Clínica

8. Medicina Basada en la Evidencia Continuo proceso de aprendizaje que busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de nuestros pacientes.

9. Las Guías de Práctica Clínica son: Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, para asistir a pacientes, profesionales, y organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas. Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variación debida a utilización inapropiada de los servicios.

10. Cambio de Escenario Toma de Decisiones Basada en Opiniones Toma de Decisiones Basada en la Evidencia Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)

11. Sistemas de Salud Basados en la Evidencia Medicina Basada en la Evidencia Modelo de Atención Basado en la Evidencia Producción de Evidencia Hacerla Disponible Aplicarla en la Práctica En Pacientes Individuales En Poblaciones o Grupos de Pacientes

12. ¿Qué no es la MBE? MBE no es un libro de recetas para ejercer la medicina La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.) MBE no es medicina para contención de costos Muchas veces los costos pueden aumentar cuando se busca efectividad en los pacientes

13. Evaluación de Servicios de Salud basados en Evidencias Los administradores responsables de servicios de salud para grupos de pacientes o poblaciones toman habitualmente decisiones sobre: Políticas Compra Gestión

14. Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) Proceso por el cual se examina la evidencia disponible, dentro de la práctica médica habitual, sobre los méritos de una tecnología en particular para la toma de decisiones sobre el: Uso Compra Reembolso

15. Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud? Eficacia : funciona en condiciones óptimas? Efectividad: funciona en condiciones normales? Aplicabilidad : funciona en la población blanco? Eficiencia : podría gastarse el dinero más productivamente en otra cosa? Factibilidad : podrá implementarse en la población blanco considerando el contexto socio-político? Cobertura Potencial : podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales beneficiarios? Ej: inclusión de prácticas en el PMO

16. La ETS y las distintas Evidencias Evidencia científica “clásica” ECCA’s y Meta-análisis Otros estudios Evidencia contextual Quién toma las decisiones? Cómo se toman las decisiones? Qué factores influyen en la toma de decisiones? Evidencia sobre preferencia de los pacientes Estudios sobre Calidad de Vida relacionada con la Salud Evaluaciones económicas

17. Objetivos de la ETS Maximización de la Calidad Control de Costos Promover las tecnologías que aumentan la efectividad y eficiencia para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes

18. La Evidencia y la Política Legislación Y Regulación Umbral de Legislación Oposición de la Industria Efectos adversos de la política Costos Interés de los Medios Fuerza de la Evidencia Afecta poca gente Afecta mucha gente Magnitud del Problema de Salud Modificado de Muir Gray. 1997

19. MBE Experiencia Clínica e instintos clínicos Comprensión de la Fisiopatologia Estudios DOE (Disease Oriented Evidence) Estudios POEM (Problem Oriented Evidenced that Matter) Valoración crítica de la literatura

20. MBE Plantear una pregunta contestable Buscar la mejor evidencia Evaluación y jerarquización de la evidencia disponible Integración para ofrecer las mejores alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.

21. Niveles de evidencia Metanálisis o Revisiones Sistemáticas de dos o más estudios aleatorizados controlados.. Estudios Controlados Aleatorizados Estudios Cohorte Estudios de Caso Control Experimentos no controlados “Dramáticos” Comité de expertos Alguien me dijo que.....

22. Fuerza de las Recomendaciones A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado. B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado. C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión. D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión. F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado

23. Definición de Tecnología Sanitaria Según la Office Technology Assesment Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud

24. Proceso de evaluación de tecnología Selección de problemas de Gestión De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación Difusión Monitoreo y evaluación Búsqueda y Síntesis de evidencia Evaluación económica Evaluación de aspectos culturales, legales, éticos Análisis de escenario de decisión

25. Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial 7,5 % 0,625 % Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12 Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88 1/6,88

26. Selección y Priorización Se realiza en un trabajo coordinado, sistemático y continuo entre decisores y evaluadores

27. Análisis de Escenarios de Decisión Permite identificar y caracterizar: Decisores y otros actores con intereses en la decisión. Interés en la decisión Información

28. De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud Resultados : Cambios en una situación de salud, ligados a una o unas acciones realizadas. En ETS nos interesan, en particular, las acciones relacionadas con la aplicación de tecnología encadenadas en forma de procesos, y no el dispositivo aislado (intervenciones en salud) Los Resultados se miden utilizando indicadores

29. De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: resultados en salud 2% de los pacientes tratados por cáncer requieren silla de ruedas debido a amputaciones Limitación de actividades habituales o participación Discapacidad 20% de los pacientes tratados por cáncer presentan dolor persistente durante los seis meses siguientes Estado distinto de buena salud Morbilidad 15% de los pacientes tratados mueren dentro de los 5 años a partir del diagnóstico de cáncer. Muerte Mortalidad EJEMPLO DE INDICADOR DE RESULTADO DEFINICION DE RESULTADO RESULTADO

30. De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: Resultados en Salud Episodio de cuidado: Conjunto de eventos e intervenciones ocurridas entre el comienzo de la atención y el nuevo estado de salud

31. Resultados proxy o intermediarios: s on resultados no últimos, que permiten medir el efecto inmediato de la aplicación de intervenciones (ej: TA, CD4) De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

32. El a nálisis por vías causales : El objetivo final a evaluar está siempre en la población , no en un individuo . El diseño del plan de evaluacion debe incluir este analisis a fin de asegurar la medicion correcta de resultados adecuados De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud

33. Demasiada Información!!! Busqueda y sintesis de evidencia 1900: 10.000 Revistas científicas 1990: 100.000 Revistas científicas 90% de los mayores avances científicos se encuentran en 150 de esas 100000 DOEM vs. POEM

34. Busqueda y sintesis de evidencia Tratamiento : Ensay. Rand. Contr. Diagnóstico : Corte Transversal Screening : Corte Transversal Pronóstico : Estudio de Cohortes Causalidad : Estudio de Cohortes Casos y Controles Reporte de Casos

35. Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo

36. Evaluaciones Económicas Evaluación económica Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas. Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido”

37. Tipos de estudios de evaluación económica Análisis de Costo/Minimización Análisis de Costo-efectividad Análisis de Costo-Utilidad Análisis de Costo-Beneficio

38. Análisis de Costo-Minimización adoptando a igual efectividad clínica las tecnologías más económicas. Es decir toda vez que dos tecnologías produzcan el mismo resultado sanitario habrá de optarse por el más económico. Cuando expresamos el término resultado sanitario nos referimos a los resultados y también a los riesgos que se tomen por exponerse a determinada tecnología.

39. Análisis de Costo/Utilidad años de vida, o más frecuentemente años de vida ganados ajustados por calidad de vida (Quality Adjusted Life of Years o QALY). En este caso se incorpora a la medida de efectividad un factor de corrección por calidad, valuación o preferencia que se denomina “utilidad”. Un estado de salud determinado no es un bien prefijado, sino preferido-valuado, dado que no es lo mismo tener un ACV con pérdida de la palabra que tener perdida traumática de una mano, y esto a su vez no es lo mismo para un pintor o un escritor. El valor es diferente. El estudio de preferencias multiplicado por la expectativa de vida da lugar a los QALY. Lo relevante aquí es que distintos tipos de resultados son llevados a unidades comunes tales como pesos por año de vida ajustados por calidad.

40. Análisis de Costo/Beneficio Evaluando uno o múltiples efectos, no necesariamente asociados con todas las estrategias a evaluar. Dado que los efectos pueden ser muy diferentes entre sí se utilizan unidades monetarias para poder comparar los resultados, los cuales se expresan en unidades monetarias. Asi se comparan por ejemplo el costo-beneficio de llevar adelante un determinado programa de prevención con una técnica u otra, o realizarlo o no realizarlo.

41. Costo/Efectividad evaluando años de vida ganados, días de discapacidad ganados, nivel de reducción de la tensión arterial, etc. En este tipo de análisis las opciones para llegar a los resultados son variables, al igual que los resultados y sus costos. Se utilizan técnicas de análisis de decisiones y se realizan estudios de costos incrementales entre las diferentes técnicas, así como también estudios de sensibilidad, es decir cambio en las probabilidades de distintas variables para evaluar la consistencia que dichas conclusiones pudieran tener.

42. Difusión y Diseminación de Resultados REPORTE DE EVALUACION: VENTAJAS Es el preferido por autores y evaluadores Constituyen una buena fuente de diseminación de conocimientos entre evaluadores (Agencias) DESVENTAJAS Son raramente leidos detenidamente por los decisores Pueden resultar difíciles de entender para los no expertos Un REPORTE siempre debe : Identificar al destinatario Responder la pregunta de gestión/pregunta de investigación Incluir abstract con contenidos claves Usar lenguaje plano (lector de diarios) Contener un glosario Contener referencias Tender a la libre circulación

44. 1- DEFINICION DE OBJETIVOS 2-IDENTIFICACION DE LAS RESTRICCIONES 4-DELIMITACION DEL UNIVERSO E IDENTIFICACION DE LAS PRESTACIONES 5- DETERMINACION DE RECURSOS 3- CRITERIO DE PRIORIZACIÓN 6-EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES CALCULO DEL COSTO 7- DEFINICION 8 - APLICACIONES 9- REVISION Y ACTUALIZACION

45. Pasos para definir un Conjunto de Prestaciones Determinar las necesidades Determinar las opciones Determinar la efectividad clinica de las opciones. Evaluación económica Precisar los recursos existentes. Ranking de prestaciones acorde a criterios de ETS Evaluar externalidades. Definición política del CPE acorde a los objetivos sanitarios

46. Resultados PMOe se revisaron 143 intervenciones El 20% no era efectiva Un 5% no era costo efectiva Un 12% era iatrogenica PMO propuesto: se evaluaron todas las prestaciones. 65 practicas son obsoletas. 120 practicas de uso común no estan en el listado Se evaluaron 210 nuevas tecnologias El 50% sobre tratamientos. Se protocoliza el 55% de las tecnologias Un 70% de las tecnologias propuestas no resultaron ser efectivas o costo-efectivas 63 Tecnologias de las propuestas son efectivas y costo-efectivas. Actualmente se esta en la fase final de valorar recursos existentes vs. Prestaciones acorde a prioridades sanitarias..

47. Fuentes de información científica clasificada Superintendencia de Servicios de Salud – www.sssalud.gov.ar Medline (Biblioteca Central de Medicina. EEUU) BIREME (Br) Universidad de York (Reino Unido): trabajos de evaluación económica Red Internacional de Agencias de Evaluación de tecnología en salud Publicaciones secundarias Trabajos no publicados Literatura Gris