Introducción: En la actualidad se reconoce a las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) por ser la primera causa de muerte a nivel mundial y que abarca las enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas. La hipertensión se incluye como una de las de mayor impacto y prevalencia en la población adulta, con predisposición ambiental y genética de gran importancia. Bajo la premisa de que la hipertensión como enfermedad cardiovascular (CV) conlleva a un tratamiento dirigido hacia los mecanismos que regulan la presión en el sistema cardiovascular, los fármacos utilizados actúan distintos niveles de estos mecanismos reguladores para un mayor control y eficacia de la enfermedad, diseñada así la farmacológica combinada antihipertensiva. Objetivo: Elaborar un ensayo descriptivo a través de la búsqueda documentada y basada en evidencia sobre las estrategias de abordaje farmacológico en el tratamiento de la hipertensión. Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica del tratamiento farmacológico en hipertensión, con un enfoque categórico en la terapia farmacológica combinada, llevado mediante el análisis de 25 artículos científicos indexados en las bases de datos PubMed, MEDLINE y ACCESSS según criterios de selección documental. Conclusión: El abordaje terapéutico de la hipertensión se dirige en primera instancia a modificar el estilo de vida del paciente con o sin hipertensión confirmada, seguido de la terapia farmacológica llevada a cabo en cada persona según su contexto clínico, siendo la terapia combinada la mejor opción en la mayoría de hipertensos y altamente recomendada por favorecer la óptima disminución del riesgo CV, progresión grave de la enfermedad y mortalidad.

2. Rol de la farmacología en el manejo de las enfermedades crónicas
no transmisibles.
Enfermedades crónicas no transmisibles: terapia farmacológica
combinada en hipertensión.
José Rolando Espinoza Cedeño.1
1
Estudiante de Medicina, Universidad Técnica de Manabí
Correo electrónico institucional: jespinoza1511@utm.edu.ec
Resumen
Introducción: En la actualidad se reconoce a las enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT) por ser la primera causa de muerte a nivel mundial y que abarca
las enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias
crónicas. La hipertensión se incluye como una de las de mayor impacto y prevalencia
en la población adulta, con predisposición ambiental y genética de gran importancia.
Bajo la premisa de que la hipertensión como enfermedad cardiovascular (CV) conlleva
a un tratamiento dirigido hacia los mecanismos que regulan la presión en el sistema
cardiovascular, los fármacos utilizados actúan distintos niveles de estos mecanismos
reguladores para un mayor control y eficacia de la enfermedad, diseñada así la
farmacológica combinada antihipertensiva. Objetivo: Elaborar un ensayo descriptivo
a través de la búsqueda documentada y basada en evidencia sobre las estrategias de
abordaje farmacológico en el tratamiento de la hipertensión. Método: Se realizó una
búsqueda bibliográfica del tratamiento farmacológico en hipertensión, con un enfoque
categórico en la terapia farmacológica combinada, llevado mediante el análisis de 25
artículos científicos indexados en las bases de datos PubMed, MEDLINE y ACCESSS
según criterios de selección documental. Conclusión: El abordaje terapéutico de la
hipertensión se dirige en primera instancia a modificar el estilo de vida del paciente
con o sin hipertensión confirmada, seguido de la terapia farmacológica llevada a cabo
en cada persona según su contexto clínico, siendo la terapia combinada la mejor
opción en la mayoría de hipertensos y altamente recomendada por favorecer la óptima
disminución del riesgo CV, progresión grave de la enfermedad y mortalidad.

3. Palabras clave: Hipertensión, Terapia combinada, Farmacología clínica
Summary
Introduction: At present, chronic non-communicable diseases (NCDs) are recognized
as the leading cause of death worldwide and encompassing cardiovascular diseases,
diabetes, cancer and chronic respiratory diseases. Hypertension is included as one of
those with the greatest impact and prevalence in the adult population, with an
environmental and genetic predisposition of great importance. Under the premise that
hypertension as a cardiovascular (CV) disease leads to a treatment directed towards
the mechanisms that regulate pressure in the cardiovascular system, the drugs used
act at different levels of these regulatory mechanisms for greater control and efficacy
of the disease. The combined antihypertensive drug is thus designed. Objective: To
prepare a descriptive trial through the documented and evidence-based search on the
pharmacological approach strategies in the treatment of hypertension. Method: A
bibliographic search of pharmacological treatment in hypertension was carried out,
with a categorical focus on combined pharmacological therapy, carried out through the
analysis of 25 scientific articles indexed in the PubMed, MEDLINE and ACCESSS
databases according to documentary selection criteria. Conclusion: The therapeutic
approach to hypertension is aimed in the first instance at modifying the lifestyle of the
patient with or without confirmed hypertension, followed by the pharmacological
therapy carried out in each person according to their clinical context, with combined
therapy being the best option in the majority of hypertensive patients and highly
recommended because it favors an optimal decrease in CV risk, severe disease
progression and mortality.
Keywords: Hypertension, Combination therapy, Clinical pharmacology
Introducción
Actualmente se reconoce a las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) por
ser la primera causa de muerte a nivel mundial y que abarca las enfermedades
cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas. La
hipertensión se incluye como una de las de mayor impacto y prevalencia en la
población adulta y con una base genética-ambiental de gran importancia a nivel

4. poblacional. Su progresión y morbimortalidad está determinada en gran medida por
uno de los grandes problemas que acarrea y es la desinformación o falta de control
de la presión en las personas, sumado al factor asintomático que le es propio y
característico a la enfermedad, no así en estados avanzados y/o graves, que suele
ser un punto frecuente en el que los pacientes se percatan de su condición, resultando
en falla cardíaca, daño ocular, enfermedad renal, enfermedad vascular y cerebral.
Como enfermedad cardiovascular (CV), la hipertensión conlleva a la terapia
farmacológica dirigida a modificar o controlar los mecanismos por los cuales se regula
en condiciones normales la presión en el sistema cardiovascular, por lo cual los
fármacos utilizados actúan distintos niveles de estos mecanismos reguladores para
un mayor control y eficacia de la enfermedad. Mediante esta premisa se diseña la
terapia farmacológica combinada antihipertensiva, la cual busca, por lo más, controlar
los niveles de la presión arterial (PA) hacia valores adecuados al mismo tiempo que
evita el riesgo CV, sus complicaciones y la mortalidad mediante la acción combinada
de las principales clases de fármacos antihipertensivos.
Hasta la fecha, la hipertensión es uno de los problemas de mayor importancia y
prevalencia en la población mundial, razón por la cual su diagnóstico temprano al igual
que su tratamiento oportuno y eficaz a través de las recomendaciones clínicas son el
objetivo fundamental de su abordaje. En tal medida, el objetivo de este ensayo es
elaborar un trabajo académico documentado y profundizado en las bases científicas
que evidencian las mejores estrategias de la terapia farmacológica en hipertensión.
Metodología
Se realizó un ensayo descriptivo acerca del rol de la farmacología en el manejo de las
enfermedades crónicas no transmisibles, con un enfoque diri a identificar las
estrategias farmacológicas combinadas empleadas en el tratamiento de la
hipertensión. Se llevó a cabo un método en el cual se definió el tema y título del trabajo,
seguido de la implementación de los Descriptores en Ciencias de la Salud para la
correcta delimitación de la investigación respecto al área y términos de selección para
la búsqueda bibliográfica, los cuales definen artículos no mayores a 10 años de
antigüedad y con indexación científica en la que se identificaron 25 estudios relevantes
en las bases de datos PubMed, MEDLINE, ACCESSS entre otras fuentes individuales

5. como revistas y repositorios; además de implementar el uso de Mendeley como gestor
bibliográfico para la recopilación, organización y referencias del material encontrado.
A través de esta metodología, se procedió al desarrollo del presente trabajo luego de
los análisis a la información.
Desarrollo
Generalidades de las enfermedades crónicas no transmisibles
La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014) informó que, en 2010, las ECNT,
incluidas las enfermedades cardiovasculares, diabetes, cánceres y enfermedades
respiratorias crónicas, representaron 2/3 partes de las muertes registradas en todo el
mundo. Además de este comunicado, se plantea que en términos tanto del sufrimiento
humano que causan como del daño que infligen al tejido socioeconómico de los
países, particularmente los países de bajos y medianos ingresos, ningún gobierno
puede permitirse ignorar la creciente carga de las enfermedades no transmisibles. La
edad y estado de salud, hablando en términos de condiciones, son dos factores muy
importantes a considerar también; al hecho, para Lewis y colaboradores (2020), las
personas sin enfermedades de base tienen muchas menos probabilidades de morir
en comparación con las personas que sí tienen enfermedades de base o, en su
defecto, personas de edad avanzada. Ante este tipo de situaciones, si consideramos
un entorno en ausencia de acciones óptimas basadas en evidencia, los costos
humanos, sociales y económicos de las enfermedades no transmisibles continuarán
creciendo y sobrepasando la capacidad de los países para poder abordarlas de
manera oportuna (World Health Organization, 2014).
La OMS ha abordado a lo largo de los años las principales causas de las
enfermedades crónicas con factores de riesgo modificables como por ejemplo llevar
una dieta poco saludable, la inactividad física y el tabaquismo; además de informar
que las causas se expresan a través de los factores de riesgo del individuo con un
riesgo promedio son la presión arterial elevada, niveles elevados de glucosa, lípidos
sanguíneos anormales, sobrepeso y obesidad (Lewis et al., 2020).
En relación al abordaje de estos pacientes, un problema bastante común es la falta
de control y conocimiento hacia la enfermedad que se padece. De hecho, uno de los
principales inconvenientes de las ECNT es la poca adherencia al tratamiento por parte

6. de los pacientes cuando ya han sido diagnosticados, o, en su defecto, la deficiente
estrategia a realizar cuando su abordaje es ambulatorio. Así, se contrasta esta idea
enfocada a las debilidades antes mencionadas conforme a lo que expresan Serra y
colaboradores (2018) sobre que los pacientes ingresan y reingresan en los hospitales
casi en su mayoría debido a las complicaciones agudas de sus condiciones o debido
a los fallos en el tratamiento ambulatorio que se les brinda.
A raíz de esta situación, se ha propuesto la alta recomendación a los profesionales de
la salud diagnosticar de manera temprana todas estas enfermedades asociadas,
además sensibilizar de manera óptima al personal de salud y así estar capacitados
para llegar a cada vez más sectores y poblaciones afectadas, dedicando la atención
sanitaria de dichos pacientes a partir de estrategias necesarias en cada caso
particular, y así lograr un abordaje sistemático y franquear las diversas barreras que
encuentran los pacientes, en especial los adultos mayores y el esfuerzo diario que
realizan para mantener la salud óptima frente alas ECNT, así como aquellos pacientes
que no logran este objetivo por falta de concientización, información o control respecto
a sus condiciones y estado de salud. (González & García, 2017).
Características clínicas y epidemiológicas de la Hipertensión
La hipertensión arterial (HTA) es la primera causa de muerte y discapacidad en el
mundo, la cual tiene una alta prevalencia y es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares (Wermelt & Schunkert, 2017). Debido a
esta realidad, la hipertensión se comporta como uno de los principales contribuyentes
a la morbilidad y la mortalidad en todo el mundo y, por lo tanto, plantea una enorme
carga socioeconómica que, junto a lo expuesto en un principio por la OMS, se ratifica
la premisa de que cuan mayor es el avance de las ECNT, sin una adecuada estrategia,
seguirán creciendo y superando la capacidad de combatirlas. A pesar de los grandes
avances en la percepción, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, el control
de la presión arterial es inadecuado en menos de la mitad de los pacientes
hipertensos, sin lograr mantener cifras menores a 140/90 mm Hg en las mediciones
de PA ambulatoria o de control (Wermelt & Schunkert, 2017).
Mills y colaboradores (2017) destacan que la PA elevada es muy frecuente entre las
personas y se comporta como la causa principal de muerte prematura y discapacidad
en el mundo, aunque con notables disparidades entre países de diferente grado de

7. desarrollo. En concordancia a esta realidad, son varios los factores genéticos y
ambientales que promueven el desarrollo y persistencia de la PA elevada. Se estima
que la HTA esencial tiene una alta heredabilidad del 30 al 40% y, entre la totalidad de
la población que la padece, le cual es del 85% al 90% de las personas con
hipertensión, no existe una causa específica o reconocible; justamente a estos
individuos se los agrupa en una sola categoría denominada hipertensión esencial o
primaria (Manosroi & Williams, 2018). Así mismo, autores como Banegas y Gijón
(2017) han documentado la variable proporción de factores que inciden sobre la PA,
dado que ambientalmente, se estima que el 50% de todos los casos nuevos de PA
elevada en la población son atribuibles al exceso de peso; el 30%, al consumo
excesivo de sal (> 4,5 g/día), y el 16%, a la baja actividad física o sedentarismo. De
aquí que la terapia dirigida a estos pacientes puede ser farmacológica o no
farmacológica, la cual se enfoca en cambios al estilo de vida y hábitos personales. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, la HTA resulta de una interacción compleja de
múltiples factores genéticos y ambientales, por lo cual, en definición es más oportuno
atribuirle a la HTA en factores 100% ambientales y 100% genéticos, pues no es menos
cierto decir que todos los componentes son biológicamente igual de importantes,
inclusive cuando hasta la actualidad se desconocen muchos determinantes y,
además, sean más manipulables los componentes ambientales. Ha de incluirse y
denominarse, en términos especiales, como hipertensión enmascarada a aquella PA
en pacientes no tratados que se registra con valores normales en consulta pero fuera
de ella se registra con valores elevados a través de MAPA o AMPA (véase más
adelante) y que se encuentra hasta en aproximadamente un 30-40% de los pacientes
con una medición normal de PA en consulta (Yano & Oparil, 2017).
El aumento de la resistencia periférica combinado con el gasto cardíaco normal es
una característica muy particular de la hipertensión, sumado a los cambios arteriales,
orgánicos y estructurales a nivel del corazón y los vasos sanguíneos. Clínicamente,
los niveles elevados de PA que se expresan por cambios estructurales en el sistema
arterial que afectan órganos, tales como cerebro, corazón, riñón, determinan las
principales complicaciones de la hipertensión arterial y sus síntomas asociados
cuando se complica el cuadro, que en orden de frecuencia son: accidente
cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca (ICC), enfermedad renal crónica (ERC),
enfermedad arterial periférica (EAP) y enfermedad coronaria (Tagle, 2018). Cabe

8. destacar la importancia de señalar el perfil asintomático de la HTA, pues, en la mayoría
de los casos, no es sino al existir complicaciones o descontroles en la presión cuando
toman lugar los síntomas que se expresan en los órganos y sistemas antes
mencionados, lo cual sugiere una presión elevada en niveles de alto riesgo; no es
infrecuente la atribución que se le ha dado durante mucho tiempo a la HTA como un
asesino silencioso, que denota su existencia en el paciente cuando ya se encuentra
muy avanzada, o, en ciertos casos graves, cuando ya es demasiado tarde y riesgosa.
Diagnóstico de la Hipertensión
La detección inicial de hipertensión debe realizarse con la medición de la presión
arterial en el consultorio y con mayor frecuencia es llevado a cabo con un
esfigmomanómetro manual o automático en la arteria braquial con el paciente
comúnmente en posición sentada luego de haber permanecido 5 minutos en descanso
(Guirguis et al., 2021). La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y
la monitorización domiciliaria de la presión arterial o automedición de la presión arterial
(AMPA) con dispositivos validados y precisos que deben usarse fuera de un entorno
clínico para confirmar un diagnóstico de hipertensión antes de iniciar el tratamiento, y
en contraste, la MAPA es, precisamente a través de un dispositivo programado que
se encarga de tomar y registrar mediciones frecuentes de la PA de manera automática
durante el transcurso de un día entero, mientras que el AMPA se registra con
dispositivos preferentemente avalados y certificados con los que el paciente puede
tomarse la presión en casa y llevar un registro propio de las lecturas (Krist et al., 2021).
Quizá lo más destacable a lo largo de los últimos años respecto al diagnóstico de la
hipertensión arterial está dentro de las guías de práctica clínica que se han
desarrollado por las distintas escuelas y asociaciones de cardiología. Pues, al caso,
organismos como la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de
Hipertensión (ESC/ESH) abordan temáticamente de una forma bastante aproximada
a la población latinoamericana sobre el diagnóstico de la HTA. El cribado y diagnóstico
del cual se menciona, consiste en poder aproximar con la mayor certeza la detección
de la HTA; siendo una PA óptima <120/80 mmHg y con un seguimiento de medición
al menos cada 5 años de la PA; una PA normal se ubica entre 120-129/80-84 con
seguimiento de medición al menos cada 3 años; PA normal-alta ubicada con cifras de
130-139/85-89 y con seguimiento de al menos 1 vez por año de medición de la PA

9. además de ya poder considerar a este nivel una HTA enmascarada; Ante la sospecha
de HTA enmascarada debe realizarse medición de la PA fuera de la consulta con las
estrategias antes mencionadas de MAPA o AMPA; Finalmente, ante registros de PA
≥ 140/90 se usa también para confirmar el diagnóstico la medición de la PA en varias
consultas con mediciones reiteradas de cifras altas o también mediante MAPA o
AMPA para un diagnóstico confirmado (Williams et al., 2018).
Farmacología de la Hipertensión
Actualmente, el tratamiento médico de la hipertensión arterial a menudo implica el
bloqueo de la angiotensina (ARA2/IECA), los bloqueadores de los canales de calcio
y/o su combinación, tanto en sujetos jóvenes como mayores (Vallée et al., 2019). Es
precisamente a partir de esta premisa que permite y, en definitiva, sugiere la
combinación de los fármacos en determinados casos, lo que da partida a la terapia
farmacológica combinada para el tratamiento de la Hipertensión. Además de aquello,
Pueden estar asociadas potencialmente dosis bajas de diuréticos tiazídicos y/o
espironolactona. Los betabloqueantes son de gran interés cuando existe enfermedad
coronaria acompañante. Así mismo, es importante destacar la gran variabilidad de
efectos secundarios provocados por los fármacos antihipertensivos, dependiendo de
su clasificación y el tipo de paciente. A esto nos expone un claro ejemplo Goodwill y
colaboradores (2018) sobre cómo ciertos medicamentos, por ejemplo los que
involucran receptores alfa, como la prazosina, pueden ayudar con la terapia
antihipertensiva y presentarse como un agente terapéutico eficaz para el tratamiento
de la lesión por anoxia-reoxigenación y coronariopatías, pero también es capaz de
promover la hipotensión postural.
Las recomendaciones habituales que se han desarrollado con el tiempo para el
tratamiento de la hipertensión establecen que el objetivo de la presión arterial, incluso
en diabéticos y pacientes con insuficiencia renal, es obtener una presión arterial
sistólica (PAS) entre 130 y 139 mmHg y una presión diastólica (PAD) <90 mmHg. Sin
embargo, en determinados pacientes pueden proponerse objetivos más ambiciosos,
esto tras el asesoramiento de un especialista, tal como nos plantea la guía de práctica
clínica producida por la ESC/ESH donde se instaura a recomendación una PA óptima
por debajo de 120/80 mmHg en individuos sanos, ya que el primer objetivo
recomendado en pacientes con tratamiento por HTA diagnosticada es reducir la PA

10. de todos los pacientes a < 140/90 mmHg, y si el tratamiento es bien tolerado, el
objetivo se debe bajar a 130/80 mmHg o menos para la mayoría de los pacientes; al
igual en la mayoría de pacientes menores de 65 años se recomienda la reducción de
la PAS a 120-129 mmHg, mientras que a que a aquellos mayores de 65 años se
recomienda un objetivo de PAS en 130-139 mmHg, tal como se enunciaba en un
principio para los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal (Williams et al., 2018).
Se han establecido ampliamente 2 estrategias para reducir la PA, las cuales son
intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Y, si bien los
cambios y modificaciones en el estilo de vida de los pacientes pueden reducir la PA e
incluso disminuir el riesgo CV, la mayoría de pacientes hipertensos requieren por
demás tratamiento farmacológico. Dicho tratamiento, está basado en el uso de 5
clases de fármacos: IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina),
ARAII (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II), betabloqueantes (BB),
bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y diuréticos tiazídicos y análogos como
la clortalidona y la indapamida (Williams et al., 2018).
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARAII)
Los IECA y ARA2 se sitúan en las clases de fármacos antihipertensivos más utilizados,
con una eficacia del mismo nivel que otros fármacos para disminuir las complicaciones
CV graves y mortalidad asociada, sin embargo no deben combinarse para el
tratamiento de la hipertensión debido a las complicaciones renales adversas que
acarrea su uso combinado y su falta de beneficio adicional (Fried et al., 2013). Un
metaanálisis reciente llevado a cabo por Thomopoulos y colaboradores (2017)
demostró que los IECA y ARAII son los únicos fármacos antihipertensivos de los que
se ha evidenciado una reducción significativa de enfermedad renal terminal. Además,
estas dos clases de fármacos tienen un importante papel en la prevención del daño
causado por la HTA, como la hipertrofia ventricular izquierda el remodelado de los
vasos sanguíneos de pequeño tamaño, lo cual termina en una reducción equivalente
de la PA (Thomopoulos et al., 2015).
Betabloqueantes
Los bloqueadores beta (BB), tal como los diuréticos, más aún cuando son
combinados, están asociados a un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición en
pacientes predispuestos. Esto es, en mayor medida, pacientes con síndrome

11. metabólico (Williams et al., 2018). Además, este grupo de fármacos presentan efectos
secundarios menos favorables que los IECA y ARAII acompañado de una tasa de
interrupción del tratamiento más alta en la práctica clínica.
Se ha demostrado también una utilidad muy particular de los BB en el tratamiento de
la HTA presente en condiciones específicas, tal es el caso del infarto de miocardio
(IM) reciente, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), la
angina sintomática y el control de la frecuencia cardíaca; además de emplearse en
mujeres jóvenes con HTA con planificación de embarazo o en edad fértil como
alternativa a los IECA o ARAII, con resultados demostrados por Wiysonge y
colaboradores (2017) para disminuir significativamente el riesgo de desarrollar ACV y
disminuir el riesgo de eventos CV en estudios controlados con placebo.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los BCC son ampliamente utilizados para el tratamiento de la HTA con eficacia similar
en la PA que otros fármacos, al igual que su capacidad para disminuir las
complicaciones CV graves y la mortalidad (Thomopoulos et al., 2015). Una de las
características más importantes a resaltar de estos fármacos es que al ser
comparados con otros antihipertensivos en estudios sobre daño orgánico secundario
a HTA, se ha logrado demostrar una mayor efectividad que los BB en el retraso de la
progresión de aterosclerosis carotídea además de su papel sustancial para reducir la
hipertrofia ventricular izquierda y la proteinuria (Williams et al., 2018). Esta clase de
fármacos expresa una heterogeneidad importante, siendo los BCC de tipo
dihidropiridínicos los más empleados, como por ejemplo el amlodipino, frente a los no
dihidropiridínicos, como verapamilo y diltiazem.
Diuréticos tiazídicos y análogos tiazídicos
Los diuréticos se comportan como la herramienta fundamental del tratamiento
antihipertensivo desde que fueron introducidos; además de poseer una eficacia
altamente demostrada en la prevención de todos los tipos de morbimortalidad y riesgo
cardiovascular, siendo también más eficaces que otros fármacos en la prevención de
la insuficiencia cardíaca (Thomopoulos et al., 2015). Los diuréticos tiazídicos como la
hidroclorotiazida o bendrofluazida frente a los análogo tiazídicos como la clortalidona
e indapamida no han demostrado de manera contundente su uso preferible unos
sobre otros, aunque estos últimos se asocian a beneficios CV, teniendo además, una

12. mayor potencia por miligramo para la reducción de la PA que la hidroclorotiazida, con
una mayor acción prolongada y sin evidencia de mayor probabilidad de efectos
secundarios asociados, tal como lo demuestran Roush y colaboradores (2015).
En ausencia de suficiente evidencia científica que comparen directamente los subtipos
de diuréticos, y considerando además que las combinaciones farmacológicas de una
misma tableta que están aprobadas y comercializadas tienen como base a la
hidroclorotiazida, se puede considerar el uso de tiazidas, clortalidona o indapamida
para la terapia farmacológica en hipertensión.
Estrategias terapéuticas en la Hipertensión
Con base en desarrollar las mejores técnicas de abordaje y tratamiento de las ECNT,
en el campo de la cardiología es mucho lo que se ha logrado potenciar acerca del
diagnóstico y terapéutica de la hipertensión, para lo cual toman lugar las estrategias
farmacológicas haciendo utilidad de los grupos de fármacos para lograr controlar la
HTA al mismo tiempo que reducir los riesgos CV, daños orgánicos y mortalidad; más,
por otro lado, las estrategias no farmacológicas se han introducido a lo largo de la
historia como una de las primas vías a tomar por parte de los pacientes con
predisposición a las ECNT, en especial al hablar de hipertensión, en el que la dieta
saludable, actividad física y abandono de hábitos tóxicos son cruciales no solo en la
progresión y empeoramiento de la enfermedad sino también para evitar su aparición.
Estrategia terapéutica no farmacológica en la hipertensión
El tratamiento de la HTA, desde este enfoque, se basa en modificaciones del estilo de
vida del paciente, cuando su estado actual no se encuentra bajo alto riesgo CV,
enfermedad hipertensiva con mal pronóstico o condición actual que amerita apoyo
farmacológico. Las medidas no farmacológicas dirigidas a cambiar el estilo de vida
deben ser instauradas en todos los hipertensos o individuos con presión arterial
elevada, bien sea como tratamiento inicial ante un riesgo añadido bajo-moderado, o
complementando el tratamiento farmacológico (Betancourt et al., 2015). Esto debido
a que la eficacia de la terapia clínica en HTA se rige no solo en el fármaco
administrado, sino también, como se mencionó desde un inicio, en llevar un estilo de
vida saludable que condicione el factor ambiental de la hipertensión hacia un
pronóstico favorable.

13. De entre lo más destacable de las medidas no farmacológicas en estos pacientes, se
menciona la reducción de sal en la dieta a por lo menos 5 g de sal al día, lo que
corresponde a 2 g de sodio; esto es una sugerencia para la población general que es
también altamente recomendada para los pacientes hipertensos o con riesgo CV, ya
que la evidencia ha demostrado una relación entre la ingesta de sodio y la PA, lo cual
expresa que ante el consumo excesivo de sodio, como por ejemplo > 5 g al día (lo que
equivale a aproximadamente 10 g de sal), está asociado al aumento de la prevalencia
de HTA acompañado de un aumenta de la PAS conforme avanza la edad, en donde
por cada aumento de 1 g en la ingesta estimada de sodio, la presión arterial sistólica
aumenta en 2.86 mm Hg (Mente et al., 2018). Así mismo, se destaca la realización de
actividad física y evitar el sedentarismo que vaya o no de la mano con sobrepeso y
obesidad, minimizar o abandonar de forma completa hábitos tóxicos como el consumo
de alcohol y tabaco. En estudios realizados por Betancourt y colaboradores (2015),
ante factores de riesgo modificables como el sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo,
alto consumo de sal y circunferencia abdominal aumentada, conforme los pacientes
incorporaban los cambios en su modo y estilo de vida, el número de pacientes
compensados sólo a través de tratamiento no farmacológico incrementó su cifra con
relación de fármacos consumidos, el cual disminuyó. Por supuesto, estas medidas no
farmacológicas inciden de manera crucial en el paciente hipertenso y en el de riesgo
con pronóstico para HTA; no obstante, para que estas estrategias demuestren la
eficacia esperada, se necesita de una base sólida sobre la comprensión de las
características específicas que inciden en el comportamiento de los pacientes.
Estrategia terapéutica farmacológica en la hipertensión
Como primer concepto, es necesario recalcar que mediante ensayos clínicos
aleatorizados se ha podido evidenciar que en un régimen de pacientes con HTA
refractarios al tratamiento el problema no radica necesariamente en la ineficacia del
tratamiento farmacológico (Williams et al., 2018). El enfoque principal que es
manejado en la actualidad es la falta de adherencia en los pacientes y la inercia
médica o terapéutica que estos pudiesen manifestar; esto es, una ausencia de un
ajuste adecuado del tratamiento, lo cual contribuye a un control inadecuado de la PA,
destacando que un gran porcentaje de pacientes permanecen con su tratamiento
antihipertensivo bajo monoterapia en lugar de una terapia farmacológica combinada o
con dosis que no son suficientes incluso conociéndose que su PA no es adecuada, tal

14. como lo detallan Chow y colaboradores (2013) en su estudio llevado a cabo bajo la
prevalencia, concientización, tratamiento y control de la HTA en comunidades rurales
y urbanas de los países con altos, medianos y bajos ingresos.
El uso insuficiente de la terapia farmacológica combinada es una de las piedras
angulares del tratamiento antihipertensivo. Pues, no es incierto recalcar que la PA está
regulada por una serie diversa de factores y distintas vías que compensan sus
mecanismos involucrados. Esto, en relación a la terapia farmacológica, para la mayor
parte de pacientes con HTA es necesaria una combinación de fármacos que actúan a
través de distintos mecanismos y rutas para reducir la PA (Williams et al., 2018). Por
tal motivo, la probabilidad de que la monoterapia se comporte como tratamiento
adecuado para la mayoría de pacientes es baja, llegando incluso a evidenciarse a
través de ensayos clínicos en los que se estudiaron a pacientes con HTA, que la
mayoría llegan a necesitar combinaciones de fármacos para poder controlar los
niveles adecuados de la PA y que la terapia combinada es superior a la monoterapia
para el tratamiento de la hipertensión (MacDonald et al., 2017).
Terapia farmacológica combinada en hipertensión
Los estudios realizados han sido bastante categóricos en cuanto al uso combinado de
ciertos grupos de fármacos y la capacidad para incidir sobre el riesgo CV y mortalidad
de la HTA sobre los pacientes estudiados mediante ensayos clínicos.
Al caso, las combinaciones de un diurético más ARAII o un IECA más un BCC se
muestran como una combinación superior a la combinación de un diurético más un
BB en la reducción de las complicaciones CV. Esto es, por ejemplo, hidroclorotiazida
(diurético) más telmisartán (ARAII) o captopril (IECA) más amlodipino (BCC). Es decir,
una triple combinación; de la misma forma, en otros estudios los BB junto a diuréticos
no resultaron vinculados con una diferencia importante en el riesgo de cualquiera de
las complicaciones CV asociadas (Williams et al., 2018). Sin embargo, se debe tener
en cuenta que la combinación de diuréticos más BB puede dar lugar a casos de
diabetes de nueva aparición en individuos susceptibles mucho más que con otras
combinaciones de fármacos.
Entre las combinaciones que no son frecuentemente usadas se encuentra la
combinación de un diurético tiazídico, como la hidroclorotiazida, y un diurético
ahorrador de potasio, como la amilorida; y en este mismo contexto, Brown y

15. colaboradores (2016) pudieron demostrar a través de un estudio doble ciego
aleatorizado que esta combinación se asocia con menos efectos metabólicos
adversos que la monoterapia de un diurético tiazídico; más explícitamente, menor
riesgo de hipopotasemia e intolerancia a la glucosa. La combinación de un BCC más
un IECA es superior para prevenir complicaciones CV graves que la combinación del
mismo IECA dicho anteriormente pero ahora combinado con un diurético tiazídico,
incluso sin que hayan varianzas en la PA (Williams et al., 2018).
Teóricamente, los ensayos clínicos aleatorizados dan punto de partida, en base a la
eficacia y la evidencia, a combinar los fármacos de las 5 clases más importantes a
excepción de IECA y ARAII entre sí mismos, uso que no está recomendado. Así
mismo, el tratamiento farmacológico de la HTA debe orientarse principalmente en la
combinación de un IECA o un ARAII más un BCC o con un diurético tiazídico, o bien,
un análogo tiazídico. Actualmente la terapia farmacológica combinada en la
hipertensión a tomado un rol tan importante que las principales combinaciones de
fármacos están disponibles en preparados de píldora única y en dosis variables que
llegan a facilitar el tratamiento según el caso individual de cada paciente, al igual que
la prescripción del fármaco y el control oportuno de la dosificación, es decir, desde
pequeñas dosis hasta dosis más altas del fármaco.
La importancia de la terapia combinada radica, como se había mencionado
anteriormente, en la regulación específica que tiene la PA y los mecanismos de
compensación a cada nivel que existen en el organismo. Esto, en consecuencia a un
complicado mecanismo fisiopatológico de la HTA, es preciso de abordar de la manera
más completa posible. Lo anterior es fácil de ejemplificar si consideramos el caso de
que al usar un BCC o un diurético, estos terminarán por activar el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), el cual es posteriormente contrarrestado mediante
la combinación de un IECA o un ARAII ya que se oponen a esta vía de regulación. Por
tal caso es que al emplear estas estrategias de terapia farmacológica combinada se
limitan significativamente los efectos adversos asociados con los diuréticos o BCC
cuando son usados en monoterapia, gracias a que minimizan el riesgo de
hipopotasemia que provocan los diuréticos y el edema periférico que inducen los BCC;
así mismo se logra explicar que la combinación de un IECA más un ARAII terminaría
por potenciar los efectos adversos asociados a un bloqueo de doble efecto al SRAA,
lo cual termina por provocar varios efectos no deseados, siendo la hipopotasemia el

16. de mayor prevalencia y preocupación, sumado a esto que no existen beneficios
adicionales por parte de esta combinación. De importancia ratificar que el uso de los
BB se limita más hacia las indicaciones clínicas específicas mencionadas desde un
inicio, tal como en la IC-FEr, la angina sintomática, secuelas a un IM, para controlar la
frecuencia cardíaca o como alternativa frente a los IECA o ARAII en mujeres jóvenes
hipertensas en edad fértil o planificación de embarazo.
Como fundamento lineal de las recomendaciones farmacológicas, tal como lo
recomiendan la ESC/ESH, el inicio del tratamiento para la mayoría de los pacientes
se basa en una sola píldora de doble fármaco para mejorar la velocidad, eficacia y
previsibilidad el control de la PA, siendo la combinación preferida un IECA o ARAII
más un BCC o un diurético; también, como alternativa, un BB combinado con un
diurético o cualquier fármaco de las principales clases antihipertensivas pero bajo las
indicaciones específicas que ya se detallaron acerca del uso de los BB (Williams et
al., 2018). El uso de la monoterapia en HTA se debería reservar preferentemente para
pacientes de bajo riesgo y PAS menor a 150 mmHg, o en su defecto, pacientes con
riesgo muy alto, pero PA normal-alta, o en personas mayores frágiles. Además, el uso
de la triple combinación en una sola píldora se instaurará cunado la PA del paciente
no se logra controlar mediante la combinación de 2 fármacos. La importancia de estas
recomendaciones yace en poder reconocer la base fundamental de la terapia
farmacológica combinada en la mayoría de los casos en los que el paciente necesita
de tratamiento antihipertensivo.
Ideas destacadas
• Las enfermedades crónicas no transmisibles son un tema de vital importancia
con una fuerte trascendencia en la actualidad en razón a la gran prevalencia
que ha tenido sobre la población en todo el mundo, además, su estudio y
abordaje tanto político como médico es necesario no solo por la carga que
representa a nivel de salud sino también por la importancia de su control y
manejo a nivel sociodemográfico que aminora con el tiempo y su expansión,
por lo que es necesario enfocar intervenciones terapéuticas dirigidas a la
concientización sobre estas enfermedades junto a lo que conllevan y mejorar
la calidad de vida de quienes la padecen, o mitigar el riesgo de padecerlas.

17. • La hipertensión y su secuelas patológicas se sitúan de entre las primeras
causas de muerte y discapacidad en el mundo, con una prevalencia
significativa y conlleva al incremento de riesgo cardiovascular atacando
preferentemente a la población adulta y anciana, caracterizándose como una
enfermedad que desarrolla cambios adaptativos en el sistema cardiovascular y
daño orgánico que en su estadio avanzado puede conllevar al estado grave del
paciente mediante la afectación de los órganos diana como el cerebro, ojos,
riñones, sistema vascular periférico y al corazón mismo.
• El diagnóstico de la hipertensión se establece mediante el desarrollo de cribado
bastante optimizado en la actualidad basado en la clínica y el uso de
dispositivos de vigilancia para poder confirmar el diagnóstico en cada tipo de
paciente según su caso, siendo así un proceso bastante metódico que debe
ser llevado por el profesional de la salud en intención del máximo bienestar del
paciente acorde a la detección temprana de la hipertensión y de esta forma
evitar su progresión descontrolada al mismo tiempo que se procede con las
medidas farmacológicas y no farmacológicas de la terapia antihipertensiva.
• El abordaje terapéutico de la hipertensión está diseñado a partir de un sistema
piramidal de menos a más, potenciado mediante la terapia farmacológica
combinada, que busca controlar la presión arterial del paciente al mismo tiempo
que evita su progresión hacia formas más graves de la enfermedad
minimizando el riesgo cardiovascular y su potencialidad de dirigirse hacia la
muerte, diseño mediante el cual se ha desarrollado en primera instancia la
terapia no farmacológica en la que intervienen modificaciones en el estilo de
vida del paciente en aras de su salud evitando así la progresión o riesgo de la
enfermedad, al igual que la terapia farmacológica la cual consiste en
administrar fármacos que inhiben o regulan a diferentes niveles los procesos
que dan lugar a hipertensión a través del complejo control de la presión arterial,
siendo estos fármacos antihipertensivos herramientas eficaces para evitar el
daño orgánico inducido por la enfermedad, disminuir el riesgo cardiovascular,
la mortalidad y controlar de forma óptima la presión arterial.

18. Aportes a mi formación
Este trabajo aporta significativamente a mi formación como estudiante por más de un
motivo en específico. En primera instancia, al tratar las enfermedades crónicas no
transmisibles, y con ello la hipertensión, nos encontramos ante una entidad de gran
prevalencia e impacto mundial, lo cual desde ya se instaura como una excelente
oportunidad de aprendizaje y análisis crítico de este tema mediante el enfoque de este
trabajo y su respectiva resolución que indudablemente se comporta como una base
sustancial al cual recurrir en algún momento de mi futuro, pues es un documento
estructurado y realizado por mi persona tras el esfuerzo de un análisis crítico en
intención de la máxima búsqueda posible sobre el cual se ha desarrollado. Así, tras el
enfoque práctico hacia la terapia farmacológica combinada, ratifico muy bien la idea
de que la hipertensión debe abordarse desde lo micro hasta lo macro siendo
priorizando el máximo bienestar del paciente y actualizándome en las
recomendaciones evidenciadas sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión.
Todo esto suma a grandes rasgos aspectos muy importantes a considerar en mis
acciones futuras, y no solo a nivel de este tema investigado sino de todo lo demás que
abarca la medicina clínica y las pautas terapéuticas a desarrollar en los pacientes.
Recalco también, que para un futuro en labores de mi profesión este trabajo aporta el
conocimiento y ahínco necesario como base para todas las próximas revisiones e
investigaciones a realizar sobre el tratamiento de la hipertensión, el cual es un tema
en constante cambio y actualización, características que debe también tener el galeno.

19. Conclusiones
• Las enfermedades crónicas no transmisibles poseen un gran impacto en la
población mundial, teniendo una prevalencia de escalas mayores que puede
con el tiempo sobrepasar las capacidades de los organismos de salud y
gobiernos para controlarlas si no se toman medidas de precaución, regulación
y concientización desde las mismas poblaciones para su correcta prevención y
tratamiento en beneficio de las personas.
• La hipertensión es una enfermedad sistémica que pertenece a las
enfermedades crónicas no transmisibles, con una base fisiopatológica
compleja, de etiología esencial no dilucidada y de compromiso orgánico. Está
caracterizada por remodelado vascular y ventricular, cambios en la fisiología
cardíaca y a largo plazo daño multisistémico que puede evitarse tras un
temprano diagnóstico y tratamiento óptimo.
• El diagnóstico de la hipertensión está muy bien regulado y guiado a través de
la detección clínica y el control ambulatorio de la presión, minimizando los
falsos diagnósticos que pudieran deberse a hipertensión enmascarada, de bata
blanca o secundaria hábitos previos y errores en consulta; además, en cada
tipo de paciente se le debe realizar un diagnóstico que radica esencialmente
en la toma de la presión arterial de manera repetida, consecutiva y guiada.
• El abordaje terapéutico de la hipertensión está dirigido en primera instancia a
modificar el estilo de vida del paciente sea que tenga o no hipertensión
confirmada, seguido de la terapia farmacológica que se lleva a cabo en cada
paciente de manera diferente según su raza, historia y contexto clínico, siendo
la terapia farmacológica combinada la mejor opción en la mayoría de pacientes
hipertensos y es altamente recomendada por favorecer la óptima disminución
del riesgo cardiovascular, progresión grave de la enfermedad y mortalidad.

20. Referencias
Banegas, J. R., & Gijón-Conde, T. (2017). Epidemiology of hypertension.
Hipertension y Riesgo Vascular, 34(Supl 2), 2–4. https://doi.org/10.1016/S1889-
1837(18)30066-7
Betancourt, S., Díaz, M., Morales, M., Zambrano, J., & García, L. (2015). Impacto del
tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en pacientes de un
consultorio médico de la familia. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello
Vidaurreta, 40(4), 1–13.
Brown, M. J., Williams, B., Morant, S. V., Webb, D. J., Caulfield, M. J., Cruickshank,
J. K., Ford, I., McInnes, G., Sever, P., Salsbury, J., Mackenzie, I. S.,
Padmanabhan, S., & MacDonald, T. M. (2016). Effect of amiloride, or amiloride
plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and
blood pressure (PATHWAY-3): A parallel-group, double-blind randomised phase
4 trial. The Lancet Diabetes and Endocrinology, 4(2), 136–147.
https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00377-0
Chow, C. K., Teo, K. K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., Bahonar,
A., Chifamba, J., Dagenais, G., Diaz, R., Kazmi, K., Lanas, F., Wei, L., Lopez-
Jaramillo, P., Fanghong, L., Ismail, N. H., Puoane, T., Rosengren, A., Szuba, A.,
… Yusuf, S. (2013). Prevalence, awareness, treatment, and control of
hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income
countries. JAMA - Journal of the American Medical Association, 310(9), 959–
968. https://doi.org/10.1001/jama.2013.184182
Fried, L. F., Emanuele, N., Zhang, J. H., Brophy, M., Conner, T. A., Duckworth, W.,
Leehey, D. J., McCullough, P. A., O’Connor, T., Palevsky, P. M., Reilly, R. F.,
Seliger, S. L., Warren, S. R., Watnick, S., Peduzzi, P., & Guarino, P. (2013).
Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy.
New England Journal of Medicine, 369(20), 1892–1903.
https://doi.org/10.1056/nejmoa1303154
González Rodríguez, R., & García, J. C. (2017). Comportamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles en adultos mayores Behavior of non-
Transmissible Chronic Diseases in Elder Adults. Finlay, 8.

21. https://www.medigraphic.com/pdfs/finlay/fi-2018/fi182e.pdf
Goodwill, A. G., Dick, G. M., Kiel, A. M., & Tune, J. D. (2018). Regulation of Coronary
Blood Flow HHS Public Access. Compr Physiol, 7(2), 321–382.
https://doi.org/10.1002/cphy.c160016.Regulation
Guirguis-Blake, J. M., Evans, C. V., Webber, E. M., Coppola, E. L., Perdue, L. A., &
Weyrich, M. S. (2021). Screening for Hypertension in Adults: Updated Evidence
Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.
JAMA - Journal of the American Medical Association, 325(16), 1657–1669.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.21669
Krist, A. H., Davidson, K. W., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis,
E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Pbert, L.,
Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Screening for
Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation
Recommendation Statement. JAMA - Journal of the American Medical
Association, 325(16), 1650–1656. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4987
Lewis, T. J., Huang, J. H., & Trempe, C. L. (2020). Reduction in Chronic Disease
Risk and Burden in a 70-Individual Cohort Through Modification of Health
Behaviors. Cureus, 12(8). https://doi.org/10.7759/cureus.10039
MacDonald, T. M., Williams, B., Webb, D. J., Morant, S., Caulfield, M., Cruickshank,
J. K., Ford, I., Sever, P., Mackenzie, I. S., Padmanabhan, S., McCann, G. P.,
Salsbury, J., McInnes, G., Brown, M. J., Schumann, A., Helmy, J., Maniero, C.,
Burton, T. J., Quinn, U., … Papworth, R. (2017). Combination therapy is superior
to sequential monotherapy for the initial treatment of hypertension: A double-
blind randomized controlled trial. Journal of the American Heart Association,
6(11). https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006986
Manosroi, W., & Williams, G. H. (2018). Genetics of Human Primary Hypertension:
Focus on Hormonal Mechanisms. In Endocrine Reviews (Vol. 40, Issue 3).
https://doi.org/10.1210/er.2018-00071
Mente, A., O’Donnell, M., Rangarajan, S., McQueen, M., Dagenais, G., Wielgosz, A.,
Lear, S., Ah, S. T. L., Wei, L., Diaz, R., Avezum, A., Lopez-Jaramillo, P., Lanas,
F., Mony, P., Szuba, A., Iqbal, R., Yusuf, R., Mohammadifard, N., Khatib, R., …

22. Yusuf, S. (2018). Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular
disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort
study. The Lancet, 392(10146), 496–506. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(18)31376-X
Mills, K., Bundy, J., Kelly, T., Reed, J., Kearney, P., Reynolds, K., Chen, J., & Jiang,
H. (2017). Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A
Systematic Analysis of Population-based Studies from 90 Countries. Physiology
& Behavior, 176(3), 139–148.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018912.Global
Roush, G. C., Ernst, M. E., Kostis, J. B., Tandon, S., & Sica, D. A. (2015). Head-to-
Head Comparisons of Hydrochlorothiazide With Indapamide and Chlorthalidone.
Antihypertensive and Metabolic Effects. Hypertension.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.114
Serra Valdés, M., Serra Ruíz, M., & Viera García, M. (2018). Las enfermedades
crónicas no transmisibles: magnitud actual y tendencias futuras. Revista Finlay,
8(2), 140–148.
Tagle, R. (2018). Diagnóstico de Hipertensión Arterial. Revista Médica Clínica Las
Condes, 29(1), 12–20.
Thomopoulos, C., Parati, G., & Zanchetti, A. (2017). Effects of blood-pressure-
lowering treatment on outcome incidence. 12. Effects in individuals with high-
normal and normal blood pressure: Overview and meta-analyses of randomized
trials. Journal of Hypertension, 35(11), 2150–2160.
https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000001547
Thomopoulos, C., Paratib, G., & Zanchettic, A. (2015). Effects of blood pressure-
lowering on outcome incidence in hypertension: 5. Head-to-head comparisons of
various classes of antihypertensive drugs-overview andmeta-analyses. Journal
of Hypertension, 33(7), 1321–1341.
https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000614
Vallée, A., Safar, M. E., & Blacher, J. (2019). Essential hypertension: Definitions,
hemodynamic, clinical and therapeutic review. Presse Medicale, 48(1), 19–28.
https://doi.org/10.1016/j.lpm.2018.11.017

23. Wermelt, J. A., & Schunkert, H. (2017). Management of arterial hypertension. Herz,
42(5), 515–526. https://doi.org/10.1007/s00059-017-4574-1
Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Rosei, E. A., Azizi, M., Burnier, M., Clement,
D. L., Coca, A., De Simone, G., Dominiczak, A., Kahan, T., Mahfoud, F., Redon,
J., Ruilope, L., Zanchetti, A., Kerins, M., Kjeldsen, S. E., Kreutz, R., Laurent, S.,
… Zamorano, J. L. (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of
arterial hypertension. In European Heart Journal (Vol. 39, Issue 33).
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
Wiysonge, C. S., Bradley, H. A., Volmink, J., Mayosi, B. M., & Opie, L. H. (2017).
Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2017(1). https://doi.org/10.1002/14651858.CD002003.pub5
World Health Organization. (2014). Global Status Report On Noncommunicable
Diseases 2014.
Yano, Y., & Oparil, S. (2017). Masked Hypertension. Current Hypertension Reports,
19(10), 17–19. https://doi.org/10.1007/s11906-017-0779-1