2. Lugar donde ocurrió el Evento: Raincoat Pad Fase 4C
Apellidos y Nombre de los involucrados directos:
Natividad Gomez Romero Capataz Golden Experiencia: 12 años
Novil Heredia Pardo Técnico Instalador SGE Experiencia: 10 años
Jorgue Leiva Galvez Supervisor de campo SGE.
Juan Paredes Aguilar Supervisor SSOMA . Golden
Victor Garcia Ângulo Residente de obra Golden
Sistema de trabajo: 14 x 7
Día de trabajo cuando ocurrió el evento: Dia 06
Fecha: 03/08/2021 Turno: Dia Hora: 11:05 horas
Supervisor del Área – La Arena: Cecilia Vallejos Díaz.
Datos de los Involucrados:
3. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:
ANTES:
Siendo aproximadamente las 7:00 am, se inician los trabajos de instalación de
Raincoat, con geomembrana HDPE de 1 mm de espesor, en el talud del PAD 4C
Etapa 3, teniendo en cuenta los controles previos al inicio de la tarea tales como:
anemómetros, barra de despliegue, documentos de Gestión y la supervisión
permanente. Se realizó los monitoreos de velocidad de viento y se verificó que esté
dentro de los rangos permisibles que es menor a 25km/Hr para poder iniciar con el
despliegue de geomembrana.
Aproximadamente a las 9:50 am, empezó a variar la velocidad del viento, teniendo
rangos superiores a los 25 km/hr, por lo que se tomó la decisión de paralizar las
actividades hasta obtener datos de velocidades del viento menores a 25 km/hr.
Las actividades se paralizaron hasta las 10:50 am aprox. Los monitoreos indicaban
que la velocidad del viento habían disminuido por debajo a los 25 km/hr. Luego que
se verificó dicho dato, se reinició las actividades de despliegue.
4. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE:
DURANTE:
Siendo las 11:05 am luego de haber instalado el quinto panel de geomembrana, el Técnico
instalador el Sr. Novil Heredia Pardo, coordina con el personal de apoyo para asegurar el panel
desplegado, en ese momento se presenta intempestivamente una ráfaga de viento, ingresando
por la parte inferior del talud, lo cual originó que se "levante" el quinto panel de geomembrana
HDPE de 1 mm de espesor desplegado, quedando doblado en el talud y parte superior de la
banqueta.
6. SNAP CHART: Secuencia de Hechos y Causas
Inicio de Guardia
Dialogo diario de
seguridad
Levantamiento
de
Geomembrana
del talud
Orden de Trabajo
El supervisor de
campo imparte la
orden de los
trabajos de
Instalación de
Geomembrana en
Rain coat
Instalación de
Cáncamos, colocación
de sogas, líneas con
sacos de arena,
traslado de rollo de
geomembrana al punto
de instalación
Inicio de Trabajo de
Instalación de
Geomembrana
Reinicio de
Instalación de
geomembrana
03 Agosto
05:00 am
03 Agosto
06:50 am
03 Agosto
7:00 a 9:50 am
03 Agosto
10:50 am a 11:00
am
03 Agosto
11:05 am
Llenado de
herramientas de
Gestión (PETAR,
IPERC, Orden de
trabajo).
Se realizan monitoreos de
velocidad de viento dentro
de los rangos permisibles
menor a 25km/Hr, de
acuerdo a nuestro
procedimiento.
Se instalan 04 paneles en
el talud sin ningún
inconveniente.
Se presenta
intempestivamente una
ráfaga de viento,
ingresando por la parte
inferior del talud, lo cual
originó que se "levante"
el quinto panel de
geomembrana HDPE de
1 mm de espesor ,
quedando doblado en el
talud y parte superior
de la banqueta.
Inmediatamente
se paralizaron
todas las tareas.
Se paraliza la
Instalación de
Geomembrana
En monitoreo de
velocidades, estas
exceden los 25 Km/Hr,
por lo que se decide
parar las actividades
de instalación hasta
que las velocidades
del viento ingresen
nuevamente al rango
permisible.
03 Agosto
9:50 a 10:50 am
El Técnico instalador
el Sr. Novil Heredia
Pardo, coordina con
el personal de apoyo
para asegurar el
panel desplegado.
Luego de monitorear
permaneemente y tener
las velocidades del
viento dentro del rango
permisible (25km/hr), se
decide reiniciar
actividades, instalando
el quinto panel del día.
8. 8
Fotografías Previas del Incidente Raincoat Pad 4C
Inicio de Instalación de Geomembrana Alineación de lamina de Geomembrana
9. 9
Posición final de geomembrana
Fotografías Post del Incidente Raincoast Pad 4C
10. 10
Posición final de lamina de
geomembrana
Fotografías Post del Incidente Raincoast Pad 4C
11. 11
CAUSAS INMEDIATAS: ACTO SUB-ESTANDAR
4. Omisión de advertir:
El Supervisor no tomo en cuenta la variación del viento que se estaba dando de acuerdo al
monitoreo, para tomar la decisión de paralizar las actividades.
CAUSAS INMEDIATAS: CONDICION SUB-ESTANDAR
34. Condición ambiental Peligrosa:
Variación intempestiva de ráfaga de viento y polvo ocasionan que se levante y se desplace
la geomembrana de 1.0 mm.
ANALISIS CAUSAL DEL INCIDENTE
12. 12
CAUSAS BASICAS FACTORES TRABAJO
13. Estándares de trabajo inadecuados:
13.3. Mantenimiento inadecuado de estándares/procedimientos/PETS :
13.3.3 Monitorear el uso de estándares/procedimientos/PETS :
Considerar en el procedimiento el tiempo en que se da la variaciones del viento.
ANALISIS CAUSAL DEL INCIDENTE
13. 13
1. Implementar lista de verificación (check List) y control para el posicionamiento y aseguramiento
de geomembranas de 1.0 mm en raincoats.(Plazo: 10/08/21)
2. Verificación del procedimiento estandarizando el monitoreo de viento a 18 km/hr como máximo
para instalación de geomembrana de 1.0 mm, considerar periodo de mediciones (índices) para
mejora control de vientos, colocar los sacos de lastre a 0.50 mts, en trabajos en raincoat (Plazo:
10/08/21)
3.- Supervisión permanente e identificación de actos inseguros y/o condiciones subestándar,
desviaciones en el cumplimiento de controles establecidos. (Plazo: Permanente)
4. Capacitación para mejora continua en los trabajos de aseguramiento de la geomembrana en
Raincoat (Plazo: 15/08/21)
ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS