Este caso clínico describe un paciente masculino de 54 años que acude a consulta por edema en extremidades inferiores. Se encuentra en seguimiento por prediabetes y presenta factores de riesgo como tabaquismo y sobrepeso. Los exámenes de laboratorio muestran niveles elevados de creatinina y urea, lo que sugiere disminución de la función renal. El cálculo de la tasa de filtración glomerular estima enfermedad renal crónica en etapa 3.
1. CASO CLÌNICO
Dr. JESÙS TEXIS RAMÌREZ
Coordinación de educación E INVESTIGACION EN SALUD
Dra. DIANA SÁNCHEZ SÁNCHEZ
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
DR. MIGUEL ÁNGEL RAMOS SÁNCHEZ
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
Dra. Reyes Spindola Mirón Alejandra
Residente de Tercer Año en Medicina Familiar
Dr. Guzmán Flores Lorenzo Antonio
Residente de Segundo Año en Medicina Familiar
Dra. Mendoza Lima Yolanda
Residente de Primer Año en Medicina Familiar
UMF 55
2. FICHA DE IDENTIFICACIÒN
FECHA DE CONSULTA: 12 / 04 / 2023
Hora: 17:25 pm
• NOMBRE: A.V.R
• SEXO: Masculino
• EDAD: 54 años
• ORIGINARIO Y RESIDENTE: Puebla
• ESTADO CIVIL: Casado
• RELIGIÓN: Católico
• ESCOLARIDAD: Bachiller completo
• OCUPACIÓN: Empleado
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÒGICOS
• Es originario de Puebla, residente de Puebla. Habita en casa propia la
cual cuenta con todos los servicios de urbanización, agua, luz y drenaje
• Religión familiar: católica
• Alimentación: 3 comidas al día: Carnes rojas 4/7 carnes blancas 4/7,
lácteos 3/7, legumbres: 2/7, frutas: 2/7, verduras: 2/7, huevo 6/7,
Agua 0.5 L
• Higiene: Baño cada día, cambio de ropa 1 vez al día, aseo dental 1-2
veces al día.
• COMBE: (-).
• BIOMASA: (-).
• TABAQUISMO POSITIVO 10 CIGARRILOS AL DIA HACE 4 AÑOS
• ALCOHOLISMO NEGATIVO
• Esquema de vacunación: completa inmunización contra Sars-Cov2 3
vacunas de AstraZeneca.
• Tipo de sangre: “O “positivo.
• Actividad física: sedentario
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS
• CRONICO DEGENERATIVOS: PREDIABETES DIAGNOSTICADA HACE
2 MESES EN MANEJO CON DAPAGLIFOZINA 10 mg CADA 24
HORAS; HAS NEGADA, DT II NEGADA.
• TOXICOMANIAS:
1. ALCOHOLSIMO NEGADO,
2. TABAQUISMO 10 CIGARRILOS AL DIA DESDE HACE 4
AÑOS.
3. CONSUMO DE PRODUCTOS HERBOLARIOS HACE 3
MESES.
• CIRUGIAS: COLECISTECTOMIA
• ALERGIAS: NEGADAS.
• TRASFUSIONES: NEGADAS
• FRACTURAS: NEGADAS
7. PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 52 años de edad que acude a consulta programada
referido de su UMF al presentar datos de edema en extremidades
inferiores, escasa presencia de bromuria, no datos de lituria,
niega datos de síndrome urinario irritativo, orina clara sin
alteraciones.
8. EXPLORACION FISICA
EF: Paciente consciente, orientado, adecuada coloración de piel
y tegumentos, campos pulmonares sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos sin alteraciones, abdomen con peristalsis
normal, sin datos de irritación peritoneal, miembros pélvicos con
edema GODETTE (++) llenado capilar 3 segundos, pulsos
periféricos presentes
12. ENFERMEDAD RENAL CRÒNICA
Flores, Juan C, Alvo, Miriam, Borja, Hernán, Morales, Jorge, Vega, Jorge, Zúñiga, Carlos, Müller, Hans, & Münzenmayer, Jorge. (2009). Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Revista médica de Chile, 137(1), 137-177. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100026.
• Enfermedad Renal Crónica (ERC) es tener una Velocidad de Filtración Glomerular
(VFG) <60 mL/mln/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa,
por 3 meses o más.
• Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la pérdida de al menos
la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a complicaciones.
• Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante
evidencias de daño renal, que puede ser definido por:
Alteraciones urinarias (albuminuria, micro-hematuria)
Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales) LOBULADOS, PERDIDAD ELACION CORTEZA
MEDULA, LONGITUD MENOR A 9 CM
Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos).PACIENTE JOVEN E HIPERTENSION REFRACTARIA.
Enfermedad renal probada histológicamente. BIOPSIA
El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de ERC implica que las alteraciones deben ser
persistentes y habitualmente serán progresivas.
13. TASA DE FILTRADO GLOMERULAR (TFG)
Flores, Juan C, Alvo, Miriam, Borja, Hernán, Morales, Jorge, Vega, Jorge, Zúñiga, Carlos, Müller, Hans, & Münzenmayer, Jorge. (2009). Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Revista médica de Chile, 137(1), 137-177. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100026.
14. CKD-EPI 2021 creatinina.
Flores, Juan C, Alvo, Miriam, Borja, Hernán, Morales, Jorge, Vega, Jorge, Zúñiga, Carlos, Müller, Hans, & Münzenmayer, Jorge. (2009). Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Revista médica de Chile, 137(1), 137-177. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100026.
15. Factores de riesgo de progresividad de la
enfermedad renal cronica
1. La hiperglucemia,
2. la hipertensión,
3. la obesidad,
4. el tabaquismo,
5. la raza,
6. los hombres,
7. la dislipidemia,
8. la edad
9. los factores genéticos
Flores, Juan C, Alvo, Miriam, Borja, Hernán, Morales, Jorge, Vega, Jorge, Zúñiga, Carlos, Müller, Hans, & Münzenmayer, Jorge. (2009). Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y
complicaciones. Revista médica de Chile, 137(1), 137-177. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100026.