APORTACION

1. Especialidad en cuidados intensivos
Caso clínico paciente del Hospital General Palenque
TCE Severo/ HAS/ Hemorragia Subaracnoidea Fisher III
Alumno:
L.E. Liliana González Méndez
Supervisora de prácticas clínicas
E.E.C.I. Florencia Gómez Rodríguez
Palenque, Chiapas, 02 de mayo del 2023

2. DATOS DEL PACIENTE
Edad: 60 años
Procedente: Playas de
Catazaja, Chiapas.
Ocupación: Albañil
FECHA INGRESO HGP:
09/04/2023
Patológicos: Hipertensión Arterial sin tratamiento
DM2 de larga duración tratado
farmacológicamente
Quirúrgicos: Negados
Hospitalarios: Negados
Tóxicos alérgicos: Negados
Farmacológicos: Negados

3. Motivo de Consulta: “TCE Severo: Sufre caída de 2 metros de
altura”
Enfermedad Actual:
Cuadro clínico de 30 minutos al estar trabajando sufre caída de 2 metros de
altura, cayendo de espalda con contusión sobre el piso en región craneal,
cervical, dorsal lumbosacra, con herida en cráneo, ingresando con
agitación psicomotriz y dislalia e incomprensible, Glasgow 8, pupilas
midiátricas y arreflexias. Previa sedación y relajación se inicia manejo de
vía área avanzada.
Se ingresa inmediatamente a sala de urgencias-observación

4. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO
Pacientes en mal estado
general, con signos vitales
de FC: 83 TA: 160/70
PAM 100 FR: -- SpO2:
77% Glucometria:383
mg/dL Glasglow 8.
Impresión diagnostica
1. Síndrome de alteración del nivel
de conciencia secundario
1.Crisis hipertensiva tipo
emergencia órgano blanco
cerebro
2. Hemorragia Subaracnoidea ?
2. HTA no tratada?

5. Paciente TCE severo, lesión por cizallamiento que
indujo hipertensión arterial sistematica Fisher III
con posible ruptura de aneurismática.
T/A: 100/60
FC: 76
FR:16
T: 36.7
SpO2: 99%
Glicemia: 240 mg/dl
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INTERMEDIA

6. PLAN MANEJO
Tratamiento inicial 10/04/2023
- Ayuno
- SAF. Al 0.9% De 1000 ml para 8 hrs.
- Fentanilo 2 ampulas en 100ml SAF. Al
0.9%
- Midazolam 100 mg en 100ml de SAF. Al
0.9%
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs
- Levofloxacino 500mg c/24hrs
- Dexmedetomidina 400 mcg aforado en
100 ml de fisiológica
- EIAR IV
140 – 180= 0 UI
181-200= 6 UI
201-250= 8 UI
251-300= 10 UI
Tratamiento intermedio 11/04/2023
- 1 frasco de ensure c/12 hrs por SNG
- Harmant de 500 ml para 24 hrs
- Nimodipino 30 mg por SNG c/6hrs
- Insulina glarcina 30 UI c/24 hrs subcutánea + EIAR IV
- Fentanilo 2 ampulas en 100ml SAF. Al 0.9%
- Midazolam 100 mg en 100ml de SAF. Al 0.9%
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs
- Levofloxacino 500mg c/24hrs
- Dexmedetomidina 400 mcg aforado en 100 ml de
fisiológica al 0.9%
- Propafenona 150 mg por SNG C/24 hrs

7. Tratamiento final 23/04/2023
- Dieta enteral 500 Kcal diluido en tres tomas de 200 cc
por toma
- Sin soluciones
- Nimodipino 60 mg por SNG c/6hrs
- Insulina glarcina 30 UI c/24 hrs subcutánea + EIAR IV
- Omeprazol 40 mg c/24 hrs
- Enoxaparina 40 mg subcutánea c/24 hrs
- Olanzapina 100 mg por SNG C/12 hrs
- Senosidos 2 tabletas c/6hrs SNG
- Losartan 50 mg c/12hrs SNG
- Diltiazen 90 mg c/24 hrs SNG
- Haloperidol 5 mg IV PRN.

8. Hemorragia subaracnoidea categoría Fisher III /
probable ruptura de aneurisma a nivel de la
arteria cerebral media izquierda / TCE severo /
empiema subdural.
Refiere a neurología.
Impresión diagnostica final
Datos clínicos
T: 39 ℃
T/A: 110/70
FC: 79
FR: 21

11. HSA
Ruptura de aneurisma
sacular
ANEURISMATICA
Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage Jose I. Suarez, MD, FNCS, FANA
Continuum (Minneap Minn) 2015;21(5):1263–1287.
COMPLICACIONES
VASOESPASMO
3-5 días
RESANGRADO
24-72HRS

12. DIAGNOSTI
CO
Subarachnoid Hemorrhage Clemens M. Schirmer, Carlos A. David. Neurology. 2015
• TAC DE CRANEO
– Hiperdensidad por extravasación de
la sangre
– Hematoma intraparenquimatoso
– Hidrocefalia
– Empiema subdurall

13. Subarachnoid Hemorrhage Clemens M. Schirmer, Carlos A. David. Neurology. 2015

14. DIAGNOSTI
CO
• Pacientes con un estudio imagenologico negativo debe repetirse
el estudio a los 7-14 días luego de la presentación inicial
• RMN
• Angiografía
• LCR
Subarachnoid Hemorrhage Clemens M. Schirmer, Carlos A. David. Neurology. 2015

16. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Protección ineficaz M/P Agitación psicomotriz R/C Estado de salud actual
- Régimen terapéutico
Noc- Estado Neurológico NIC- Monitorización neurológica
o Comprobar características de la reacción pupilar.
o Vigilar reflejo corneal
o Evitar las actividades que aumenten la PIC
o Vigilar niveles de glicemia Limpieza ineficaz de las vías aéreas M/P Cantidad
excesiva de esputo R/C –Cuerpo extraño en vías aéreas
Noc- Estado respiratorio NIC- Aspiración de secreciones
o Variar las técnicas de aspiración en función de la
respuesta clínica del paciente
o Mantener una vía aérea.
o Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo
nauseoso y capacidad deglutoria.