Cuarto módulo

1. CASOS CLÍNICOS
Hematología
TROMBOFILIA – TROMBOEMBOLIA PULMONAR -

2. Mujer de 37 años, acude a emergencia con disnea y dolor costal. Nota aparición de
síntomas desde hace 04 días, el día que llego de un viaje de Madrid a Lima. Niega tos o
fiebre. No tiene antecedentes de importancia.
Toma anticonceptivos orales
Al examen diaforesis con taquipnea, además se evidencia aumento de volumen de
miembro inferior derecho, y signo de Homans positivo.
PA 100/60 FC 115 FR 26 SO 90%
Hemograma; Hb: 13 VCM: 88 Leucocitos 11000 Fórmula ok Plaquetas 310000
¿Qué otros análisis solicitaría?
¿Qué sospechas diagnósticas?
CASO 1
Compromiso pulmonar
signo de Homans positivo

3. ● Dímero D = 1400 ng/ml (-
500 ng/ml)
● Rx de tórax; sin
anormalidades
parequimales
● Eco Doppler venosa de
MID: coagulo en vena
poplítea y femoral con
extensión en la vena iliaca
● AngioTEM: trombosis
pulmonar
● Tiempo de coagulación
= heparina
Estudios
● Trombosis
venosa profunda
● Tromboembolia
pulmonar
SOSPECHA
DIAGNÓSTICA
FACTORES DE
RIESGO
● Tiempo de viaje
● Toma de
anticonceptivos
Anticoagulación:
Heparina de bajo
peso molecular
Dosis terapéutica:
1 mg cada 12
horas vía SC
MANEJO
Prueba molecular
para cribado de
trombofilia
hereditaria (por la
edad de la
paciente)
Por 3 a 6
meses +
Educar a la
paciente

4. OTROS
ESTUDIOS
Proteina C: 60%
Antitrombina: 65%
Proteina S: 35%
Resistencia al APC: 1.8
Perfil SAF: -
Proteina C: 70% - 140%
Antitrombina: 80% - 120%
Proteina S: 50% - 150%
Resistencia al APC: +2.2
Valores
normales
¿Por qué tiene tantos
valores disminuidos?
Todo estuvo disminuido
por que se hizo en un
momento inadecuado,(el
trombo va a consumer
todos estos factores) se
debe esperar a 6 meses
(excepto: la protrombina
y la Resistencia al APCTrombofilia
hereditaria
Factor V de Leiden
Mutación del gen de
la protrombina
Deficiencia de factores
anticoagulantes de origen natural
Antitrombina
Proteína C
Proteina S

5. Mujer de 40 años, antecedente de diabetes mellitus e hipertensión arterial. No otras
comorbilidades, acude a emergencia por dolor precordial, es evaluada y en el EKG se le
encuentra ritmo anormal, Cardiología la evalúa y le diagnóstica Fibrilación auricular.
Se le consulta por anticoagulación
¿Debe ser esta paciente anticoagulada?
¿Por qué?
De ser positiva su respuesta ¿Qué anticoagulante recomendaría, dosis y forma de
administración?
CASO 2

7. Escala de CHAD
el paciente individual tendrá
una puntuación de 0, 1 o ≥2.
Puntaje de:
0 = la relación beneficio-riesgo generalmente no favorece la
anticoagulación. No obstante, los pacientes que no son
particularmente reacios al accidente cerebrovascular pueden optar
razonablemente por la anticoagulación.
1 = favorece la anticoagulación. Entre aquellos con una puntuación
de riesgo de 1, los pacientes entre las edades de 65 y 74 años tienen
el mayor riesgo de tromboembolismo, seguidos por los pacientes con
insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes. Los pacientes con
enfermedad vascular tienen un riesgo menor y los pacientes cuyo
único factor de riesgo es ser mujer tienen el riesgo más bajo (pero
aún tienen un riesgo mayor en comparación con una persona sin
factores de riesgo).
2+ = favorece la anticoagulación.

8. Se pueden utilizar:
APIXABÁN
DABIGATRÁN
EDOXABÁN
RIVAROXABÁN
Terapia para anticoagulación
Anticoagulantes orales
directos
“Nuevos anticoagulantes
orales”
Inhibidor de la trombina
Inhibidor del factor X
activado
DABIGATRÁN, por que no
require control de laboratorio,
se puede comer de todo no
como con la warfarina que se
debe evitar comer vegetales
verdes por la vitamina K, Y por
la interacción medicamentosa
de la warfarina
DABIGATRÁN VS
WARFARINA

9. Paciente mujer de 47 años, se hará una histerectomía selectiva, se le consulta por
anticoagulación perioperatoria. Usa 3 mg/día de Warfarina por fibrilación auricular. Es
diabética.
El examen físico sin alteraciones, salvo frecuencia cardiaca arrítmica. Signos vitales ok.
Hemograma: normal Plaquetas 210000 TP:25 INR:2.4 TPPa 29
¿Sugerencias?
CASO 3
Retirar Warfarina 5 días antes (vm), A PARTIR DEL 2DO DÍA
DE RETIRADO INICIAR CON HEPARINA PARA PREVENIR
ENF TROMBOEMBOLICA VENOSA, ADMINISTRAR
HEPARINA A PARTIR DE 12 – 24 H TRAS LA
INTERVENCIÓN, LUEGO DAR WARFARINA DURANTE 3 A 4
DÍAS, MONITORIZAR INR,
Dosis img/kg/12h vía SC INR: 2-3 Dosis terapéutica
*Suspender la ultima dosis de enoxaparina 12h antes de la
círugia

11. Paciente 76 años anticoagulado por una prótesis valvular
mitral toma Warfarina 5mg/d Refiere que estuvo con tos y
fiebre le dieron amoxicilina/Ác. Clavulánico + ibuprofeno,
medicación que inicio hace tres días.
Llega a emergencia desorientado, dificultad para hablar y
tendencia al sueño. Familiar refiere que hace 4 días tuvo
caída, se golpeo la cabeza, acudiero n a emergencia, donde le
tomaron una tomografía y no encontraron ningún hallazgo
patológico. Paciente fue dado de alta
¿Cuál es su manejo?
CASO 4
Perfil de coagulación: INR: 7
TEM cerebral: Hemorragia subdural extensa
Sospecha diagnóstica: Hemorragia subdural
La amoxicilina y el Ác. Clavulánico modifican
el INR, se recomienda realizar INR
*Neurocirujano evalúa a
paciente e indica que requiere
ingreso a SOP de emergencia
para drenaje de sangrado,
Médico de emergencia le
suspende la anticoagulación y
Usted es llamado para dar
indicaciones preoperatorias.
Se recomienda dar PLASMA FRESCO
CONGELADO A dosis 20 mg/Kg o
vitamina K (actúa a las 24 horas) o
concentrado de complejo
protrombínico OCTAPLEX

12. Paciente mujer de 36 años, acude referida
por medico familiar. Gingivorragia y epistaxis
esporádica. Además refiere hipermenorrea,
evaluada por ginecología sin encontrar
causa.
Al examen físico se evidencia palidez, sin
otros hallazgos significativos
Refiere familiares con sangrado mucoso,
pero no refiere ningún antecedente
patológicos personal pero si familiar.
¿Qué estudios le solicitaría?
CASO 5
TPT: 51 Seg.
TP: 12
Hemograma:
Hb: 9 g/dL
VCM: 76
Plaquetas: 180000
Leucocitos: 5700
Fórmula: ok
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
¿Qué otros análisis requiere?
Anemia microcítica =
Pedir ferritina (12)
Fallo en
hemostasia
secundaria
Dx: Enfermedad de Von Willebrand tipo 1 + Anemia ferropénica
Tto: Desmopresina CONDICIONAL A SANGRADO O PROFILACTICA (OPERACIÓN MENSTRUACIÓN)
Fibrinolíticos: Ác. Tranexámico, Ác. aminocaproico

13. Algoritmo diagnóstico ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
El tipo 3 es
incompatible
con la vida

14. Paciente varón de 10 años es visto en
emergencia, refiere que mientras jugaba
futbol nota aumento de volumen en rodilla
derecha que va aumentando
progresivamente
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
¿Requiere otro dato del paciente?
¿Qué análisis solicitaría?
CASO 6
Se le realiza:
ecografía articular hemartrosis
TPTa: 67”
TP:12
Hemograma: dentro de los límites normales
FVIII: 80
FIX: 4
¿Qué análisis TIPO DE HEMOFILIA es?
Hemofilia moderada

15. Tratamiento

16. Se debe indicar
tratamiento
profiláctico cuando
se sospecha de
hemofilia SEVERA
Tratamiento profiláctico
Se recomienda a los
pacientes evitar
deportes de
contacto.

17. Paciente varón de 25 años acude a
emergencia por epistaxis profusa. Refiere no
tener antecedentes personales ni familiares,
al examen físico se encuentran las siguientes
lesiones
CASO 7
HEMOGRAMA
Hb: 13
VCM: 88
Leucocitos 11000
Fórmula ok
Plaquetas 4000
TP:11
TPTa: 34
INR:1.0
Fibrinógeno 200
TT: 12
¿Qué exámenes solicitaría?
Sospecha diagnostica
¿Falta algún estudio? ¿Cuál es el tratamiento?
Diagnóstico: PTI (Antes
conocido como púrpura ahora
es trombocitopenia inmune,
Por que hay pacientes que no
presentan síntomas)
EXAMEN DE LÁMINA PERIFÉRICA, el
resto de estudios se le hace luego del tto,
por que el pcte es una persona sana con
plaquetopenia severa aislada, lo que aleja
la posibilidad de enfermedades de la
médula ósea, para diagnostico de PTI, se
hace con el hemograma, anamnesis y
examen físico.

18. • Transfusión de plaquetas
• Dexametasona 40 mg/día x 4
días O Prednisona 1 mg/kg/día
x 2 a 4 semanas
• Ig G 1g/kg
Por que esta sangrando y tiene
4000 plaquetas.
TRATAMIENTO
Transfusión de
plaqueta + corticoide
+ IgG
¿Otro estudio?
• Descartar secundarismo; VIH, Hepatitis B,C
H. Pylori, Perfil ENA, Perfil SAF, Perfil tiroideo.
Todos los estudios dentro de los límites
normales
• Paciente luego de 3 semanas persiste con
plaquetopenia severa y sangrado
intermitente, que lo lleva mas de 3 veces a
emergencia
Eltrombopag,
Rituximab,
Esplenectomia
Alternativas
terapéuticas