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Guillermo Enriquez Coronel
Miembro de AMEVASC
Neurologo
2010
R.W. Timmers, M.D.
Evolución de la humanidad
2.5 millones de años 50 años
EVC
Isquemia
70-80 %
Hemorragia
20-30 %
Ataque
isquemico
transitorio
5 a 10 %
Infarto
cerebral
70-75 %
Hemorragia
intracer...
Aterosclerosis
de grandes
vasos
Etiologia
cardioembolic
a
Enfermedad
de pequeños
vasos
Otras
causas
Causa no
determinad
a
...
¡La historia del síndrome metabólico
comienza con OBESIDAD
ABDOMINAL!
Migraña
Epilepsia
Hematoma subdural
Tumores
Malformacion AV
Hipoglucemia
Hiponatremia
Hipercalcemia
Encefalopatia hepatica...
 Afasia
 Amaurosis
monocular
 Agnosia/ apraxia
 Hemiparesia
 Hemihipoestesia
 Disartria
 Ataxia
 Disfagia
 Diplop...
 ¿ La lesion cerebral es causada por una EVC
de tipo isquemico o hemorragico o por una
entidad no vascular?
 Respuesta: ...
 ¿Cual es la localizacion y magnitud de la
lesion?
 Respuesta: TAC o RM
 ¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y
gravedad de la lesion?
 Respuesta: clinica y Neuroimagen
 Signo dela arteria cerebral media hiperdensa
 Atenuacion del nucleo lenticular
 Hipodensidad cortical o subcortical
 ...
A: criterios de inclusion:
Edad : 18-80 años
Dx clinico de EVC
INICIO: MENOS 3 HRS
-Presencia de una hemorragia intracraneal por
TAC sin contraste
-sintomas solo leves ,o EVC que mejora
rapidamente.
-Sospe...
Infarto agudo del miocardio.
Ictus isquémico. SOLO EL
PACIENTE
 EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos
ultimos 3meses
 Traumatismo grave o cirugia mayor en los
ultimos 14 dias
...
Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo
de90 mgs
Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-
5...
 Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada
15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA
cada media hora las siguiente...
 La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos
cefalea, deterioro neurologico e HTA
 Solicitar tiempos de coagulacion,plaquet...
Enfermeras de
España
Enfermeras de
México.
 Evitar ulceras por presion: colchon de agua o
de hule espuma y movilizacion
 Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno
...
 Control de temperatura
 Esteroides: contraindicados en EVC
isquemico y hemorragico
 Infecciones: dar quinolonas u otro...
 Nimodipina: estudio INWEST demostro que la
administracion de nimodipina a las dosis
similares a las utilizadas para vaso...
 Los esteroides en diferentes dosis , incluso en
grandes dosis se han utilizado en varios
ensayos clinicos , pero NO SE H...
 Hipotermia; sin resultados favorables
 Antagonistas de los Receptores NMDA
 Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol,
dizo...
 Tirilazad
 Citicolina ???????????????????
 Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y
apoptosis
 Factores troficos...
 Moduladores de la membrana celular:
 Piracetam ???????
 Moduladores de los maxicanales de potasio
 Maxipost
 agonist...
 Craniectomia descompresiva en la
enfermedad vascular oclusiva
 En infarto cerebral maligno
 Momento oportuno
 Por TAC...
 Edad menor de 65 años
 A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48
hrs
 Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg
 No ...
 Trombolisis intra-arterial y rescate vascular
en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6
HRS
 Trombolisis intravenosa por...
 PROACT
 PROACT II
 TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
 MERCI
 MR RESCUE
 EPAR
 Angioplastia
Ictus isquémico.
• ¿Qué hemos hecho?
Pacientes con enfermedad cerebrovascular
CASO 1
 Masculino de 60 años
 No antecedentes de importancia, excepto
sedentarismo
 Cuadro subito con deterioro de conciencia ...
 Tendencia al estupor, hemiplejico derecho
 Cifras tensionales normales
 No trastorno cardiaco ni respiratorio
 Labora...
Se realiza trombolisis
intrarterial
En las primeras 3 hrs de
ocurrido
 ESTADO DE COMA
 LESION DEL TERCER PAR IZQUIERDO POR
HERNIACION UNCAL
 POR INFARTO CEREBRAL MALIGNO SE DECIDE
REALIZAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
 PACIENTE ALERTA
 HABLA COHERENTE
 HEMIPARESIA 4/5 DEL LADO DERECHO
 PARESIA DEL TERCER PAR IZQUIERDO EN
RECUPERACION
...
 A l siguiente semana fallece el
paciente a consecuencia de T.E.P.
 o IAM
 ¿ Que fallo ?
 R: NO SE TUVO INTEGRADA LA UNIDAD DE
ICTUS, CON TODO EL PROTOCOLO COMO
DEBE DE SER.
 ¿ Pudo haber mejor...
 En Puebla , hoy en dia NO HAY NINGUN HOSPITAL
QUE TENGA UNA UNIDAD DE ICTUS
 NI GUBERNAMENTAL NI PRIVADO
 La unidad de...
 Unidades de Ictus Vascular (n=3)
◦ Area (geográficamente localizadas) con guardias para
pacientes con ictus agudo, que c...
 ¿Que esperamos para formar la unidad de ICTUS
 Cuando platiquemos de los requerimientos que se requieren
conforme a las...
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Ictus trombolisis

  1. 1. Guillermo Enriquez Coronel Miembro de AMEVASC Neurologo 2010
  2. 2. R.W. Timmers, M.D. Evolución de la humanidad 2.5 millones de años 50 años
  3. 3. EVC Isquemia 70-80 % Hemorragia 20-30 % Ataque isquemico transitorio 5 a 10 % Infarto cerebral 70-75 % Hemorragia intracerebre al 20- 20 % Hemorragia subaracnoide a 5- 10 % Vasos pequeños Vasos grandes
  4. 4. Aterosclerosis de grandes vasos Etiologia cardioembolic a Enfermedad de pequeños vasos Otras causas Causa no determinad a Isquemia Cerebral Embolia de arteria a arteria Fibrilacion auriocular no valvular Valvulopatia mitral Protesis mecanica Isquemica Foramen oval permeable Arterioscleros is Infartos lacunares Microateroma s CADASIL Diseccion arterial Vasculitis Displasia fibromuscular Trombofilia Migraña
  5. 5. ¡La historia del síndrome metabólico comienza con OBESIDAD ABDOMINAL!
  6. 6. Migraña Epilepsia Hematoma subdural Tumores Malformacion AV Hipoglucemia Hiponatremia Hipercalcemia Encefalopatia hepatica Encefalopatia de Wernicke Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Neurocisticercosis Leucoencefalopatia M.P. Trastornos del laberinto Neuronitis vestibular Enfermedad de Meniere Vertigo posicional P.B. Hiperventilacion Conversion/ Histeria Ataque de panico Mononeuropatia Misastenia Grave radiculopatia
  7. 7.  Afasia  Amaurosis monocular  Agnosia/ apraxia  Hemiparesia  Hemihipoestesia  Disartria  Ataxia  Disfagia  Diplopia  Amaurosis bilateral  Vertigo  Cuadriparesia  Deficit sensitivo/ motor, cruzado o alterno
  8. 8.  ¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?  Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
  9. 9.  ¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?  Respuesta: TAC o RM
  10. 10.  ¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?  Respuesta: clinica y Neuroimagen
  11. 11.  Signo dela arteria cerebral media hiperdensa  Atenuacion del nucleo lenticular  Hipodensidad cortical o subcortical  Edema cerebral  Borrado de la region insular  Borrado de surcos corticales  Compresion ventricular  Atenuacion de contraste cortico-medular
  12. 12. A: criterios de inclusion: Edad : 18-80 años Dx clinico de EVC INICIO: MENOS 3 HRS
  13. 13. -Presencia de una hemorragia intracraneal por TAC sin contraste -sintomas solo leves ,o EVC que mejora rapidamente. -Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas Diatesis hemorragia conocida: Recuento de plaquetas menos de 100 000 Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
  14. 14. Infarto agudo del miocardio.
  15. 15. Ictus isquémico. SOLO EL PACIENTE
  16. 16.  EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses  Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias  Puncion arterial reciente en un sitio no compresible  Puncion lumbar en los ultimos 7 dias  Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma  Crisis convulsiva al inicio del cuadro  Infarto agudo demiocardio reciente.  TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
  17. 17. Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3- 5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutos Laboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de coagulacion y TAC de craneo Toma de presion arterial No administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las siguientes 24 hrs Monitoriza el estado neurologico vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis bolos de labetalol 10- 20mgs
  18. 18.  Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs siguientes.  Si la TA se eleva , se puede pasar nitroprusiato de sodio  Si durante el paso de rtPA existen datos de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.
  19. 19.  La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA  Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas  Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII  Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios  Consultar un hematologo y o Neurocirujano
  20. 20. Enfermeras de España Enfermeras de México.
  21. 21.  Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion  Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno  Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso  Nutricion sonda nasogastrica o parenteral
  22. 22.  Control de temperatura  Esteroides: contraindicados en EVC isquemico y hemorragico  Infecciones: dar quinolonas u otro antibiotico  Evitar Neumonia  Trombosis venosa Pulmonar-medias elasticas y uso de enoxaparina sc  Control de la presion arterial y temperatura
  23. 23.  Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR Terapeutica en la Enfermdad Vascular Cerebral Dr. Fernando Barinagarrementeria
  24. 24.  Los esteroides en diferentes dosis , incluso en grandes dosis se han utilizado en varios ensayos clinicos , pero NO SE HA OBSERVADO MEJORIA ; por el contrario las infecciones han sido comunmente detectadas en pacientes con infarto cerebral tratados con esteroides , por lo que puede asegurarse que :  ESTAN CONTRAINDICADOS Terapuetica de la Enfermdad Vascular cerebral . Dr. Fernado Barinagarremtneria
  25. 25.  Hipotermia; sin resultados favorables  Antagonistas de los Receptores NMDA  Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina  Fenitoina sodica ???  La pentoxilina NO SIRVE EN EVC
  26. 26.  Tirilazad  Citicolina ???????????????????  Inhibidores de la sintesis de oxido nitrico y apoptosis  Factores troficos.  Anticuerpos monoclonales: enlimomab  Inhibidor de glicoproteina llb/llla abciximab
  27. 27.  Moduladores de la membrana celular:  Piracetam ???????  Moduladores de los maxicanales de potasio  Maxipost  agonistas de los receptores 5HT  Bay3702  Magnesio???????????????????????????  NYY-59,nitrona que atrapa radicales libres
  28. 28.  Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva  En infarto cerebral maligno  Momento oportuno  Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
  29. 29.  Edad menor de 65 años  A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs  Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg  No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
  30. 30.  Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS  Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
  31. 31.  PROACT  PROACT II  TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR  MERCI  MR RESCUE  EPAR  Angioplastia
  32. 32. Ictus isquémico. • ¿Qué hemos hecho? Pacientes con enfermedad cerebrovascular
  33. 33. CASO 1
  34. 34.  Masculino de 60 años  No antecedentes de importancia, excepto sedentarismo  Cuadro subito con deterioro de conciencia , disfasia , hemiplejia derecha y alteracion de la conciencia  Es llevado a Hospital a la hora de iniciado el cuadro
  35. 35.  Tendencia al estupor, hemiplejico derecho  Cifras tensionales normales  No trastorno cardiaco ni respiratorio  Laboratorios : dentro de la normalidad  TAC de craneo simple  RM craneal simple  RM metodo de Difusion
  36. 36. Se realiza trombolisis intrarterial En las primeras 3 hrs de ocurrido
  37. 37.  ESTADO DE COMA  LESION DEL TERCER PAR IZQUIERDO POR HERNIACION UNCAL
  38. 38.  POR INFARTO CEREBRAL MALIGNO SE DECIDE REALIZAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
  39. 39.  PACIENTE ALERTA  HABLA COHERENTE  HEMIPARESIA 4/5 DEL LADO DERECHO  PARESIA DEL TERCER PAR IZQUIERDO EN RECUPERACION  ES EGRESADO A SU DOMICILIO 
  40. 40.  A l siguiente semana fallece el paciente a consecuencia de T.E.P.  o IAM
  41. 41.  ¿ Que fallo ?  R: NO SE TUVO INTEGRADA LA UNIDAD DE ICTUS, CON TODO EL PROTOCOLO COMO DEBE DE SER.  ¿ Pudo haber mejor final?  R: Posiblemente NO porque el paciente tuvo infarto cerebral MALIGNO, con un 90 % de mortalidad
  42. 42.  En Puebla , hoy en dia NO HAY NINGUN HOSPITAL QUE TENGA UNA UNIDAD DE ICTUS  NI GUBERNAMENTAL NI PRIVADO  La unidad de ICTUS la forman:  A) Neurologo  B) Urgenciologo  C) Intensivista  D Hematologo, Neurocirujano  E) Neurorradiologo  F) Enfermera especializada  G) Laboratorio, TUMs.
  43. 43.  Unidades de Ictus Vascular (n=3) ◦ Area (geográficamente localizadas) con guardias para pacientes con ictus agudo, que cuenta con un grupo multidisciplinario para el manejo del EVC  Servicios Móviles de Ictus (n=3) ◦ Equipo multidisciplinario y dedicado a pacientes con EVC dentro de un hospital, que valoran y tratan pacientes con ictus vascular en el hospital  Unidades Generales (n=2) ◦ Servicio no específico o equipo médico dedicado al manejo hospitalarios de pacientes con ictus vascular Cadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040
  44. 44.  ¿Que esperamos para formar la unidad de ICTUS  Cuando platiquemos de los requerimientos que se requieren conforme a las reglas  Se formo la unidad de Ictus hace 3 semanas en la Cd. De Monterrey y en el INNyN  GRACIAS  www.drguillermoenriquezcoronel.org

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