CASO CLINICO REFERENTE A PACIENTE CON COLELITIASIS CON UNA BASE ADICIONAL DE HEPATOPATIA CRONICA

1. CASO
CLÍNICO
D R . L E O N E L B U S TAM A N T E

2. CASO CLINICO
• Masculino
• 81 años de edad
• Unión Libre
• Ocupación anterior: Ebanista
• Ocupación actual: Ninguna
• Residencia: Bombolí, Santo
Domingo de los Tsáchilas.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
DM2 tratados con 18 UI de insulina regular diarias
• Hernia umbilical (desconoce el tiempo)
• Hiperplasia prostática benigna
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS:
No refiere
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ALÉRGICOS: No
refiere.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No
refiere.
• EVOLUCIÓN ACTUAL:
• Cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por alza
térmica no cuantificada, náuseas y vómitos esporádicos,
acompañados de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio
derecho con irradiación hacia la espalda, de tipo cólico, coloración
amarillenta de piel y mucosas, astenia, malestar general, e
intolerancia oral, motivo por el cual es traído por una amiga a la
casa de salud.
SIGNOS VITALES:
PA: 137/76 mmHg
FC: 89 lpm
FR: 22 rpm
T°: 36.5° C
SPO2: 95%

3. 29-05-2023 HEMOGRAMA:
Leu 9.44
Neu 84.8%
Linf 6.1%
Eos 0.9%
Hgb 13.1 g/dl
Htco 40.40%
Plaq 282.000
QUIMICA
Creat 0.62
ELECTROLITOS
Na 125.8
K 4.1
Cl 93
Ca 0.92
ph 7.5
pCO2 29.8
pO2 94.5
HCO3 25.1
EB 2.7
SO2 96%
EVOLUCIÓN:
Paciente que a su ingreso presenta decaimiento con
hiperglicemia. Exámenes de laboratorio sin leucocitosis,
EMO no infeccioso, gasometría sin acidosis, no cetonas en
la orina.
RX de tórax sin patología aparente, no cardiomegalia.
PLAN DE TRATAMIENTO DE INGRESO:
Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 100ml/hora
Omeprazol 40mg IV
Alta médica

4. 30-05-2023 HEMOGRAMA:
Leu 11.280
Neu 84.4%
Linf 6.3%
Eos 1.2%
Mon 8
Hgb 12 g/dl
Htco 36%
Plaq 318.000
QUIMICA
Creat 0.64
ELECTROLITOS
Na 127
K 4.1
Cl 96.5
Ca 0.85
ph 7.53
pCO2 36
pO2 90
HCO3 30
EB 7.9
SO2 96%
16:35
EVOLUCIÓN:
Paciente es reingresado por cuadro clínico de decaimiento,
astenia, adinamia, vómitos por varias ocasiones sin dolor
abdominal aparente, edema de extremidades inferiores.
Glicemia capilar: 267 mg/dl
PLAN DE TRATAMIENTO DE REINGRESO:
-Cloruro de Sodio 0.9% 1000ml pasar 125 ml/hora
-Cloruro de Sodio 0.9% 300 ml + cloruro de potasio 2 mEq (3
ampollas) + sulfato de magnesio 20% pasar IV en 3 horas.
-Omeprazol 40mg IV
-Paracetamol 1gr IV PRN
-Valoración por medicina interna

5. 31-05-2023 HEMOGRAMA:
Leu 9.09
Neu 89.1%
Linf 2.0%
Eos 0.9%
Mon 7.8
Hgb 11.8 g/dl
Htco 34.7%
Plaq 247.000
QUIMICA
Creat 0.60
BT 18.62
BD 15.00
BI 3.65
TGO 57.58
TGP 47.12
COAGULACIÓN
TP 12.2seg
INR 1.0
TTP 30.2
EVOLUCIÓN:
Paciente al momento persiste asténico, poco dinámico,
con ictericia generalizada, con abdomen doloroso a la
palpación profunda en hipocondrio derecho
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Ingreso por Medicina interna
-Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 40ml/hora
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
-Ecografía abdominal superior

6. 01-06-2023
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN GENERAL
HORA: 09:59
HÍGADO: Quiste Simple ubicado en el segmento VII y VIII, se evidencia dilatación de las vías biliares intra y
extrahepáticas
VESICULA BILIAR: Dilatación 5.5cm, pared 5.6mm, edema de pared, escaso líquido alrededor de la pared. Se
evidencian imágenes cálcicas en el interior más de 10 más barro biliar
COLEDOCO PORCION PROXIMAL: 12 mm dilatado
PANCREAS: No valorable por aumento de gas intestinal marcado
PROSTATA: peso 90 gramos. Tamaño 5x6.1x5.9cm
ESPACIO DE MORRISON: liquido libre 60 ml
FOSA ILIACA IZQUIERDA: liquido libre 100 ml
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
HEPATOMEGALIA
QUISTE SIMPLE HEPÁTICO
DILATACIÓN DE VIAS BILIARES
CRECIMIENTO PROSTÁTICO GRADO 4
ESCASO LÍQUIDO LIBRE ABDOMINAL

7. 01-06-2023
EVOLUCIONES:
15:08 MEDICINA INTERNA
Actualmente normocefálico, ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen
con dolor a la palpación superficial y profunda. PRESCRIPCIONES: Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml
IV a 42 ml/hora, omeprazol 40mg IV, valoración por cirugía.
22:35 CIRUGIA
Paciente que es valorado por médico tratante de cirugía general con cuadro clínico ya mencionado,
junto con exámenes de laboratorio e imágenes. Decide ingreso hospitalario por cirugía general.
PRESCRIPCIONES: Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 80 ml/hora, mantener indicaciones por
medicina interna.

8. 02-06-2023
EVOLUCIÓN:
Paciente al momento afebril, estable, orientado, abdomen
doloroso a la palpación profunda en hipocondrio de
moderada intensidad, extremidades inferiores con edema.
Refiere dificultad para la micción.
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Ingreso por Medicina interna y Cirugía general
-Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 80ml/hora
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
-Colocar Sonda Foley
HEMOGRAMA:
Leu 14.030
Neu 92.6%
Linf 0.5%
Eos 4.0%
Mon 2.9%
Hgb 10.6 g/dl
Htco 30.6%
Plaq 129.000
QUIMICA
BT 12.45
BD 9.86
BI 2.59
TGO 185.72
TGP 204.86
ELECTROLITOS
Na 134.7
K 3.4
Cl 107.1
Ca 0.75
EVOLUCIÓN:
Paciente al momento afebril, estable, orientado, abdomen
doloroso a la palpación profunda en hipocondrio de
moderada intensidad, extremidades inferiores con edema.
Refiere dificultad para la micción.
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Ingreso por Medicina interna y Cirugía general
-Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 80ml/hora
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
-Colocar Sonda Foley
HEMOGRAMA:
Leu 14.030
Neu 92.6%
Linf 0.5%
Eos 4.0%
Mon 2.9%
Hgb 10.6 g/dl
Htco 30.6%
Plaq 129.000
QUIMICA
BT 12.45
BD 9.86
BI 2.59
TGO 185.72
TGP 204.86
ELECTROLITOS
Na 135.8
K 4.3
Cl 94.9
Ca 0.97

9. 03-06-2023
EVOLUCIONES:
06:30 MEDICINA INTERNA
Paciente al momento refiere leve dolor en hipocondrio derecho
sin exacerbación. Paciente consciente, orientado, afebril. Pupilas
isocóricas, normo reactivas a la luz, escleras ictéricas. MV
disminuido en base izquierda y se auscultan crepitantes leves
bilaterales. Abdomen distendido y doloroso a la palpación
PRESCRIPCIONES: Mantiene las indicaciones previas.
07:00 CIRUGÍA GENERAL:
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, distendido,
doloroso generalizado, no signos de irritación peritoneal. Ictericia
generalizada
Alteración de enzimas colestasis, dilatación de la vía intra y extra
hepáticas.
PLAN: Ingreso a cirugía
DG: Coledocolitiasis
INDICACIONES DEL ÁREA DE
CIRUGIA:
Dieta líquida amplia
CSV
Cuidados de enfermería
Glicemia
Omeprazol 40mg IV
Cloruro de sodio 0,9% pasar 40ml/hora
Ceftriaxona 1g IV BID (4)
Metronidazol 500mg IV
Paracetamol 1g VO
Tramadol 100mg IV (PRN)
Metoclopramida 10mg IV TID
TAC de abdomen y pelvis
Pd. CRMN
Valoración Medicina Interna
Valoración por UCI
Pd. Ingreso
Furosemida 10mg IV BID
Oxígeno 2lt por bigotera

10. EVOLUCIÓN:
Paciente al momento con tendencia a la somnolencia, refiere
leve dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, persiste con
ictericia generalizada.
Paciente quien tenía pd ingreso por medicina interna y
cirugía general es ingresado a piso de cirugía general en
horas de la noche.
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Ingreso por Medicina interna y Cirugía general
-Cloruro de Sodio 0.9% 1000 ml IV a 40 ml/hora
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
-Tramadol 100 mg IV cada 8 horas
-Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
-Furosemida 20 mg IV cada 12 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
HEMOGRAMA:
Leu 13.290
Neu 88.1%
Linf 1.5%
Eos 4.7%
Mon 5.6%
Hgb 10.4 g/dl
Htco 30.1%
Plaq 43.000
QUIMICA
Creat 1.02
BT 12.45
BD 9.86
BI 2.59
TGO 185.72
TGP 204.86
ELECTROLITOS
Na 134.7
K 3.4
Cl 107.1
Ca 0.75
04-06-2023

11. 05-06-2023
EVOLUCIONES:
19:42 CIRUGÍA GENERAL:
Paciente en malas condiciones generales, con diagnóstico de
síndrome ictérico coledocolitiasis. Se reciben exámenes de
laboratorio
INDICACIONES CIRUGÍA GENERAL
• TAC de abdomen
• Indicaciones de otros servicios
• Novedades
• CRMN
HEMOGRAMA:
Leu 15.72
Neu 88.8%
Linf 3.3%
Eos 0.7%
Mon 7.2
Hgb 10.8 g/dl
Htco 31.7%
Plaq 59
QUIMICA
Creat 1.16
Lipasa 34.7
ProtT 5.52
Alb 2.13
Glob 3.19
BT 18.98
BD 14.47
BI 4.51
TGO 53.40
TGP 62.99

12. COAGULACIÓN
TP 15.1
INR 1.4
TTP 46.4
Col 258.2
Tg 218.2
HDL 12
LDL 202.58
FA 303.5
FacT 24.0
Amilasa 197.5
PENDIENTES MARCADORES
TUMORALES, ELECTROLITOS,
IMÁGENES (TAC, CRMN)
05/06/2023 ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA (EMO)
Color AMBAR
FISICO
Aspecto LIGERAMENTE TURBIO
Densidad 1.015
QUIMICO
pH 5.0
Leucocitos NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
Proteínas 30 mg/dl
Glucosa NEGATIVO mg/dl
Urobilinógeno NEGATIVO
C. Cetónicos NEGATIVO
Bilirrubinas (+++)
Sangre (++)
MICROSCOPICO
Células Altas 0-2 x campo
Piocitos 1-3 x campo
Hematíes Orina 10-12 x campo
Bacterias (+)
Filamento Mucoso (++)

13. EVOLUCIÓN:
Paciente al momento en mal estado general, estuporoso,
con ictericia generalizada, edema de miembros superiores e
inferiores, con cuadro de encefalopatía hepática.
CHILD PUGH 11 SEVERO
CAPRINI 6 RIESGO MODERADO
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Seguimiento por Medicina interna y Gastroenterología
-DISH
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
-Tramadol 100 mg IV cada 8 horas
-Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
-Furosemida 10 mg IV cada 12 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Espironolactona 50 mg IV cada día
-Lactulosa enema 100 ml + 250 ml de solución salina vía
rectal Stat, luego 100 ml vía rectal cada 12 horas
HEMOGRAMA:
Leu 13.290
Neu 88.1%
Linf 1.5%
Eos 4.7%
Mon 5.6%
Hgb 10.4 g/dl
Htco 30.1%
Plaq 43.000
QUIMICA
Colesterol 255.3
Triglicéridos 202.2
ELECTROLITOS
Na 131.5
K 4.0
Cl 104.5
Ca 0.85
06-06-2023

14. Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosis. In: UpToDate, Eric
Goldberg, MDSanjiv Chopra, MD, MACP. Mar 28, 2023

15. MEDICINA INTERNA 13:30
EVOLUCIÓN:
Paciente al momento con alteración del estado de consciencia, estuporoso, con ictericia
generalizada, anasarca, oligoanuria. Se indica mejorar condición actual para tramitar CPRE.
Posible pase a paliativos.
PLAN DE TRATAMIENTO:
-Seguimiento por Medicina interna y Gastroenterología
-DISH
-Ceftriaxona 1gr IV cada 12 horas
-Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
-Tramadol 25 mg IV cada 8 horas
-Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
-Furosemida 20 mg IV cada 8 horas
-Omeprazol 40mg IV cada día
-Espironolactona 50 mg IV cada día
-Enema evacuante con lactulosa vía rectal cada 8 horas
06-06-2023

16. DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
1. DIABÉTES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE DESCOMPENSADO
01/06/2023:
1. SINDROME ICTÉRICO
2. COLEDOCOLITIASIS
03/06/2023:
1. COLEDOCOLITIASIS
2. TUMOR DE VIA BILIAR
05/06/2023
1. SINDROME ICTÉRICO
2. COLEDOCOLITIASIS
3. TUMOR DE VIA BILIAR
4. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
5. CIRROSIS BILIAR