Este caso clínico describe una paciente de 77 años que ingresó al hospital con dolor abdominal y pérdida de peso. Se diagnosticó con adenocarcinoma y se sometió a cirugía. Después desarrolló síndrome de realimentación cuando se reinició su nutrición parenteral, lo que llevó a disfunción cardiaca y edema. Su condición mejoró después de suspender la nutrición parenteral y reanudarla de forma gradual con suplementos electrolíticos.

1. Cardiovascular, infección digestivo,
fmo y trauma, farmacología y
procedimientos menores de
enfermería
Camilo Carvajal
@camilocarvajalmed

2. Caso clínico
• Identificación
Varón de 52 años sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos. Ingresado, desde hace
una semana, en su centro de referencia, por clínica de insuficiencia cardiaca progresiva de
3 semanas de evolución, originada tras una infección de vías respiratorias. Se realizó
ecocardiograma que mostró disfunción biventricular severa con fracción de eyección
(FEVI) del 30%. Se programó resonancia magnética (RM) cardiaca para completar
estudio por sospecha de miocarditis, siendo trasladado a otro centro para su realización.
En la RM cardiaca se objetiva severa dilatación biventricular, con disfunción sistólica muy
severa (FE 18%), sin signos de miocarditis (ausencia de edema o necrosis), sugiriendo
una miocardiopatía dilatada (Frank Starling). Durante la realización de la prueba, presenta
inestabilidad, siendo trasladado de urgencias a nuestro centro.
Datos clínicos al ingreso
Constantes vitales: Tensión arterial 120/80 mmHg PAM ? PAM 65-100 (1S+2D/3),
frecuencia cardiaca 150 ppm GC: VS x FC = 3,5 – 4,5 lts/min, temperatura 37,8ºC
t°(36,5 a 37,5°C), saturación de oxigeno 98% con oxigenoterapia (Bajo flujo y de alto flujo).

4. • Gram +  S. Aereus – Epidermidis
Vancomicina 500mg – 1gr 250 cc DAD 5% SSN PASAR 3 HORAS 73 CC/H c
12h C/24 H SEGUIMIENTO DE CR
Linezolid 600mg/300ml TROMBOCITOPENIA
ATB AMPLIO ESPECTRO
Meropenem 500 mg – 1 gr 2GR C/8h DILUYE EN 100 - 33CC/H
Piperacilina Tazobactam 4,5gr 100CC SSN 33CC/H
Ampicilina Sulbactam 1,5GR 100CC 33 CC/H
Cefepime 1GR 100 CC 1H
POLIMIXINA B 500 CC DAD 5% PASAR DE 4 – 6 HORAS

5. PAM= 1 SISTOLE + 2 DIASTOLES /3= 100+ 45
+45= 190/3 = 63,3 mmHg
• TA: 170/60 180/80
• 170+60+60=290/3= 96,6 MMHG PAM= 65-100

9. GC= Vol. Sistolico x FC = 3,5 – 5 litros/min

10. INOTROPISMO (Fuerza) VS CRONOTROPISMO
(FC)
• Levosimendan 25MG (alto costo) 0,05 MCG/KG/MIN 0,1MCG/KG/MIN.
DAD 5% 500CC
• Dobutamina 250MG 2 – 10 MCG/KG/MIN DAD 5% 250 CC
• Milrinone (medir gases venosos) 10MG 0,375 MCG/KG/MIN SSN 100CC
• Considerar tomar GA y GV (C.V.C.) para inicio de inotropia
Norepinefrina 4MG/4ML VASOACTIVO a2 >>>>>>>>>>>>>>>>> b1
Simple: 2 amp + 242cc dad 5% = 8 mg/250cc 0,05 – 1 mcg/kg/min
Concentrada: 4 amp + 234cc dad 5%= 16mg/250 cc

11. NOREPINEFRINA
Norepinefrina 4MG/4ML
Simple: 2 amp + 242cc dad 5% = 8 mg/250cc 0,05 – 1 mcg/kg/min
8 X 1000= 8000 MCG/250CC 8000/250= 32MCG/ML
PESO: 120KG
0,05 X 120 X 60= 360 / 32 = 11 CC/H
1 X 120 X 60 = 7200/ 32= 225 CC/H
50 CC/H 50 X 32 = 1600/120/60= 0,2 MCG/KG/MIN

12. ICC
• Valvular: Insuficiencia/estenosis
• Funcional/Cavidades/ Ventricular : Hipertrofia concéntrica y excéntrica
(dilatado)
Fraccion de eyección: 65 – 100 %
Insuficiencia con FEVI deprimida (<65) o conservada (65-100)
ECO TT: tamaño de cavidades, función, derrame pericardio, FEVI, si hay
hipertensión pulmonar, valvular
ECO TE (transesofagico) Valvulas = Dejar si via oral, consentimiento
informado, tomar tiempos de coagulación, familiar presente

13. ECO TT / TE: TRANSESOFAGICO
• FEVI 35%
DISNEA (ALTERACION INTERCAMBIO GASEOSO), INGURGITACION
YUGULAR
Edema pulmonar
Paraclinicos: gases arteriales (hipoxemia PaO2<80mmHg, hipercapnia
CO >45mmhg)

14. PAFI= Pa02/FIO2 (1=100%)(0,5=50%)(0,25=25%)
(0,24=24%) ( 40%= 0,4) (85% = 0,85) (32%= 0,32)
•PaO2= 82 mmHg 82/ 0,32= 256
• PaCO2= 35-45 mmHg
• SaO2= >93%
• pH= 7,35-7,45
• HCO3= 22-26
• BE= -2 +2
• Acido láctico= <2
• 0.5 – 1 cc/kg/h PESO: 80KG HORAS DE TURNO: 4 300/80/4= 0,9
cc/kg/h
• 500cc/80kg/12h= 0,5 CC/KG/H

15. Continuacion …
Exploración física: Consciente y orientado. Glasgow 15/15. Eupneico con buena saturación de oxigeno, no refiere dolor, presenta tos irritativa no
productiva, oligúrico Diuresis (0,5-1cc/kg/h) . Analítica: Proteína C reactiva (PCR) 25, leucocitosis, sedimento urinario patológico,
troponina negativa, alteración de perfil hepático, tiempo de protrombina (TP) 68%. Electrocardiograma: Taquicardia sinusal. Ecocardiograma: Ventrículo
izquierdo moderadamente dilatado con disfunción ventricular muy severa, válvulas normofuncionantes, ventrículo derecho hipocinético.
Tratamiento médico inicial
Se inicia soporte inotrópico con perfusión de dobutamina y noradrenalina a dosis BAJA y perfusión de furosemida, restricción hídrica (800-
1000cc/dia).
Tomar cultivos de sangre y orina y se inicia tratamiento antibiótico con vancomicina y meropenem.
Monitoria invasiva continua (Linea arterial, SONDA VESICAL, CSV constantes, etc.)
Tipo de dieta y via (HPS,HPG,HIPOGRASA, ASTRIGENTE, HIPERPROTEICA, liquida, blanda, semiblanda)
Vigilancia neurológica
Cabecera 30 a 45°
Cuidados de piel CAMBIO DE POSICION CADA 2HORAS
Barandas arriba , Cama baja. O2 terapia solo si SaO2 <92%
Control de LA y LE
Colocar CVC y posteriormente tocar rayos X de torax
CONFORT (NO DOLOR)

16. Dominios
1. Respiración
2. Eliminación
3. Alimentación
4. Movilización y postura
5. Reposo y sueño
6. Vestirse y desvestirse
7. Mantener temperatura corporal
8. Higiene y estado de la piel
9. Seguridad
10. Comunicación
11. Valores y creencias
12. Realizarse/autonomía

17. Caso clínico
• Mujer de 77 años, antecedente de hemicolectomía con resección sigmoidea y anastomosis término-terminal
por enfermedad diverticular, acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal tipo cólico,
difuso, de intensidad moderada, agravado con la ingesta de alimentos, inicio insidioso de un mes previo
acompañado de distensión abdominal, náusea, vómito e hiporexia desde siete días antes de su ingreso.
Refirió pérdida de peso de aproximadamente 12 kg en el último mes (peso habitual 58 kg, peso al ingreso 46
kg). En la exploración física se detectó deshidratación, fascies caquéctica, abdomen distendido, timpánico a
la percusión, doloroso a la palpación de manera difusa, peristalsis de lucha y sin datos de irritación
peritoneal.
• En los exámenes de laboratorio al ingreso: hemoglobina (Hb) 13.9 g/dL, leucocitos 10,500 cel/mcL,
plaquetas 338,000 cel/mcL, glucosa 89 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, urea 34.4 mg/dL, albúmina 2.4 g/dL,
sodio (Na) 129 mmol/L, potasio (K) 2.98 mmol/L, cloro (Cl) 86.7 mmol/L, calcio (Ca) 8.1 mg/dL, fósforo (P)
0.8 mg/dL y magnesio (Mg) 0.9 mg/dL.
• Se realizó tomografía computarizada abdominal identificándose datos de esteatosis hepática y distensión
considerables de asas intestinales a nivel yeyunal con zona de transición sugerente de adherencia en
cuadrante inferior derecho a nivel de yeyuno distal.
• La paciente pasó a quirófano al segundo día de estancia intrahospitalaria para realización de laparotomía
exploratoria, encontrándose bridas y adherencias en la zona descrita, además de una tumoración indurada
de 1.8 cm de diámetro dependiente de intestino delgado. Se envió pieza a patología.

18. Caso clínico
• Pasó a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia donde se mantuvo
únicamente con hidratación intravenosa. Se inició NP al tercer día de estancia con las
siguientes características: kilocalorías (Kcal) totales 2,160, proteínas totales 55 g,
dextrosa 176 gramos, relación kcal No proteicas: gramos de nitrógeno 100:1, Na 75
mmol, K 55 mmol, P 22.5 mmol, Ca 5 mmol, Mg 12.15 mmol, sin aporte vitamínico.
• Tres días después de iniciada la NP se agregó dieta enteral en papilla a tolerancia, cuatro
días posteriores al inicio de la NP se observó estuporosa con edema periférico ++ en
miembros inferiores, así como debilidad. El edema progresó hasta volverse generalizado,
presentando además episodio de hipotensión, disminución progresiva de la diuresis y
desaturación. Se identificó edema agudo de pulmón.
• Exámenes de control Hb 11.8 g/dL, glucosa 161 mg/dL, Na 131 mmol/L, K 3.0 mmol/dL,
Cl 96.7 mmol/L, Ca 8.3 mg/dL, P 2.4 mg/dL, Mg 0.7 mg/dL, enzimas cardiacas normales.
Se realizó ecocardiograma al sexto día de su ingreso, documentándose hipoquinesia
global, FEVI 26%, aurícula izquierda dilatada, insuficiencia mitral y aórtica leve.

19. Caso clínico
• Se inician vasopresores (noradrenalina y dobutamina), así como furosemida con mejoría en la situación
hemodinámica. Se decidió suspender NP y suministrar suplementos y reposición electrolítica.
• Adecuada evolución, se reinició NP en el duodécimo día con las siguientes características: kcal totales 920,
proteínas totales 46 g y dextrosa 108 g; relación kcal no proteicas: gramos de nitrógeno 100:1, Na 75 mmol,
K 95 mmol, P 45 mmol, Ca 10 mmol, Mg 20.2 mmol, suplementos multivitamínicos y oligoelementos.
• Progreso paulatino hasta el vigésimo día de estancia intrahospitalaria cuando cumplía con los
requerimientos totales. Al vigésimo tercer día de su ingreso, al haber mejorado parámetros clínicos y
electrolíticos (Na 131 mmol/dL, K 3.9 mmol/dL, Cl 96.9 mmol/dL, Ca 8.8 mg/dL, P 4 mg/dL, Mg 2.1 mg/dL)
se realizó ecocardiograma control, presentando lo siguiente FEVI 56%, diámetro interno de VI 2.5 cm,
dilatación auricular moderada, PS máxima de VD 40 mmHg, disfunción diastólica grado 1 e insuficiencia
aórtica moderada.
• Se recibió reporte de anatomía patológica de la lesión siendo positivo para adenocarcinoma
moderadamente diferenciado con probable origen en endocérvix con metástasis a pared intestinal.
• La paciente se dio de alta al trigésimo segundo día, tolerando vía oral suplementos vitamínicos y plan
nutricional personalizado. Peso al alta 50 kg.

20. Sd Realimentacion
• El síndrome de realimentación se define como una serie de complicaciones electrolíticas,
metabólicas y hemodinámicas en pacientes desnutridos al reiniciar la dieta de manera rápida y
excesiva; y ya sea de manera oral, enteral o intravenosa en personas con desnutrición severa o
que han pasado ayuno prolongado.2,3
• El cambio a fase anabólica con uso de carbohidratos como fuente energética induce secreción de
insulina con aumento en el uso de glucosa por parte de la célula con aumento en la captación
intracelular de glucosa, potasio, magnesio y fosfato. La insulina además presenta un efecto
natriurético en el riñón, por consiguiente retención de sodio y aumento de volumen
extracelular.4,5
• Su incidencia varía entre 0.43 y 34% según la población estudiada; no obstante, la falta de una
definición clara ha ocasionado que se subdiagnostique, ya que cerca de 65% de los pacientes
hospitalizados presentan algún grado de desnutrición.3,6
• No todos los pacientes realimentados desarrollan SR, aunque los pacientes con IMC < 16 kg/m2 se
encuentran en mayor riesgo, con bajas concentraciones en plasma de potasio, fósforo, magnesio
antes de reiniciar la alimentación, antecedentes de abuso de alcohol o drogas, uso de insulina,
quimioterapia y/o diuréticos.7,8 El resto de los factores de riesgo se enumeran en el

21. Escala Sequential-related Organ Failure
Assessment
• Esta escala puntúa 6 órganos de 0 a 4 según el grado de disfunción que presentan. Se define FMO
como la afectación de 2 o más órganos con una puntuación igual o mayor de 3 (1994)

22. PaO2 / FIO2=
• 1= 100%
• 0,5= 50%
• 0,32= 32%
PaO2= 65 mmHg / 0,8 = 81

23. Norepinefrina 4mg/4ml :
Vasopresor, vasoactivo. a2
Dosis: 0,05 – 1 mcg/kg/min
TITULABLE SEGÚN >65 PAM
Simple: 1 amp / 125 cc DAD 5%
Concentrada: 2 amp /125cc DAD5%
SIMPLE 4 X 1000= 4000 MCG
/125ML
4000/125= 32MCG/ML
Peso: 70kg
DOSIS INICIAL:
0,05MCG/KG/MIN
BIC CC/H
0,05 X 70 X 60=
210mcg/h
210mcg/32 mcg= 6,5 cc/h
1 MCG/KG/MIN
1 X 70 X 60= 4200MCG/H
4200/32= 131 CC/H

24. Norepinefrina 4mg/4ml :
Vasopresor, vasoactivo. a2
Dosis: 0,05 – 1 mcg/kg/min
TITULABLE SEGÚN >65 PAM
Simple: 1 amp / 125 cc DAD 5%
Concentrada: 2 amp /125cc
DAD5%
SIMPLE 4 X 1000= 4000 MCG
/125ML
4000/125= 32MCG/ML
PESO: 70KG
80CC/H
80 X 32= 2560 MCG/H
2560MCG / 70KG =36,5 / 60 =
0,6MCG/KG/MIN

25. SULFATO DE MAGNESIO 10% /10ML
• 10GR -- 100ML
• 1GR ------- 10ML
• X = 10 X 10 1
• 100

26. • Dobutamina 250mg/20ml
• 2-10mcg/kg/min
250mg/250cc DAD5%
250 x 1000= 250.000
mcg/250cc DAD5%
250000/250= 1000mcg/cc
• Dobutamina 250mg/20ml
• 80kg
• 2mcg/kg/min
2 mcg x 80kg x 60min=
9600mcg/h
9600/ 1000= 9,6 cc/h

27. Vasopresiona 4 UI/H
• 1 amp 100cc = 20 UI / 100ml
20 UI --- 100ml
0,4 UI --- x
2 cc /H 20cc/h

28. Escala de Denver
• Se evalúan 4 sistemas puntuándolos de 0 a 3. El fallo de un órgano viene definido con
una puntuación por encima de 0 y el FMO como el fracaso de 2 o más órganos con una
puntuación total igual o mayor a 4 transcurridas las primeras 48 h tras el trauma (1987)

29. Escala de Marshall
• Evaluaron 6 sistemas puntuándolos de 0 a 4, recogiendo siempre los parámetros en el
mismo momento del día (el primer valor de la mañana). Esta escala no considera unos
valores específicos como indicativos de FMO como tal, sino que establece unos
intervalos de gravedad que se definieron por la mortalidad observada. (años 90)