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1. Reto clínico del mes:
Masculino, 51 años con fiebre, diarrea y nódulos
pulmonares

2. Anamnesis
 Se trata de un paciente de 51 años, masculino, agricultor, trabaja con ganado.
 Con antecedentes de HTA, gota, tabaquismo, consumo de licor ocasional. Consume
enalapril y colchicina.
 Hace 15 días presentó hematoquezia y hematemesis (4 episodios), asociado a
epigastralgia, malestar general, adinamia y astenia. Requirió transfusión de glóbulos
rojos, perfusión de omeprazol (IV). Úlcera duodenal Forrest III e infección por
Helicobacter pylori

3. Anamnesis
 Motivo de consulta y enfermedad actual: hace una semana reporta fiebre subjetiva
intermitente, con deposiciones melénicas hasta hace 48 horas) y emesis.
Adicionalmente, con pérdida marcada de peso (6 kilogramos).
 Hace 48 horas cursa con disminución subjetiva del gasto urinario, con anuria y dolor
en hipogastrio.
 Revisión por sistemas: dolor torácico intermitente, irradiado a miembro superior
izquierdo, en ocasiones asociado a disnea. No relacionado con el ejercicio.

4. Estado general: Regular.
Escalofríos.
Signos Vitales:
*FC: 118 lpm
*FR: 22 rpm
*PA: 113/78 mmHg
*T: 36 º C
*SaO2: 92%
*FIO2: 0.21
Alerta, orientado, sin signos de
focalización.
Tofos gotosos en región lateral
para-rotuliana derecha y
ambos codos. Sin edemas.
Pulsos simétricos.
Mucosa oral seca, escleras
anictéricas. Conjuntivas
hipocrómicas. Sin ingurgitación
yugular. Sin adenomegalias.
Ruidos cardíacos rítmicos y sin
soplos. Murmullo vesicular
disminuido en ambos campos
pulmonares, sin sobreagregados.
Blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal. Sin
visceromegalias. Sin masas. Dolor a
palpación hipocondrio izquierdo.

5. HEMOLEUCOGRAMA
 LEUCOGRAMA:
• 20.200
• RAN: 17.200 (85.1 %)
• RAL: 800 (3.7 %)
• RAM: 2.200 (10.9%)
• RAE: 0 (0 %)
 PLAQUETAS: 214.000
 HEMOGRAMA:
• Hb: 8.8, Hcto: 25.4 %
• VCM: 82 fl
• CHCM: 34.9
• ADE: 16.4
Cuerpos de Dolhe, granulaciones tóxicas y vacuolas
intracitoplastmáticas en monocitos y neutrófilos.

6. TIEMPOS DE COAGULACIÓN
 TP: 12.8 s, INR: 1.16
 TPT: 33.5 s

7. PERFÍL FERROCINÉTICO Y
NUTRICIONAL
 Hierro sérico: 11 ug/dL
 TIBC: 209 ug/dL
 Índice de saturación de transferrina: 5.3%
 Ferritina: 1302 ng/mL
 Vitamina B12: 1227pg/mL

8. GOTA GRUESA
 No se observan hemoparásitos

9. REACTANTES DE FASE AGUDA
 PCR: 17.84 mg/dL

10. ÁCIDO LÁCTICO
 22.5 mg/dL

11. FUNCIÓN RENAL
 Creatinina: 7.5 mg/dL
 BUN: 91 mg/dL
 TFG CKD-EPI: 7.5 mL/min
 PTH: 244.3 pg/mL (VN: 15-68)

12. IONOGRAMA
 K: 3.6 mmol/L
 Na: 126 mmol/L
 Ca total: 7.7 mg/dL
 Mg: 2.2 mg/dL
 PO4: 5 mg/dL
 Cl: 99 mEq/L

13. GASES ARTERIALES
 pH: 7.394
 PCO2: 17.5 mmHg
 PO2: 76.4 mmHg
 HCO3: 14.4 mmol/L
 BEs: -14.5 nmol/L
 SATO2: 94%
 AaDO2: 27.6 mmHg
 FIO2: 0.21

14. ÁCIDO ÚRICO
 8.7 mg/dL

15. PERFÍL HEPÁTICO
 AST: 106 U/L
 ALT: 77 U/L
 Albúmina: 3 g/dL
 BT: 1.79 mg/dL
 BD: 1.24 mg/dL
 Fosfatasa Alcalina: 186 U/L

16. HEMOGLOBINA GLICOSILADA
 5.96%

19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
 Traquea en posición anatómica, mediastino e índice
cardiotorácico dentro de límites normales. Hilios de
tamaño y posición normales. Distribución normal
de la vasculatura pulmonar. Adecuada expansión
pulmonar. Sin evidencia de lesiones
parenquimatosas. Espacio pleural libre. Estructuras
óseas y tejidos blandos sin alteración.
 CONCLUSIÓN: estudio sin hallazgos de valor
patológico.

20. URO-TC
 Nefrolitiasis bilateral de predominio derecho con
pequeñas arenillas milimétricas sin evidencia de
uropatía obstructiva. Cambios de nefropatía crónica
en ambos riñones.
 Hipertrofia prostática.

21. TC ABDOMINAL CONTRASTADO
 Úlcera pilórica sin signos de perforación ni
evidencia de masas por éste método.

22. TC TÓRAX ALTA RESOLUCIÓN
 Dos nódulos en vidrio esmerilado sin cavitación ni
calcificación en su interior, de aproximadamente 7
mm de diámetro mayor y de distribución periférica
en los segmentos anterior del lóbulo superior y
apical del lóbulo inferior derecho.
 El intersticio peribroncovascular es de aspecto
normal.
 Espondilosis y osteocondrosis T11-T12 Y T12-L1.
 Cicatrices pielonefríticas bilaterales.

23. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
 Esofagitis erosiva grado C (Clasificación de los Ang.)
 Incompetencia cardial
 Úlcera gástrica perpilorica Forrest III
 Úlcera piloro-duodenal Forrest IB, con hallazgos que
sugieren penetración. Escleroterapia endoscópica.
 Pangastritis congestiva
 Bulboduodenitis erosiva

24. RX DE MANOS
MANOS AP Y OBLICUAS COMPARATIVAS
 Se observa lesión lúcida de aspecto lítico dentro del
semilunar de la mano izquierda. Cambios subcondrales
en la articulación radiocarpiana distal del lado izquierdo.
 Cuerpo extraño radio denso en región proximal del dedo
índice izquierdo. Densidad ósea disminuida con mayor
compromiso en región carpiana derecha y algunas
pequeñas áreas lúcidas y en huesos del carpo izquierdo
y zona distal del cúbito de este mismo lado.

25. RX DE CODOS
 Disminución de la densidad ósea. Cambios
artrósicos moderados en ambas articulaciones de
los codos. Tejidos blandos sin alteraciones.

26. ECOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA
 Ocupación de la bursa suprarrotuliana con
imágenes en su interior que proyectan sombra
acústica, que pueden corresponder de tipo
inespecífico, no se descartan cristales.

27. UROANÁLISIS
 Color: amarillo
 Aspecto: turbio
 Glucosa: negativo
 Proteinas: 150 mg/dl
 Bilirrubina: negativo
 Urobilinógeno: negativo
 pH: 5
 Densidad: 1.015
 Sangre: 250 eritrocitos/uL
 Cuerpos cetónicos: negativo
 Nitritos: negativo
 Leucoctios: 500 leu/uL
 Leucocitos: 25-40 x C
 Eritrocitos: 8-12 x C
 Bacterias: cantidad
abundante

28. ESTUDIO COPROLÓGICO -
COPROSCÓPICO
COPROGRAMA
 Parásitos: no se observan
 Moco: +++
 Grasa: ++
 Reacción leucocitaria: +
 Almidones:++
COPROLÓGICO
 Color: café
 Consistencia: semidiarréica
 Parásitos: no se observan
 Moco: +++
 Grasa: ++
 Leucocitos: cantidad escasa
 Almidones: ++

29. ANTICUERPOS CONTRA LEPTOSPIRA
 Anticuerpos IgM contra Leptospira: negativos.

30. LÍQUIDO SINOVIAL
 Color: amarillo
 Aspecto: ligeramente
turbio
 Aspecto post-centrifuga:
xantocrómico
 pH: 8
 Densidad: 1.022
 Viscosidad relativa:
regular
 Proteinas: 3g/dL (0-2.5)
 Glucosa: 73
 Leucocitos: 189
 PMN: 152
 Mononucleares: 37
 Eritrocitos: 115
 CULTIVO: negativo

31. TOXINA C. DIFFICILE
 NEGATIVA (0.11)

32. VIH, VDRL, Y VIRUS HEPATOTROPOS
 Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo
 Anticuerpo anti-core Hepatitis B no reactivo
 VIH 1 Y 2 No reactivo
 Anticuerpos hepatitis C no reactivo
 VDRL no reactivo

33. Table 1. DATOS DE LABORATORIO - BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Creatinina
(mg/dl) 7.4 6.4 4.8 5.3 4.8 4.4 4 3.7 3.1 2.9 3.3
BUN (mg/dl) 85 87 59 86 90 85 81 70 61 36
Cloro (mmol/L) 99 112 112
Calcio (mg/dL) 7.7 7.7 8
Sodio
(mmol/L) 126 142 137 137 139
Potasio
(mmol/L) 3.6 3.6 3.7 4 4.1 4.3 5.2 3.8
Magnesio
(mg/dL) 2.5 2.1 1.8 1.9 1.9

34. Table 1. DATOS DE LABORATORÍO – BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Variable Admisión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ácido láctico
(mg/dL) 22.5 6.8 18.8 17.6
PCR (mg/dL) 17.84 16.24 15.95 10.63 8.7 14.36 12.69 5.19 1
BT (mg/dL) 1.79 2.13
BD (mg/dL) 1.24 1.52 1.88 2.57
BI (mg/dL)
ALT (U/L) 77 65 52
AST (U/L) 106 101 74
FA (U/L) 186
GGT (U/L)
Hematocrito
(%)
25.4 17.7 22.3 19.5 28 24 20.1 29.3 28.5
Hemoglobina
(mg/(dL)
8.8 6.1 7.7 6.7 9.8 8.4 7.2 9 9.5
Leucocitos
(por mm³)
20200 14800 21700 18900 13600 14100 16900 9.1 11100
Neutrófilos 85 85.6 78.5 84 76.2 78 85.3 73 71
Linfocitos 3.7 9.8 11.5 11.2 18.2 12.1 8.8 16 17
Eosinófilos 0 0 0.2 0.1 0.6 0.3 0.3 1 2.5
Monocitos 10.9 4.1 9 3.5 3.7 8.2 3.9 7.4 8.8
Plaquetas (por
mm³)
214000 172000 222000 275000 332000 436000 498000 373000

35. 34
35
36
37
38
39
40
41
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día6
Día7
Día8
Día9
Día10
Día11
Día12
Tendencia Temperatura
Tendencia
Temperatura

36.  Dos ayudas diagnósticas fueron obtenidas, y al
paciente se le formuló una infrecuente enfermedad
infecciosa. ¿Diagnóstico?
 Tip: infección que ocasiona nódulos pulmonares,
síntomas gastrointestinales y que se contagia en el
medio agrícola, en suelos húmedos y
especialmente, es un germen que le gusta vivir en
cultivos de arroz… provoca bacteriemia con
frecuencia y abscesos esplénicos y hepáticos.