Medicina paliativa: Cuidados paliativos respiratorios en el enfermo terminal. Revisión del manejo de síntomas respiratorios refractarios.

1. Liliana Nolasco Garcia MRCP
Dra. Edith A. Monreal Carrillo
Cuidado
Terminal
Respiratori
o

2. Contenido
Introducción
Definición
• Estertores
• Disnea refractaria
• Hemoptisis
Síntomas respiratorios
Prevalencia de síntomas
respiratorios en final de vida
Tratamiento y evidencia

3. Introducción
Estadio tumoral
• Tratamiento curativo vs. Paliativo
Impresión clínica del médico
Escalas pronóstico
• Karnofsky y ECOG
Parámetros analíticos
• Hiponatremia
• Hipercalcemia
• Hipoalbuminemia
• Linfopenia

4. Definición
Amado José, Oscanoa Teodoro. Definiciones, criterios diagnósticos y valoración de terminalidad en enfermedades crónicas oncológicas y no oncológicas. Horiz. Med. [Internet]. 2020 Jul
[citado 2022 Jun 28] ; 20( 3 ): e1279. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
558X2020000300011&lng=es. http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2020.v20n3.11.
• Enfermedad avanzada e irreversible, con múltiples síntomas, que generan
impacto emocional y pérdida de autonomía, con escasa o nula respuesta
al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o
meses.
Enfermedad terminal
• Agotamiento total de la reserva fisiológica y que progresa de forma
irreversible hacia la muerte en las siguientes horas o días. Se refiere a la
angustia que sufre una persona cuando está al borde de la muerte
Agonía

5. Sintomas respiratorios más
frecuentes
TOS
ESTERTOR
ES
HEMOPTISI
S
DISNE
A
DOLOR
TORACICO

6. EPIDEMIOLOGÍA
DISNEA
ESTERTORES
HEMOPTISIS
DOLOR TORÁCICO
• 33 – 40% cáncer terminal
• 55-70% final de vida
• 25% - 92%
• promedio 66%
• 7%
• 40% predictivo mortalidad
• 30 -75%
© 2016. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
+ Palliative Management of Dyspnea in the Terminal Patient Acta méd. costarric vol.53 n.2 San José Jun. 2011
+ Predictores de mortalidad en pacientes con hemoptisis en un servicio de emergencia An. Fac. med. vol.77 no.4 Lima oct./dic. 2016

7. Principios generales de control de síntomas
EVALUAR: antes de tratar, Ej: disnea por infiltración
del parenquima y/o derrame pleural y7o anemia,
evaluar intensidad, I,pacto fisico emocional.
Explicar causa de los sintomas asi como las medidas
terapeuticas
Estrategia terapeutica: especifica para cada sintoma
con medidas farmacologicas y no farmacologicas
Atención a detalles para optimizar control de síntomas y
minimizar efectos secundarios

8. ESTERTORES

9. Estertores de final de vida
Ruido producido por los
movimientos oscilatorios de las
secreciones en la vía respiratoria
superior, en asociación con la
fase de inspiración y espiración
de la respiración.

10. Epidemiología de estertores al final de
vida Se observa en pacientes terminales con disminución de
la conciencia o que están demasiado débiles para
expectorar.
Signo frecuente al final de la vida: 25-92% de pacientes
en agonía.
Mayor riesgo en agonía prolongada.
Forma parte de los criterios de Menten.

11. CLASIFICACIÓN: ESCALA DE BACK
Fisiopatología:
pérdida del reflejo
tusígeno y de
deglución
• No audible
0
• Audible sólo cerca del
paciente
1
• Claramente audible en
una habitación tranquila
2
• Claramente audible a
distancia (9,5m)
3

12. Estertores
• Posición en semiprono para favorecer drenaje postural
• Explicación de los proceso fisiopatológicos a los familiares.
• Aspiración por nasofaringe o tráquea. ¿?
Medidas no farmacológicas:
• Fármacos anticolinérgicos: bloquean la producción de
secreciones bronquiales, pero no afectan las secreciones
respiratorias existentes.
Tratamiento farmacológico.

13. Fármacos anticolinéricos
Atropina
• Efecto más potente sobre la
inhibición de la producción de
secreción bronquial, menos
taquicardia.
Escopolamina
(bromhidrato
de hioscina)
• Derivado semisintético de la
escopolamina, mismos efectos
periféricos sin efectos
centrales.
Butilbromuro
de hioscina:

14. ¿Qué evidencia hay en
para el manejo de
estertores en final de vida?

15. Población
• Pacientes reclutados en 6 unidades de CP de Bélgica.
• Inclusión: Mayores de 18 años con estertores de muerte ≥1
• Exclusión: causa secundaria del estertor (infección, ICC, EP…)
Intervención
• Grupo 1: 0,5mg atropina SC  3mg/24h (0,5mg SC cada 4 hrs IC IV o SC).
• Grupo 2: 0,25mg escopolamina SC  1,5 mg/24h (0,25mg cada 4 hrs IC IV o SC)
• Grupo 3: 20 mg butilhioscina SC  60 mg/24h (10mg cada 4 hrs IC IV o SC).
2009: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado

16. Evaluación
• Evaluación a los 30 minutos – 1 h – 4 h – 12 h – 24 h
• Posteriormente cada 24 h hasta la muerte.
• Si persiste en puntuación de 2 a 3 a las 12 h, administrar nuevo
bolo y duplicar dosis de mantenimiento.
• Se considera efectiva con disminución de la puntuación de 0 a
1

17. Resultados

18. Resultados
Pacientes con tumor
pulmonar primario o
metastásico el tx con
anticolinérgico fue menos
eficaz 32% que en paciente
sin tumor pulmonar 46%,
con P=0,009
Sin impacto en la
supervivencia.

19. Ensayo SILENCE
Población
Inclusión: pacientes con una
esperanza de vida de 3 o más
días, 162 asignados al azar con
presencia de estertores de
muerte G2
Intervención
Administración de butilbromuro
de escopolamina: 20 mg vs.
placebo SC cuatro veces al día.
Escopolamina (n = 79) o placebo
(n = 78).
Clínico aleatorizado, doble ciego, controlado, compara la administración de escopolamina con placebo.
Estudio multicéntrico en 6 hospicios de los Países Bajos. Observaron que el bromuro de escopolamina
profiláctico puede reducir los estertores de final de vida.

20. Para los pacientes que se acercan al final de la vida, ¿la administración profiláctica de
butilbromuro de escopolamina por vía subcutánea reduce la aparición de estertores de
muerte?

21. La mediana del tiempo de observación para el
grupo de placebo fue de 41,0 horas (IQR, 13,8-
72,0 horas) y fue de 43,5 horas (IQR, 20,9-94,6
horas) para el grupo de butilbromuro de
escopolamina.
La mediana del tiempo de observación para el
grupo de placebo fue de 33,0 horas (IQR, 13,8-
65,4 horas) y fue de 45,8 horas (IQR, 20,9-92,0
horas) para el grupo de butilbromuro de
escopolamina.

22. ¿En qué momento debo
iniciar el tratamiento con
anticolinérgicos?

23. ● Población:
○ Pacientes en agonía con una puntuación de ≥3 en la versión paliativa de la escala de
agitación y sedación de Richmond.
● Intervención
○ Grupo 1: Butilhioscina (HB) 60 mg/día cuando se produjo el estertor
○ Grupo 2: Butilhioscina como tratamiento preventivo
○ El inicio de DR (tiempo libre de estertor de muerte) y la intensidad de DR se registraron a
intervalos hasta la muerte.
A todos los pacientes se les administró 20 mg de HB en bolo subcutáneo o intravenoso, seguido de 60 mg/24
horas (20 mg subcutáneos cada ocho horas o infusión continua endovenosa/subcutánea)

24. ● Comparación:
○ Evaluación a los 30 min – 1 h
○ Posteriormente cada 6 h hasta la muerte.
○ Se registró el inicio de DR (tiempo libre de estertores de muerte)
○ Se consideró eficaz cuando la intensidad del estertor fue de 0 o 1 o con una mejora
de al menos un punto en la puntuación.
○ Se consideró ineficaz con una intensidad de estertor de 2 o 3, o sin cambios en la
intensidad.

25. Resultados
¿Si nunca habían
desarrollado estertores,
realmente los iban a
presentar?
Limitantes

26. DISNEA
Es uno de los síntomas más comunes experimentados en las etapas
avanzadas de enfermedades malignas y no malignas

29. Revisión evidencia actual para el manejo de la disnea
terminal

30. Demuestra la eficacia de la morfina para la disnea por
cáncer en comparación con un placebo.
ENCONTRARON
El efecto de la oxicodona sobre la disnea en pacientes
con cáncer al borde de la muerte = la disnea mejoró en
39 de 44 pacientes (88,6 %) después de la
administración de una infusión subcutánea de
oxicodona.
Otro estudio que involucró a 19 (mediana de
supervivencia, 6 días), el 68,4% de ellos mostró una
respuesta a la infusión de oxicodona intravenosa
dentro de los 3 días.

31. ● Un estudio evaluó la efectividad de la hidromorfona para la disnea en
pacientes terminales con cáncer que ingresaron en una unidad de cuidados
paliativos (supervivencia media, 22 días).
○ Los pacientes experimentaron una disminución significativa en la intensidad de la disnea
durante 2 horas sin desarrollar depresión respiratoria clínicamente significativa

32. Corticosteroides
● Una respuesta inflamatoria elevada en
pacientes con cáncer avanzado podría
contribuir a la disnea.
● Las guías clínicas recomiendan que los
corticosteroides estén indicados para la
disnea debida a condiciones
● Pueden causar efectos secundarios
psicoactivos en pacientes con cáncer
durante las últimas semanas o días de vida

33. La oxigenoterapia se considera beneficiosa como medida paliativa especialmente en
pacientes con CP avanzado y enfermedad crónica de la vía aérea
Subyace como medida psicológica
para paciente y familiares.
Su uso en pacientes no
hipoxémicos no ofrece beneficios en
términos de calidad de vida

34. Conclusiones: Resumen de evidencia

35. TOS:
● Morfina es el fármaco de elección en presencia de dolor o disnea asociados
a la tos.
● En caso de precisar un opioide puede optarse por dihidrocodeína .
● Como alternativa, puede utilizarse levodropropizina, que es igual de eficaz
que la dihidrocodeína pero produce menos somnolencia.
● Cromoglicato sódico se ha mostrado eficaz en la tos en pacientes con cáncer
de pulmón resistentes a tratamiento convencional
● En caso de tos resistente a los diferentes antitusígenos, algunos autores
recomiendan el uso de anestésicos nebulizados como bupivacaína o
lidocaína

36. HEMOPTISIS
Suele ser
hemoptisis leve o
moderada que no
repercute en el
estado general
del paciente
Supone una
situación de
alarma para el
enfermo y su
familia
El tratamiento
dependerá de la
causa y de la
intensidad de la
hemorragia
En hemoptisis
leve-moderada
ofrecerse apoyo
continuado al
paciente y
familiares para
contener sus
ansiedades y
angustia.
La hemoptisis
masiva (más de
200 ml en 24 h)
debe
considerarse una
urgencia
Presente en el 20% del curso clínico del paciente con CP, pudiendo ser la causa de
muerte en el 3%.

37. Tratamiento
endoscópico
C. García Polo. Unidad clínica de gestión de Neumología y Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Neumosor 2007
La fibrobroncoscopia es la técnica
diagnóstica de elección junto con las
pruebas de imagen.
Permite localizar el origen del
sangrado y tomar medidas
terapéuticas que son:
– Medidas locales como instilación de suero
frío y adrenalina, taponamiento con el
broncoscopio o colocación de catéter con
globo hinchable en el bronquio sangrante.
– Uso mediante fibrobroncoscopio o
broncoscopio rígido de láser Nd-
YAG100,101, electrocauterio, coagulación
por argón-plasma102, crioterapia o
braquiterapia

38. La hemoptisis masiva constituye una urgencia en CP y supone una
complicación con alta mortalidad en el paciente con CP (60-100%).
En estos casos el paciente debe ser sedado
para reducir el impacto visual del sangrado
(midazolam 2.5 mg IV + morfina 5-10 mg IV).
C. García Polo. Unidad clínica de gestión de Neumología y Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Neumosor 2007

39. “Todo enfermo tiene derecho a que se le dé,
en términos comprensibles, a él y a sus
familiares o allegados, información completa
y continuada, verbal o escrita sobre su
proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico
y alternativas del tratamiento”
La Ley de la Sanidad Española (BOE 102, 29 de abril de 1986, páginas 15.209-15.210)