BNCO-EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
PATXI EZKURRA LOIOLA
C.S.ZUMAIA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA /EPOC
• Revisión de:

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA/ EPOC
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una
enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se
debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares,
generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o
gases nocivos.

Prevalencia
Prevalencia de EPOC
► Se estimaron 384 millones de casos de EPOC en 2010.
► Prevalencia global estimada del 11,7% (IC del 95%: 8,4% a
15,0%).
► Tres millones de muertes anuales.
► Con el aumento de la prevalencia del hábito de fumar en
los países en desarrollo y el envejecimiento de la
población en los países de ingresos altos, se espera que la
prevalencia de la EPOC aumente en los próximos 30 años.
► Para el 2030 se predicen 4.5 millones de muertes
relacionadas con la EPOC/año.
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

FEV1 progression over time

DESCRIPCION
• Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos y / o producción de esputo.
Estos síntomas pueden ser no comentados por los pacientes.
• El principal factor de riesgo para la EPOC es el consumo de tabaco, pero pueden
contribuir otras exposiciones ambientales como la exposición al combustible de biomasa
y la contaminación del aire.
• Además de las exposiciones, los factores personales predisponen a los individuos a
desarrollar EPOC. Estas incluyen anomalías genéticas, desarrollo pulmonar anormal y
envejecimiento acelerado.
• La EPOC puede estar marcada por períodos de empeoramiento agudo de los síntomas
respiratorios, llamados exacerbaciones.
• En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crónicas
concomitantes significativas, que aumentan su morbilidad y mortalidad.

SINTOMAS EPOC/BNCO
• Sospechar un diagnóstico de EPOC en personas mayores de 35 años
que tienen un factor de riesgo (generalmente tabaquismo o un
historial de tabaquismo) y que presenten 1 o más de los siguientes
síntomas:
• dificultad para respirar
• tos crónica
• producción regular de esputo
• 'bronquitis' frecuente de invierno
• resuello/jadeo/sibilancia

DIAGNOSTICO Y EVALUACION INICIAL
• La EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tenga disnea, tos crónica o producción de
esputo, y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.
• Se requiere espirometría para hacer el diagnóstico; la presencia de un FEV1 / FVC post
broncodilatador <0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.
• Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar el nivel de limitación del flujo de aire, el
impacto de la enfermedad en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (como
exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte), a fin de orientar la terapia.
• Las enfermedades crónicas concomitantes ocurren con frecuencia en pacientes con EPOC,
incluidas las enfermedades cardiovasculares, la disfunción del músculo esquelético, el síndrome
metabólico, la osteoporosis, la depresión, la ansiedad y el cáncer de pulmón. Estas
comorbilidades deben buscarse y tratarse de forma activa cuando estén presentes, ya que
pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de forma independiente.

PATRON OBSTRUCTIVO EN ESPIROMETRIA

GRADO DE SEVERIDAD DE OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA

GRADO DE DISNEA RELACIONADO CON LAS
ACTIVIDADES ( Escala m-MRC )
0. No le molesta la disnea, excepto en ejercicios vigorosos
1 . Disnea cuando se apresura o sube una colina
2. Camina más lento que los demás en terreno llano debido
a disnea, o tiene que parar a respirar al caminar a su propio
ritmo.
3. Paradas para respirar después de caminar unos 100
metros o después de unos minutos en un terreno plano
4. Disnea para salir de casa, o al vestirse o desvestirse

COPD Assessment Test (CATTM)

EVALUACION DEL GRADO DE EXACERBACION
• Las exacerbaciones de la EPOC se definen como un empeoramiento agudo de los
síntomas respiratorios que resultan en una terapia adicional.
• Clasificadas como:
• Leve (tratado solo con Broncodilatadores de acción rápida. SABA)
• Moderado (tratado con SABA más antibióticos y / o corticosteroides orales) o
• Grave (el paciente requiere hospitalización o visita la sala de emergencias). Las
exacerbaciones graves también pueden estar asociadas con insuficiencia
respiratoria aguda.
• El recuento de eosinófilos en sangre también puede predecir las tasas de
exacerbación (en pacientes tratados con LABA sin ICS).

ABCD assessment tool

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO/ CESE HABITO TABAQUICO
• Documentar un historial actualizado de tabaquismo, incluidos los paquetes/año
fumados (número de cigarrillos fumados por día, dividido por 20, multiplicado
por los años fumados) para todas las personas con EPOC.
• Dejar de fumar tiene la mayor capacidad para influir en la historia natural de la
EPOC.
• Si se dedican recursos y tiempo efectivos al abandono del hábito de fumar, se
pueden lograr tasas de éxito para dejar de fumar a largo plazo de hasta el 25%
• En cada oportunidad, aconseje y anime a todas las personas con EPOC que
todavía fuman (independientemente de su edad) a que paren, y ofrézcales ayuda
para hacerlo.
• A menos que esté contraindicado, ofrezca terapia de reemplazo de nicotina,
vareniclina o bupropión según sea apropiado para las personas que desean dejar
de fumar, combinando con un programa de apoyo adecuado para optimizar las
tasas de abandono del hábito de fumar para personas con EPOC

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE
MANTENIMENTO
• La técnica del inhalador debe ser evaluada regularmente.
• La vacunación contra la GRIPE disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La vacunación neumocócica disminuye las infecciones del tracto respiratorio inferior.
• La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional en las actividades diarias.
• En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia
• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio, no se debe prescribir rutinariamente el tratamiento con oxígeno a largo plazo. Sin
embargo, se deben considerar los factores individuales del paciente al evaluar la necesidad de oxígeno suplementario del paciente.
• En pacientes con hipercapnia crónica severa y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la
mortalidad y prevenir la hospitalización.
• En pacientes selectos con enfisema avanzado refractario a la atención médica optimizada, los tratamientos quirúrgicos o broncoscópicos de intervención pueden ser beneficiosos.
• Los enfoques paliativos son eficaces para controlar los síntomas en la EPOC avanzada.

TERAPIA FARMACOLOGICA
• La terapia farmacológica para la EPOC se utiliza para reducir los síntomas, reducir
la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia al
ejercicio y el estado de salud.
• Hasta la fecha, no hay evidencia concluyente de ensayos clínicos de que algún
medicamento existente para la EPOC modifique la disminución a largo plazo de la
función pulmonar.
• Las clases de medicamentos comúnmente utilizados para tratar la EPOC se
muestran en la Tabla 3.3.
• La elección dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el costo de la
medicación y la respuesta clínica favorable equilibrada contra los efectos
secundarios.
• Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la relación entre la
gravedad de los síntomas, la limitación del flujo de aire y la gravedad de las
exacerbaciones puede diferir entre los pacientes.

Pharmacological therapy

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
• En la Figura 4.1 se muestra un modelo para la INICIACIÓN del manejo
farmacológico de la EPOC según la evaluación individualizada de los
síntomas y el riesgo de exacerbación siguiendo el esquema de
evaluación ABCD.
• Existe una falta de evidencia de alta calidad que apoye las estrategias
de tratamiento farmacológico inicial en pacientes con EPOC recién
diagnosticados.
• La Figura 4.1 es un intento de proporcionar orientación clínica
utilizando la mejor evidencia disponible.
• Los broncodilatadores de acción corta de rescate deben prescribirse a
todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas.

Treatment of stable COPD
Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea
questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.

GRUPO A
► A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer un tratamiento
broncodilatador basado en su efecto sobre la disnea. Este puede ser un
broncodilatador de acción corta o prolongada.
► Este debe continuar si se documenta el beneficio.

Grupo B
► La terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción
prolongada (LABA o LAMA).
► Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada son superiores a
los broncodilatadores de acción corta que se toman según sea
necesario ( es decir a demanda) y por lo tanto se recomiendan. Para
pacientes con dificultad respiratoria severa, se puede considerar la
terapia con dos broncodilatadores.

GRUPO C
► La terapia inicial debe consistir en un único broncodilatador de acción
prolongada.
► En dos comparaciones directas, el LAMA ha demostrado ser superior al
LABA en lo que respecta a la prevención de exacerbaciones, por lo que
recomendamos comenzar la terapia con un LAMA en este grupo.

GRUPO D
► En general, la terapia puede iniciarse con un LAMA, ya que tiene efectos sobre la
disnea y las exacerbaciones.
► Para pacientes con síntomas más severos (orden de magnitud de CAT ™ ≥ 20),
especialmente debido a una mayor disnea y / o limitación del ejercicio, se puede elegir
LAMA / LABA como tratamiento inicial basado en estudios con sÍntomas informados
por el paciente como criterio de valoración principal .Las combinaciones de
LAMA/LABA mostraron resultados superiores en comparación con las sustancias
individuales.
► Una ventaja de LABA / LAMA sobre LAMA para la prevención de exacerbaciones no se
ha demostrado de manera consistente, por lo que la decisión de usar LABA / LAMA
como tratamiento inicial debe guiarse por el nivel de los síntomas.

GRUPO D
► En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA / ICS puede ser la primera
opción.
► Este tratamiento tiene la mayor probabilidad de reducir las exacerbaciones
en pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 300 células / µL.
► LABA / ICS también puede ser la primera opción en pacientes con EPOC con
antecedentes de asma.
► La ICS puede causar efectos secundarios como la neumonía, por lo que debe
usarse como terapia inicial solo después de considerar los posibles beneficios
clínicos y riesgos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
SEGUIMIENTO
►El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento (Figura 4.3) se puede
aplicar a cualquier paciente que ya esté tomando uno o varios tratamientos de
mantenimiento, independientemente del grupo de GOLD asignado al inicio del
tratamiento.
►Se debe evaluar la necesidad de tratar principalmente la disnea / limitación del
ejercicio o prevenir exacerbaciones adicionales.
►Si se considera necesario un cambio en el tratamiento, seleccione el algoritmo
correspondiente para la disnea o las exacerbaciones.
►Identifique qué caja corresponde al tratamiento actual del paciente.
►El algoritmo de exacerbación también se debe usar para pacientes que
requieren un cambio en el tratamiento para la disnea y las exacerbaciones.

Seguimiento del tratamiento farmacologico
► El seguimiento del manejo farmacológico debe guiarse por los
principios de revisión y evaluación, y luego ajustar si es necesario

DISNEA
► Para los pacientes con dificultad respiratoria persistente o limitación del ejercicio con monoterapia
broncodilatadora de acción prolongada, se recomienda el uso de dos broncodilatadores.
► Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, sugerimos que el
tratamiento se pueda reducir nuevamente a la monoterapia. Cambio de dispositivo inhalador o moléculas
también pueden considerarse.
► Para los pacientes con dificultad respiratoria persistente o limitación del ejercicio en el tratamiento con LABA
/ ICS, se puede agregar LAMA para escalar a la terapia triple.
► Alternativamente, se debe considerar el cambio de LABA / ICS a LABA / LAMA si la indicación original de ICS
fue inapropiada (por ejemplo, se usó un ICS para tratar los síntomas en ausencia de un historial de
exacerbaciones), o ha habido una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si los efectos secundarios de
ICS justifican la interrupción.
► En todas las etapas, la disnea debida a otras causas (no EPOC) debe investigarse y tratarse adecuadamente.
La técnica de inhalación y la adherencia deben considerarse como causas de respuesta inadecuada al
tratamiento
SEGUIMIENTO DEL TTO FAMACOLOGICO

Exacerbaciones
► Para los pacientes con exacerbaciones persistentes en monoterapia con
broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda la escalada a LABA /
LAMA o LABA / ICS. Es posible que se prefiera LABA / ICS para pacientes con
antecedentes o hallazgos que sugieran asma.
► Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los pacientes con
una mayor probabilidad de una respuesta beneficiosa a la ICS.
► Para los pacientes con una exacerbación por año, un nivel de sangre periférica
≥ 300 eosinófilos / µL identifica a los pacientes con mayor probabilidad de
responder al tratamiento con LABA / ICS.13,14
► Para los pacientes con ≥ 2 exacerbaciones moderadas por año o al menos una
exacerbación grave que requiera hospitalización en el año anterior, el
tratamiento con LABA / ICS puede considerarse con recuentos de eosinófilos en
sangre ≥ 100 células / µL, ya que los efectos de ICS son más pronunciados en
pacientes con mayor exacerbación. frecuencia y / o severidad.
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

EXACERBACIONES
► En pacientes que desarrollan exacerbaciones adicionales en la terapia de LABA
/ LAMA, sugerimos dos vías alternativas. Los recuentos de eosinófilos en sangre
<100 células / µL se pueden usar para predecir una baja probabilidad de una
respuesta ICS beneficiosa:
► Escalada a LABA / LAMA / ICS. Se puede observar una respuesta beneficiosa
después de la adición de ICS a los recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 100
células / µl, con una mayor magnitud de respuesta más probable con recuentos
de eosinófilos más altos.
► Agregue roflumilast o azitromicina si los eosinófilos en sangre <100 células / µL.
► En pacientes que desarrollan exacerbaciones adicionales en la terapia de LABA
/ ICS, recomendamos la intensificación de la terapia triple agregando un LAMA.
► Alternativamente, el tratamiento puede cambiarse a LABA / LAMA si ha habido
una falta de respuesta al tratamiento con ICS, o si los efectos secundarios de
ICS justifican la interrupción.
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Exacerbaciones
► Si los pacientes tratados con LABA / LAMA / ICS tienen aún exacerbaciones, se
pueden considerar las siguientes opciones:
► Añadir roflumilast. Esto se puede considerar en pacientes con un VEF1 <50%
pronosticado y bronquitis crónica, particularmente si han experimentado al
menos una hospitalización por una exacerbación en el año anterior.
► Añadir un macrólido. La mejor evidencia disponible existe para el uso de
azitromicina, especialmente en aquellos que no son fumadores actuales. La
consideración para el desarrollo de organismos resistentes debe ser evaluada
en la toma de decisiones.
► Deteniendo ICS. Esto puede considerarse si hay efectos adversos (como
neumonía) o una falta de eficacia informada. Sin embargo, un recuento de
eosinófilos en sangre ≥ 300 células / µL identifica a los pacientes con la mayor
probabilidad de experimentar más exacerbaciones después de la retirada del
SCI y a quienes posteriormente se les debe seguir de cerca para detectar una
recaída de las exacerbaciones..
SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
OXIGENOTERAPIA
► La terapia de oxígeno a largo plazo está indicada para pacientes estables
que tienen:
► PaO2 en o por debajo de 7.3 kPa (55 mmHg) o SaO2 en o por debajo del
88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces durante un período de
tres semanas; o
► PaO2 entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO2 de 88%, si hay
evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera
insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito> 55%).
► Una vez colocado en terapia de oxígeno a largo plazo, el paciente debe ser
reevaluado después de 60 a 90 días con PaO2 en sangre arterial repetida o
saturación de oxígeno mientras inspira el mismo nivel de oxígeno o aire de
la habitación para determinar si el oxígeno es terapéutico. y todavía se
indica, respectivamente.

Manejo de las Exacerbaciones
Puntos clave.
► Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de
los síntomas respiratorios que resulta en una terapia adicional.
► Las exacerbaciones de la EPOC pueden precipitarse por varios factores. Las
causas más comunes son las infecciones del tracto respiratorio.
► El objetivo para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC es
minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir eventos
posteriores.
► Los agonistas beta2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de
acción corta, se recomiendan como broncodilatadores iniciales para tratar
una exacerbación aguda.

Manejo de las Exacerbaciones
Puntos clave:
► La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada
debe iniciarse lo antes posible antes del alta hospitalaria.
► Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1),
la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación y la duración de la
hospitalización. La duración de la terapia no debe ser más de 5-7 días.
► Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de
recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana, el fracaso del
tratamiento y la duración de la hospitalización. La duración de la terapia
debe ser de 5-7 días.
► Las metilxantinas no se recomiendan debido al aumento de los perfiles de
efectos secundarios.

EPOC Y Comorbilidades
Algunas comorbilidades comunes que ocurren en pacientes con EPOC estable
incluyen:
► Enfermedad cardiovascular (ECV)
► Insuficiencia cardiaca
► Cardiopatía isquémica (IHD)
► Arritmias
► Enfermedad vascular periférica
► Hipertensión Pulmonar
► Osteoporosis
► Ansiedad y depresión
► EPOC y cáncer de pulmón
► Síndrome metabólico y diabetes.
► Reflujo gastroesofágico (ERGE)
► Bronquiectasias
► Apnea obstructiva del sueño

TERAPIA FARMACOLOGICA (NICE DRAFT 2019)
• Usar broncodilatadores de acción corta, según sea necesario, como tratamiento empírico
inicial para aliviar la disnea y la limitación del ejercicio.
• La terapia de combinación inhalada se refiere a combinaciones de antagonistas
muscarínicos de acción prolongada (LAMA),Agonistas beta2 de acción prolongada (LABA)
y corticosteroides inhalados (ICS)
• Ofrecer LAMA + LABA a personas que:
• Han confirmado por espirometría EPOC y no tiene características asmáticas que sugieran
capacidad de respuesta a los esteroides y
• Permanecen con jadeo y tienen exacerbaciones a pesar de haberse utilizado u ofrecido
tratamiento para la dependencia del tabaco si fuman y manejo no farmacológico
optimizado así como vacunas relevantes y utilizar un broncodilatador de acción corta
• Ofrecer LABA + ICS:
• A personas que tienen características asmáticas / características que sugieren capacidad
de respuesta a los esteroides y cumplen los requisitos anteriores.

TRIPLE TERAPIA ( DRAFT NICE 2019)
• Existe una mayor evidencia que la terapia triple beneficia a las personas que toman LABA
+ ICS, en comparación con las personas que toman LAMA + LABA.
• Para las personas que actualmente toman LABA + ICS, la evidencia mostró que LAMA +
LABA + ICS redujo la tasa de exacerbaciones graves, mejoró el FEV1 y no aumentó el
riesgo de neumonía u otros eventos adversos graves.
• Para las personas que actualmente toman LAMA + LABA, la evidencia mostró que LAMA
+ LABA + ICS redujo la tasa de exacerbaciones graves y proporciona una mejora de la
calidad de vida. Sin embargo, estas mejoras fueron más pequeñas que para las personas
que tomaron LABA + ICS antes de comenzar la terapia triple. Las personas que cambiaron
de LAMA + LABA a terapia triple fueron más propensas a contraer neumonía.
• Para las personas que actualmente toman LAMA + LABA, el comité hizo
recomendaciones por separado para:
• personas que tienen exacerbaciones graves o frecuentes, para quienes el beneficio de
menos exacerbaciones supera el mayor riesgo de neumonía
• personas con síntomas menos graves, para quienes está menos claro si la terapia triple
proporciona beneficios suficientes para superar el riesgo de neumonía.

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